Proyecto de investigación: actitudes y creencias de las enfermeras aragonesas hacia la sexualidad del adulto mayor

 

AUTORES

1. Minerva Galed Gaspar. Enfermera en C.S. Ayerbe.
2. Lorena Abellanas Jarne. Enfermera en C.S. Ayerbe.
3. Violeta Muñoz Muñoz. Enfermera en C.S. Sabiñánigo.
4. Andrea Santolaria Monesma. Enfermera en UCI del Hospital San Jorge.
5. Vanesa Laín Carnicer. Enfermera en 5ª planta del Hospital San Jorge.
6. Ana Barroso Peralta. Enfermera en Urgencias del Hospital de Jaca.

 

RESUMEN

Introducción: El rápido aumento de la población mayor de 65 años está obligando a los sistemas sanitarios a adaptarse a sus necesidades específicas de salud. El abordaje de la sexualidad rara vez se realiza de manera adecuada. Las actitudes negativas y falsas creencias estereotipadas de las enfermeras acerca de la sexualidad del adulto mayor tienen repercusiones directas sobre la salud física y emocional de sus pacientes. Apenas existen estudios sobre este tema y no se ha realizado ninguno en España hasta la fecha. Objetivo: Explorar las actitudes y creencias de las enfermeras aragonesas hacia la sexualidad en el adulto mayor. Metodología: Se trata de un estudio transversal, observacional y descriptivo de tipo mixto cuanti-cualitativo. La muestra se compondrá de un mínimo de 110 enfermeras aragonesas que se seleccionarán a conveniencia entre los Centros de Salud y Residencias de Mayores del IASS. Los datos cuantitativos se recogerán mediante un cuestionario de datos sociodemográficos y el Cuestionario de Actitudes hacia la Sexualidad en la Vejez, y se analizarán con el programa SPSS v. 22. Los datos cualitativos se obtendrán a través de la realización de grupos focales y se analizarán mediante el Análisis de Contenido. Desarrollo: El proyecto será desarrollado por dos investigadoras que contactarán con los Centros de Salud y Residencias de Mayores del IASS. Beneficios: Poner en evidencia la existencia de actitudes negativas y falsas creencias constituye un primer paso imprescindible para desarrollar intervenciones destinadas a mejorar las actitudes y proporcionar una atención adecuada, holística y de calidad a los mayores en materia de sexualidad.

PALABRAS CLAVE

Actitud del personal de salud, anciano, sexualidad, enfermería.

ABSTRACT

Introduction: The rapid increase of the population over 65 is forcing health systems to adapt to their specific health needs. The approach to sexuality is rarely done properly. Nurses’ negative attitudes and false stereotyped beliefs about sexuality during old age have direct repercussions for the physical and emotional wellbeing of their patients. There are hardly any studies about this topic and none have been made in Spain up to this date. Objective: To explore the attitudes and beliefs of Aragonese nurses toward the sexuality of the elderly. Methodology: This is a cross-sectional, observational, and descriptive study using a mixed method. The sample will be composed of a minimum of 110 Aragonese nurses who will be selected at convenience between the Health Centers and Nursing Homes of the IASS. The quantitative data will be collected through a sociodemographic data questionnaire and the Attitudes Toward Sexuality in Old Age Questionnaire, and it will be analyzed with the program SPSS v. 22. The qualitative data will be obtained through focus groups and analyzed through Content Analysis. Benefits: Highlighting the existence of negative attitudes and false beliefs is an essential first step to develop interventions aimed at improving attitudes and providing adequate, holistic, and quality care to the elderly in terms of sexuality.

KEY WORDS

Attitude of health personnel, aged, sexuality, nursing.

INTRODUCCIÓN

Es un hecho que en la actualidad la población está envejeciendo rápidamente a nivel mundial. La velocidad de este proceso es aún mayor en los países en vías de desarrollo, pero tiene mayor recorrido en los países de ingresos altos. Se prevé que a lo largo de esta aumente en todo el mundo la cifra de mayores de 60 años en un 34%, pasando de 1000 millones a 1400 millones¹. Este fenómeno se debe principalmente a unas tasas de natalidad bajas unidas a una mayor esperanza de vida, produciendo cambios en la forma de las pirámides de edad. En España, un 20,08% de los habitantes tienen más de 65 años, aumentando en Aragón a un 22,26%. De ellos, 15500 se encuentran institucionalizados en la comunidad autónoma².

