Síndrome de estrés tibial medial o periostitis del tibial. Artículo monográfico.

3 mayo 2022

AUTORES

  1. Inés Martín Nuez. Fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud.
  2. Sara Sánchez Quintanilla Fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud.
  3. María Hernando Sanz. Fisioterapeuta AGC Fisioterapia.
  4. Alberto Gracia Caballero. Fisioterapeuta AGC Fisioterapia.
  5. María Ángeles García Millán. Fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud.
  6. Pilar Sauco Sanz. TCAE del Servicio Aragonés de Salud.

 

RESUMEN

El aumento de la práctica de actividades deportivas , frecuentemente sin la orientación adecuada, favorece el incremento de la aparición de lesiones en las extremidades inferiores por sobreuso. Entre estas afecciones, el síndrome de estrés tibial medial (SETM) o periostitis del tibial constituye una de las causas de visita más frecuentes a las consultas de traumatología y fisioterapia en los diferentes servicios de salud. Se produce cuando hay sobreesfuerzo y afecta a la porción inferodistal de la tibia. Su cuadro clínico, en el que se basa el diagnóstico, se caracteriza por un dolor en dicha zona y a veces por una inflamación aparente. El interrogatorio y la exploración deben hacer hincapié en factores que favorecen su aparición tanto intrínsecos como extrínsecos. Para su curación el tratamiento conservador es el más elegido, basado en reposo, crioterapia AINES y fisioterapia.

 

PALABRAS CLAVE

práctica deportiva, periostitis del tibial, fisioterapia.

 

ABSTRACT

The increase in the practice of sports activities, often without adequate guidance, favors the increase in the appearance of injuries in the lower extremities due to overuse. Among these conditions, medial tibial stress syndrome (MTSS) or tibial periostitis is one of the most frequent causes of visits to traumatology and physiotherapy consultations in the different health services. It occurs when there is overexertion and affects the inferodistal portion of the tibia. Its clinical picture, on which the diagnosis is based, is characterized by pain in that area and sometimes by apparent inflammation. The questioning and exploration should emphasize both intrinsic and extrinsic factors that favor its appearance. For its cure, conservative treatment is the most chosen, based on rest, NSAID cryotherapy and physiotherapy.

 

KEY WORDS

Sports practice, shin splints, physiotherapy.

 

DESARROLLO DEL TEMA

La periostitis tibial, también denominada , síndrome estrés medial tibial(SETM) , Medial tibial stress syndrome (MTSS) o shin splints, es una lesión por sobreuso o una lesión de estrés por repetición de la zona del periostio tibial.

El periostio es una membrana fibrosa y vascular que se encuentra en la superficie de los huesos. Tiene un color blanquecino o blanco amarillento y su espesor varía según la región donde se encuentre, normalmente ocupa varios milímetros.

En su espesor encontramos vasos sanguíneos y nervios que desembocan en los huesos.Su función es imprescindible en la cicatrización de las fracturas y la formación de nuevos huesos.

El periostio presenta dos zonas:

Externa: Es la parte fibrosa, rica en vasos y nervios. Es la encargada de nutrir el hueso.

Interna: Contienen células que posteriormente se transforman en osteoblastos (son las responsables de la formación de hueso). Cuando se produce una fractura son esenciales para que se realice la curación del mismo.

Por encima del periostio, y unidos a él, se sitúan los músculos correspondientes a cada hueso, luego una capa grasa y, por último, la piel. Las fibras nerviosas que llegan a la zona transmitiendo dolor suelen quedarse en el periostio y no llegan al hueso, por ello cualquier agresión que sufra aquel será especialmente dolorosa1.

ETIOLOGÍA Y FACTORES DE PREDISPOSICIÓN:

La etiología exacta del síndrome aún se desconoce y la evidencia para el tratamiento y la prevención óptima es inexistente. Aunque numerosos estudios han tratado de encontrar la fisiopatología exacta de esta condición común, está todavía sigue sin resolverse2.

El interrogatorio y la exploración que debemos realizar al paciente deben hacer hincapié en factores que favorecen su aparición3.

Los factores de predisposición a padecer el SETM se pueden dividir en extrínsecos e intrínsecos.

Entre los primeros están:

  • Tipo de actividad.
  • Inadecuadas técnicas de entrenamiento y el muy rápido aumento de la intensidad del entrenamiento.
  • Condiciones del terreno (su dureza o irregularidad).
  • Tipo de calzado (zapatillas desgastadas).

Entre los intrínsecos enumeramos:

  • Pronación anormal de la articulación subastragalina.
  • Caída navicular positiva el sexo femenino.
  • Un índice de masa corporal elevado.
  • Mayores rangos de movimientos de cadera tanto externos como internos.
  • Circunferencia de la pantorrilla disminuida.
  • Reducción de la densidad mineral ósea.
  • Presencia de dismetrías en las extremidades inferiores y la tendencia a dorsiflexión del tobillo con la rodilla a 0° de extensión.

EPIDEMIOLOGÍA:

La periostitis tibial contribuye del 13% al 17% del total de las lesiones causadas por correr y hasta el 35% de todos los dolores relacionados con el ejercicio en la pierna.