Pese al reto que se presenta, es posible realizar predicciones acerca de su magnitud, y gracias a ello llevar a cabo acciones para mitigar los efectos tanto a nivel individual como social. Dos elementos que resultan clave para este fin son el cuidado adecuado de los mayores y su participación en la sociedad. El abordaje de su salud desde la prevención y la promoción de la salud es imprescindible para mejorar la calidad de vida de los mayores³.

Durante el proceso de envejecimiento se dan cambios en diferentes esferas. Dichos cambios no son uniformes ni lineales, y varían ampliamente de un individuo a otro. Se producen cambios biológicos que afectan a las estructuras y funciones corporales, así como cambios sociales que repercuten en los roles y las relaciones interpersonales. Además, a menudo se trata de una etapa del ciclo vital en la que tienen lugar pérdidas de seres queridos. Estos afectan a la autopercepción del individuo, que vive asimismo cambios en su imagen, y también a las motivaciones y a su espiritualidad⁴.

Para alcanzar el mayor nivel de salud posible es necesario, en primer lugar, poder garantizar a los mayores un cuidado integral que aborde todas las esferas, así como ciertos derechos fundamentales. Algunos de ellos son una correcta accesibilidad a los servicios de salud, la no discriminación y el acceso a la información⁴. Sin embargo, los mayores se enfrentan en nuestra sociedad a una serie de actitudes negativas hacia ellos que constituyen un obstáculo para su correcta atención y acompañamiento³. Estas actitudes se componen de estereotipos (cómo pensamos), prejuicios (cómo nos sentimos) y discriminación (cómo actuamos) en relación a su edad; todo ello tiene efectos negativos sobre su salud y bienestar¹.

Una de las esferas que es necesario atender en el abordaje global de la salud de los mayores es la sexualidad. La OMS define la sexualidad como “un aspecto central del ser humano a lo largo de la vida y que abarca el sexo, las identidades y roles de género, la orientación sexual, el erotismo, el placer, la intimidad y la reproducción. La sexualidad se experimenta y se expresa en pensamientos, fantasías, deseos, creencias, actitudes, valores, comportamientos, prácticas, roles y relaciones. Aunque la sexualidad puede incluir todas estas dimensiones, no siempre se experimentan o expresan todas ellas. La sexualidad está influenciada por la interacción de factores biológicos, psicológicos, sociales, económicos, políticos, culturales, éticos, jurídicos, históricos, religiosos y espirituales”⁵.

Es por tanto competencia de la enfermería atender a un desarrollo satisfactorio de la sexualidad de los individuos, y en especial prestar atención a la salud sexual, definida por la OMS como “un estado de bienestar físico, emocional, mental y social en relación con la sexualidad; no es simplemente la ausencia de enfermedades, disfunciones o dolencias”. Añade además que “La salud sexual requiere un enfoque positivo y respetuoso de la sexualidad y las relaciones sexuales, así como la posibilidad de tener experiencias sexuales placenteras y seguras, libres de coacción, discriminación y violencia. Para alcanzar y mantener la salud sexual, los derechos sexuales de todas las personas deben ser respetados, protegidos y realizados”⁵.

En 1997 se redactó la Declaración Mundial de los Derechos Sexuales en el Congreso Mundial de Sexología de Valencia (Anexo l). La OMS considera que el incumplimiento de dichos derechos, basados en la libertad, dignidad e igualdad inherentes a todo ser humano, puede tener un impacto negativo sobre la salud de las personas, además de generar sufrimiento, tanto físico como psicológico. Por otro lado, su cumplimiento permite el desarrollo de una sexualidad saludable⁶.

Para el abordaje de la sexualidad se emplea frecuentemente el patrón Sexualidad/Reproducción incluido en los patrones funcionales de Marjory Gordon. El sistema de valoración por los patrones de Gordon es especialmente interesante para su uso en el cuidado preventivo y la promoción de la salud, pues aborda tanto situaciones de salud como de enfermedad, y esta puede realizarse a nivel individual, familiar y comunitario, incluyendo así las esferas psicológica y social. Es de interés pues su uso para la valoración de la esfera sexual, al estar influenciada por dichos factores y otros que también son tenidos en cuenta, como valores, creencias, cultura, historia de vida, espiritualidad y entorno. Este modelo propone el enfoque holístico necesario para ver más allá de lo meramente fisiológico, y poder abordar algo tan complejo como es la sexualidad humana⁷.

Este patrón hace referencia a la satisfacción o insatisfacción sexual y de la reproducción, agrupando conductas, actitudes y estrategias en la búsqueda del placer sexual. Permite la obtención de la información cuali-cuantitativa necesaria para el acompañamiento, asesoramiento y cuidado de los pacientes, cuya habitual omisión puede tener consecuencias más o menos graves en su salud y bienestar⁷.

Atendiendo al abordaje de la sexualidad en el adulto mayor, puede observarse que esta está condicionada por los diferentes cambios a nivel fisiológico que tienen lugar en el proceso de envejecimiento, pero también por los factores psicosociales y socioambientales. De entre los cambios a nivel físico, destacan aquella consecuencia directa de las enfermedades crónicas que muchos padecen, como la disfunción eréctil derivada de la enfermedad vascular, o indirecta, como la disminución de la libido iatrogénica. Estos a menudo conlleva también cambios indirectos a nivel psicosocial, como cambios de la autoimagen. Una encuesta realizada en 29 países describió las dificultades sexuales más frecuentes; falta de interés sexual, incapacidad para alcanzar el orgasmo y dificultades de lubricación en las mujeres, y dificultad para lograr o mantener una erección, falta de interés sexual, excesiva rapidez o incapacidad para alcanzar el orgasmo y ansiedad por el desempeño en los hombres⁴.

Otra diferencia importante en función del sexo es que en los hombres los cambios se producen más lentamente, mientras que en las mujeres la menopausia supone un hito importante, tras la cual los procesos del climaterio crean unas condiciones fisiológicas distintas a las previas. Un correcto acompañamiento y asesoramiento por parte de los profesionales de la salud es indispensable para poder vivir su sexualidad de forma satisfactoria, especialmente mediante el ajuste de expectativas. Para los cambios físicos se puede recurrir también a fármacos como los que mejoran la erección, o a la terapia de reemplazo hormonal en las mujeres. Sin embargo, estos no están exentos de riesgos, como infartos o arritmias en los primeros y tromboembolismos o cánceres hormono-dependientes en los segundos⁸.

Además de los peligros asociados al uso de fármacos, en el adulto mayor se han observado otras conductas potencialmente dañinas para su salud, como una mayor probabilidad de contagio de infecciones de transmisión sexual por un aumento de las parejas sexuales tras la viudedad o la mayor fragilidad de las paredes vaginales, unidos a la falta de educación sexual en este sector poblacional y las barreras existentes para tratar el tema. No obstante, los cambios acaecidos durante el proceso de envejecimiento pueden conllevar también una serie de ventajas. Por ejemplo, los cambios en la eyaculación pueden reducir el interés sobre el orgasmo, y mejorar en el hombre la atención sobre el disfrute de la mujer. La mayor lentitud en los procesos de excitación, ayudan a experimentar las relaciones con más tranquilidad y a aumentar el protagonismo de las caricias y la comunicación. En este sentido, un correcto asesoramiento puede ayudar a poner el foco en los aspectos positivos de estas variaciones⁸.

Alrededor de la mitad de los mayores participantes en diferentes estudios refieren ser sexualmente activos. Más allá de prácticas relacionadas con los genitales como el coito, la masturbación o el sexo oral, toman gran importancia otras como besos, caricias y abrazos⁹. En España, se utiliza la Encuesta Nacional de Salud Sexual para examinar la actividad sexual, los comportamientos sexuales y la salud sexual de la población española. Atendiendo a los resultados de la última encuesta realizada, en el año 2012, casi el 50% de la población mayor de 65 años refería ser sexualmente activa, siendo las prácticas más frecuentes los besos, abrazos y el coito vaginal. Esta actividad disminuye progresivamente con la edad y se relacionaba con la tenencia de pareja y una buena salud autopercibida. Por otro lado, las razones más comunes de la inactividad eran la falta de interés, la viudedad o la enfermedad física¹⁰.