No parece haber predilección por un género frente al otro.

 

DIAGNÓSTICO y CLÍNICA:

Examen físico: Esta afección, está caracterizada por causar dolor a lo largo de la cara posteromedial de dos tercios distales de la tibia, (sensación de ardor, y sobrecarga de las espinillas o gemelos) y ocurre durante o después de realizar actividad física, sobre todo en acciones como correr y saltar4.

Inicialmente, los síntomas están presentes con el comienzo de la actividad y desaparecen a medida que avanza el ejercicio, pero más tarde el dolor sigue presente durante la actividad. Si los síntomas empeoran, entonces el dolor se puede sentir incluso después del cese de la actividad. El dolor posteromedial difuso a la palpación es, al examen físico, la prueba más sensible. El dolor está presente en la palpación de los dos tercios distales del borde tibial posteromedial. En ocasiones se puede presentar leve inflamación de la tibia2.

Estudios de imagen:

La ecografía muestra un engrosamiento del periostio en el borde tibial afectado.

Las radiografías simples en pacientes con MTSS se interpretan casi universalmente como normales5,6.

En raras ocasiones se observa hipertrofia cortical posterior, consistente con una reacción perióstica al aumento de la tensión ósea repetitiva. Si se observan anomalías como engrosamiento perióstico, lucidez subperióstica o festoneado, se debe descartar una fractura por estrés tibial con radiografías seriadas, una gammagrafía ósea o posiblemente una tomografía computarizada5,6.

Una gammagrafía ósea de fase triple es particularmente útil para diferenciar el MTSS de una fractura por sobrecarga y prácticamente asegura el diagnóstico cuando se observa la clásica región longitudinal difusa de captación a lo largo de la cara posteromedial de la tibia solo en la fase tardía de la gammagrafía5,6,7.

 

PREVENCIÓN DE LA PERIOSTITIS:

  • Se aconseja el desarrollo de la estabilidad central con el fortalecimiento de los músculos abdominales, glúteos y de las caderas mejora la ejecución mecánica y evita las lesiones por sobreuso de las extremidades inferiores. Con el desarrollo de la fuerza muscular mejorará la resistencia, pero no se debe hacer en la fase aguda, ya que puede exacerbar la lesión debido al aumento de la tensión en la tibia2.
  • Hay evidencias de que las plantillas pueden reducir las excesivas fuerzas de choque en la extremidad inferior.
  • Calentamiento antes de la práctica deportiva.
  • En la carrera reducir la cadencia (es decir acortar el paso).
  • Algunos estudios aconsejan obtener suficiente cantidad de calcio y vitamina D8.
  • Se debe adecuar el entrenamiento y realizarlo preferiblemente en terreno blando.
  • Es necesario aumentar la práctica deportiva y el kilometraje de forma gradual.

 

TRATAMIENTO:

Actualmente, el tratamiento estándar para esta patología es, junto con el reposo funcional y el uso de antiinflamatorios (tanto de forma oral como uso tópico) la fisioterapia.

En casos extremos también puede considerarse realizar tratamiento quirúrgico.

La persistencia de dolor más allá de 15 días puede hacernos sospechar de la posible existencia de fracturas de estrés, muy frecuentes en la tibia, que se confirmará con una radiografía9.

Según se ha observado a lo largo de la experiencia clínica, esta patología requiere de un largo periodo de convalecencia y, en consecuencia, el abandono de la conducta elegida, lo que ocasiona la recurrencia de nuevas lesiones que pueden evolucionar hacia patologías más graves, lo que a su vez conlleva baja deportiva.

El tratamiento de fisioterapia incluye:

• Vendajes elásticos en forma de espiral, o vendajes neuromusculares para relajar la zona con dolor.

• La crioterapia con masaje con hielo se debe instituir durante varios días, preferiblemente después de los ejercicios ya que puede brindar beneficio5,7.

• Estudio biomecánico de la pisada: Un estudio analizó 50 pacientes con periostitis tibial que tras hacerse un estudio biomecánico fueron tratados con plantillas para modificar su patrón de apoyo. El 77% de los pacientes no requirió tratamiento adicional y se reincorporaron a su vida deportiva sin recaídas10.

• Terapia manual

• La EPI o Electrólisis Percutánea Intratisular es un tratamiento que activa un proceso de autoreparación fisiológica. Consiste en suministrar una corriente galvánica de baja intensidad mediante una aguja directamente sobre los tejidos lesionados para regenerar de forma natural. Se aplica con guía ecográfica para garantizar la seguridad y la efectividad del tratamiento. La EPI se combina con la Neuromodulación Percutánea Ecoguiada, un tratamiento que aplica una corriente de baja frecuencia para estimular eléctricamente los nervios y músculos de la zona, mejorando su control neuromotor. Se realiza con la ayuda de un ecógrafo de alta gama.

•Se recomiendan magnetoterapia, ultrasonido, fonoféresis, láser estimulación eléctrica ósea y acupuntura; sin embargo, ninguno ha demostrado definitivamente ser eficaz5.