Una revisión que analizó los puntos de vista de los adultos mayores acerca de la sexualidad y su reconocimiento por parte de las profesionales sanitarias, encontró que estos lo consideran un factor clave en su bienestar, pero sin embargo se sienten incómodos con frecuencia a la hora de hablar de ello debido a las percepciones y actitudes negativas del personal. Se trata de una razón por la que rara vez recurren a las sanitarias cuando se enfrentan a alguna dificultad o problema¹¹. Estas conclusiones coinciden con las de otros estudios, que afirman que, pese a que los cambios físicos descritos anteriormente condicionan las relaciones sexuales en los adultos mayores, ellos perciben como principales obstáculos para la expresión sexual el estigma social, la falta de pareja, la falta de privacidad, la falta de deseo y el peso de las normas culturales⁹.

Un grupo de enfermeras catalanas estudió las actitudes de la población general acerca de la sexualidad de los mayores. A pesar de que hubo una mayoría de encuestados que opinaba que el sexo es positivo y bueno para la salud también a partir de cierta edad, muchos pensaban además que la sociedad no les otorga el respaldo necesario para vivirla sin prejuicios. Uno de los principales problemas sería la falta de intimidad, ya sea por estar institucionalizados o vivir con familiares, pero también su consideración por parte de ciertas personas como un tema tabú, o incluso algo negativo, y el rol social que es atribuido a los mayores. Hubo por otro lado cierto sesgo en función del sexo del adulto mayor, ya que en general se consideraba que los hombres tienen mayor interés en el disfrute de su sexualidad¹³.

Algunas de las falsas creencias que se pueden encontrar en nuestra cultura y contribuir a la existencia de dichas actitudes negativas son: las personas mayores no tienen sexualidad; los mayores no tienen fantasías, ni experimentan deseo o enamoramiento; los hombres mayores tienen intereses sexuales, pero las mujeres no; la actividad sexual sin posibilidad de reproducción carece de sentido; las relaciones sexuales deben conducir al coito; en edades avanzadas la sexualidad es algo para vivir en soledad, no para compartir; la mujer solamente puede disfrutar mediante la penetración vaginal; la menopausia hace desaparecer el interés por el sexo; los hombres mayores con intereses sexuales son “viejos verdes”; las personas mayores no pueden resultar atractivas; la impotencia significa la pérdida de la virilidad¹³.

Respecto a la actitud de las enfermeras, que repercute directamente en la calidad del cuidado y el bienestar de los mayores a los que atienden, los resultados encontrados en los escasos estudios y revisiones sobre el tema son en ocasiones contradictorios. En una revisión se observaron discordancias entre los estudios cuantitativos y cualitativos. Mientras que los primeros mostraban actitudes más bien positivas hacia la sexualidad de los mayores, los cualitativos se ajustaban más a las actitudes negativas esperadas en base a la moral sexual occidental, basadas en estereotipos y falsas creencias como los anteriormente nombrados. Así, parte del personal sanitario tiene tendencia a experimentar sentimientos de incomodidad y vergüenza y a adoptar una actitud conservadora, especialmente hacia los mayores institucionalizados. Estas diferencias podrían explicarse por la propia metodología de los estudios y los paradigmas en los que se basan, siendo más probable que los resultados de los estudios cuantitativos no se ajusten a la realidad¹⁴.

Otra revisión encontró diferencias en la actitud de las enfermeras en función de su edad, siendo en general más positiva cuanto más elevada era debido a la identificación con los mayores. Se relacionaron también actitudes más negativas cuanto menores eran los conocimientos de las profesionales en este ámbito, que en general eran escasos¹⁵. Además, se encontró como factor a tener en cuenta en el caso de los mayores institucionalizados las actitudes de los encargados de la administración y dirección de los centros, que, en caso de ser más positivas o permisivas, podían establecer ciertas directrices que guiarán el comportamiento de las enfermeras de cara a la expresión de la sexualidad de los residentes^14,15.

Según los resultados de otra revisión sistemática sobre el tema, muchas enfermeras percibían la sexualidad de los mayores como un tema conflictivo e incómodo, especialmente cuando esta no era normativa, es decir matrimonial, coital y heterosexual, entre otros. Esta era considerada además como algo fuera del alcance de su práctica profesional, y admitían que sus percepciones de los comportamientos sexuales como problemáticos estaban relacionadas con sus actitudes y creencias acerca de la sexualidad de los mayores¹⁶.

Se ha observado que una actitud abierta y comprensiva y unas prácticas permisivas hacia la sexualidad de los mayores tiene un efecto positivo en su calidad de vida y en la atención prestada^11,14. Por otro lado, es habitual que el adulto mayor posea unos conocimientos deficientes acerca de temas relacionados con la sexualidad y la salud sexual, debido a una falta de educación en este ámbito a lo largo de su vida y del tabú asociado. La falta de formación de las enfermeras en este campo sumado a actitudes negativas o ambivalentes hacen difíciles, sin embargo, el diálogo o las actividades de promoción^9,16.

Las citadas revisiones analizaron también el impacto que las estrategias de intervención educativa podían tener sobre las enfermeras. En general, los resultados fueron positivos para los conocimientos y las actitudes hacia la sexualidad de los mayores. Para diseñar correctamente estas actuaciones, es necesario tener en cuenta el bagaje cultural, moral y religioso de las participantes, y también su experiencia en la asistencia a este perfil poblacional. Se ha observado que el aprendizaje experiencial es el que brinda mejores resultados, y se relacionan positivamente aspectos como las relaciones cercanas con personas mayores, con personas pertenecientes al colectivo LGTB+, la formación en sexualidad, o el trabajo prolongado con mayores^14,16.

Una revisión centrada en las intervenciones educativas a enfermeras en este ámbito, concluyó que pese a demostrar un buen potencial estas solían ser de baja calidad. Esto es debido a que pocas estaban centradas en mejorar la comunicación y aprender a tratar temas como la sexualidad, la intimidad, las parejas o las necesidades relacionales de los mayores. La mayoría se limitaban a ampliar los conocimientos sobre las necesidades de los mayores o sus derechos, pero no a incrementar las habilidades requeridas para dialogar acerca de ellas¹⁷. Acciones como la facilitación de debates abiertos sobre la sexualidad en la que participen los mayores o la creación de ambientes seguros para el diálogo y la atención de sus necesidades sexuales son fundamentales. Además del cultivo de las habilidades comunicativas y una actitud interesada y empática, existen algunas herramientas que se han desarrollado para facilitar el abordaje de estas cuestiones. Un ejemplo de ello es el estilo de interrogatorio abierto desarrollado por Sadovsky et al.¹¹.

Los estudios anteriormente citados se centran frecuentemente en las actitudes de las enfermeras trabajadoras en Residencias de Mayores o de Atención Primaria. Las trabajadoras de residencias tienen un contacto continuo y cercano con los mayores; forman a menudo relaciones estrechas con ellos y les acompañan en su cotidianidad. Las enfermeras de los Centros de Salud atienden a gran cantidad de pacientes mayores, muchos enfermos crónicos, y en numerosas ocasiones les acompañan durante años recibiéndolos en consulta con cierta frecuencia. Son además las principales encargadas de las labores de prevención, promoción y educación para la salud. En ambos casos tiene gran importancia la relación terapéutica, y pueden convertirse en referentes para los mayores en cualquier esfera relacionada con su salud incluida la sexualidad. Son muchas veces, por tanto, figuras de confianza con quien pueden contar para el acompañamiento en aspectos más íntimos¹⁸. Serán por este motivo las profesionales elegidas como objeto del presente estudio.

 

OBJETIVOS

El objetivo general de este estudio es explorar las actitudes y creencias de las enfermeras aragonesas hacia la sexualidad en el adulto mayor.

Para llegar al objetivo principal, se plantea alcanzar una serie de objetivos secundarios o específicos:

• Identificar las actitudes de las enfermeras aragonesas hacia la sexualidad en el adulto mayor.
• Describir las creencias de las enfermeras aragonesas hacia la sexualidad en el adulto mayor.
• Identificar las barreras de las enfermeras aragonesas de cara al abordaje de la sexualidad en el adulto mayor.