• En última instancia infiltraciones (para aquellos casos en los cuales no han funcionado los tratamientos anteriormente descritos)11.

• Tan pronto como sea posible iniciar estiramientos y fortalecimientos de los músculos posteriores y anteriores de la pierna.

•El Fisioterapeuta debe marcar la readaptación a la actividad física: después de que el paciente haya estado libre de dolor durante varios días, se puede comenzar a caminar o correr ligeramente5.

Se recomienda al paciente que comience a entrenar aproximadamente al 50 % de la intensidad y la distancia (duración) anteriores en superficies blandas y niveladas. Además, el paciente debe calentar y estirar a fondo antes de cada sesión de entrenamiento y enfriar y estirar nuevamente después de cada entrenamiento. Gradualmente, la distancia o duración del entrenamiento puede incrementarse mientras el individuo permanezca asintomático. En general, se recomienda que estos parámetros se incrementan aproximadamente un 10 % por semana para que la duración o distancia de entrenamiento original se logre en a 6 semanas 5.

El entrenamiento puede incrementarse más rápidamente mientras el paciente permanezca sin dolor; sin embargo, esto aumenta la probabilidad de recurrencia. La intensidad del entrenamiento sólo debe aumentarse después de la progresión en la distancia o la duración. No hay estudios que evalúen este régimen de rehabilitación gradual, aunque en general se considera que los resultados son bastante buenos5.

Eventualmente también se pueden recomendar ejercicios pliométricos7.

Si los síntomas reaparecen en cualquier momento durante esta progresión, el paciente debe volver a descansar durante varios días después de la resolución del dolor5.

Luego se reintroduce gradualmente el entrenamiento, posiblemente comenzando con una intensidad o duración más baja, o alternando varios minutos de caminar con correr.

 

Tratamiento con terapia por ondas de choque:

En la actualidad se están investigando nuevas alternativas terapéuticas mediante las cuales se pueda disminuir el tiempo de recuperación y el dolor. Entre ellas se encuentra la terapia por ondas de choque extracorpóreas, ondas acústicas que transportan gran energía hasta el punto fibroso o musculoesquelético que origina el dolor. El efecto de estas ondas es la agudización de la condición subaguda, subcrónica o crónica en la que se encuentran los tejidos para provocar su neovascularización, la cual lleva a la regeneración tisular. Estas ondas se clasifican en focalizadas (de alta energía) y radiales o de presión (de baja energía).

Los efectos producidos por las ondas de choque se dividen en efectos biomoleculares y en efectos físicos. Este tratamiento frecuentemente se realiza de forma ambulatoria y no ocasiona riesgos considerables para el paciente, generalmente no se utiliza anestesia2.

Tratamiento quirúrgico:

La cirugía generalmente se realiza cuando las quejas persisten después de fallar el tratamiento conservador.

La fasciotomía de la fascia posteromedial superficial y profunda de la tibia es una opción en pacientes con síntomas crónicos recalcitrantes que han fracasado en varios intentos con medidas conservadoras. Se cree que este procedimiento alivia el tirón del sóleo y los músculos del compartimento profundo en sus inserciones fasciales12. Además, se ha sugerido que esto puede provocar la denervación del periostio13.

 

CONCLUSIÓN

La periostitis del tibial es un tipo de lesión por estrés repetitivo y mantenido muy común en la población que realiza actividad física, corredores en particular.

Para su tratamiento, la rama conservadora es la más habitualmente elegida consistente en reposo Aines y fisioterapia.

Se observa gran diversidad de métodos de tipo conservador enfocados en su abordaje, y su prevención. que suelen ser exitosos. No obstante, no se conoce con exactitud cuál de ellos es el más eficaz.

 

BIBLIOGRAFÍA

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  4. Díaz Idígoras, A. Tratamiento de la periostitis tibial en corredores: revisión sistemática. BS thesis. 2014.
  5. :http://hdl.handle.net/20.500.13002/69
  6. Andrish, JT Dolor en las piernas. En: Medicina deportiva ortopédica, JC DeLee y D. Drez (Eds.). Filadelfia: WB Saunders, 1994, págs. 1603–1607.
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  10. Peterson L, Renstron Per, editores. Lesiones deportivas: prevención y tratamiento. Barcelona; Jims 1988; 317-339.
  11. Bretones-García J.M, Arroyo-Ruiz V, Sánchez-Osorio E, Perea-Venzala A. La periostitis tibial en el corredor: diagnóstico y prevención. Arch Med Deporte. 2012; 29(151): 878-880.
  12. Silván H. Manual de lesiones del corredor. Prevención y tratamiento. Vol 1. Barcelona: Morales I Torres; 2003
  13. Clanton, TO y BW Solcher. Dolor crónico de piernas en el deportista. Clin. Medicina deportiva 13:749–751.
  14. Walensten, R. Resultados de fasciotomía en pacientes con síndrome tibial medial o síndrome compartimental anterior crónico. J. Cirugía de articulación ósea. 65A:1252–55, 1983.

 

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