 

METODOLOGÍA

Tipo de diseño:

Se trata de un estudio transversal, observacional y descriptivo, de tipo mixto cuantitativo y cualitativo, con el objetivo de explorar y describir las actitudes y creencias de las enfermeras aragonesas hacia la sexualidad de los mayores en el momento actual¹⁹. Las actitudes serán investigadas mediante la metodología cuantitativa, mientras que las creencias y barreras se abordarán a través de la metodología cualitativa.

Muestra:

La población objeto de estudio son las enfermeras de Residencias de Mayores y de Atención Primaria de Aragón. Como criterio de inclusión, se considera una experiencia laboral mínima de un año en Centros de Salud o residencias de mayores de Aragón. No se tiene en cuenta la formación en las especialidades de geriatría o enfermería comunitaria.

En Aragón, el sistema sanitario organiza el territorio en 8 sectores, que incluyen centros de Atención Primaria, Atención Especializada, Atención Sociosanitaria y de Salud Mental. Hay un total de 121 Centros de Salud (29 en Huesca, 28 en Teruel y 64 en Zaragoza) y 14 Residencias para Personas Mayores del IASS (2 en Huesca, 3 en Teruel y 9 en Zaragoza) a lo largo del territorio²⁰. Mediante un muestreo no probabilístico a conveniencia, se seleccionarán un mínimo de 110 enfermeras de al menos dos Centros de Salud de cada sector y dos residencias de cada provincia para la parte cuantitativa y entre 8 y 12 de cada una de las 3 provincias para la cualitativa, sumando un máximo de 36 participantes. Se excluirán aquellas que no completen de manera adecuada el cuestionario proporcionado. Se contactará con la dirección de los centros para proporcionar información sobre el estudio y conocer el número de enfermeras interesadas en participar y se seleccionarán aquellas que respondan afirmativamente.

Herramientas:

Para la parte cuantitativa del estudio se enviará por correo electrónico un enlace a la herramienta Google Forms para la cumplimentación del Cuestionario de Actitudes hacia la Sexualidad en la Vejez (CASV), junto con un cuestionario con datos sociodemográficos (Anexo ll)^21,22.

El CASV es un cuestionario autoadministrado compuesto por 14 ítems con una escala tipo Likert que va desde la respuesta “completamente falso” (1 punto) a “completamente verdadero” (4 puntos), a excepción del ítem 5 puntuado en sentido inverso (Anexo Ill). Así, a mayor puntuación, más negativa es la actitud hacia la sexualidad en la vejez. Estos ítems se exploran teóricamente en tres dominios: prejuicios (ítems 1, 2, 3, 4, 8, 12 y 14), derechos y limitaciones (ítems 5, 9, 10 y 11) y falsas creencias (ítems 6, 7 y 13). Esta escala creada por Orozco y Rodríguez en México en 2016²³ fue validada mostrando unos indicadores adecuados de validez y confiabilidad, con una alta consistencia interna²⁴.

Para la parte cualitativa se reclutaron enfermeras para la realización de un grupo focal por cada una de las tres provincias. Este se caracteriza por posibilitar el diálogo sobre un tema concreto a partir de las experiencias de los participantes, que comparten sus vivencias, ideas y opiniones. Se trata de un proceso dinámico en el que se busca el debate y no el consenso, mediante el uso por parte de la moderadora de preguntas orientativas relacionadas con el tema²⁵). Las preguntas que se plantean durante las sesiones de los grupos focales aparecen en la Tabla 1 (Anexo lV)¹⁹.

Análisis de datos:

Para el análisis de datos de la parte cuantitativa del estudio se empleará el programa SPSS v. 22. En primer lugar, se utilizará una estadística descriptiva para las variables a estudio. Para valorar la normalidad de las variables cuantitativas se utilizará la prueba de Kolomorgov-Smirnov, y la prueba U Mann Whitney para las diferencias en las actitudes en función de las variables sociodemográficas. Se realizarán análisis bivariados para estimar la relación entre las variables, y se construirán modelos multivariados para observar el efecto conjunto de las variables personales sobre las actitudes. Se utilizará un nivel de confianza del 95%^21,22.

Respecto a la parte cualitativa, la interpretación de los datos recogidos se llevará a cabo mediante el Análisis de Contenido. Para ello, en una primera fase las grabaciones serán transcritas mediante un editor de textos, y se realizarán recortes de texto en unidades de categorización para permitir el análisis temático. Seguidamente, se confeccionará un cuadro sinóptico con la ayuda de Microsoft Office Excel que incluya al participante integrante, tema a ser discutido, cuestión orientadora, extracto de la interlocución, reflexiones de investigadores y observaciones. Mediante la lectura flotante y la escucha de las grabaciones, se anotarán impresiones y presupuestos por parte de todas las investigadoras, señalando las palabras clave y fragmentos considerados de mayor relevancia. Se compararán estos resultados con los del cuadro sinóptico, para hacerse después las siguientes preguntas: “¿Qué está queriendo decir este grupo? ¿Qué no dicen? ¿Qué dicen sin decir? ¿Cómo las frases, palabras y secuencias se relacionan entre sí? ¿Qué manifiesta este grupo acerca de tal tema?” Todo ello facilitará la categorización del material analizado, en función de los temas que hayan surgido en las sesiones, para poder estudiar mejor las actitudes, creencias, valores y opiniones de los participantes. Finalmente, se propondrán las inferencias e interpretaciones relacionadas con los objetivos de la investigación^19,25.

DESARROLLO

El proyecto de investigación se llevará a cabo por al menos dos investigadoras, y la mayor parte de las tareas se realizarán conjuntamente. Una vez diseñado el proyecto se presentará al Comité de Ética de la Universidad y se solicitarán las autorizaciones pertinentes. Tras este paso, se procederá a contactar con la dirección de todos los Centros de Salud y Residencias de Mayores del IASS de Aragón, enviando una carta de presentación del proyecto vía email, donde se justifique la necesidad del estudio y se anime a participar a las enfermeras que cumplan con los criterios de inclusión. Tras la selección de las participantes para la parte cuantitativa, se procederá a enviar un formulario de Google Forms con el cuestionario de datos sociodemográficos y el CASV para su cumplimentación, junto con el Consentimiento Informado.

Para cada provincia se organizará un grupo focal, compuesto por entre 8 y 12 participantes, sumando un total de entre 24 y 36 participantes. La duración no debería exceder las 2 horas para no cansar en exceso a las investigadoras y los participantes. La moderadora deberá cuidar que la conversación se mantenga alrededor de los temas a tratar, así como que participen todos los integrantes y no se genere conflicto. Para la realización de los grupos, se reservará un espacio agradable, de fácil acceso y libre de ruidos, como puede ser una sala de un Centro Cívico, preferentemente en la capital de provincia. Los participantes se sentarán en círculo para facilitar la interacción y aumentar el campo de visión. La observadora grabará en audio la sesión mientras toma notaciones. Se ofrecerán botellines de agua al inicio y algunos snacks al finalizar la actividad²⁵.

DISCUSIÓN

Beneficios:

Los estudios centrados en explorar las actitudes de las enfermeras hacia la sexualidad de los mayores son escasos, a pesar de que se ha podido observar que los prejuicios, las falsas creencias y actitudes negativas de estas tienen un efecto directo en el abordaje de esta esfera y en el malestar que los mayores pueden sufrir al vivir y expresar su sexualidad^9,11,13,14. Ha sido demostrado además que esto tiene repercusiones en la salud del adulto mayor, tanto a nivel físico como emocional. Puede conducir a no manifestar problemas de salud relacionados con la sexualidad, como el contagio de ITS, disfunción eréctil, dispareunia u otros problemas de índole emocional o relacional, por temor a ser incomprendido, juzgado o mal atendido. Esta situación conduce a un infradiagnóstico y mal tratamiento de las mismas a la vez que los mayores se sienten forzados a reprimir e incluso a no mostrarse tal como son, provocando problemas de salud mental^5,6.

En España, no se ha realizado ningún estudio que investigue sobre este tema concretamente, por lo que se desconoce cuáles son las actitudes y creencias de las enfermeras españolas acerca de la sexualidad de los mayores. Obtener este conocimiento implicaría poder valorar cuáles son las medidas necesarias a adoptar en el caso de que fuesen negativas, y permitirá diseñar intervenciones que mejoran directamente el abordaje de la sexualidad en el adulto mayor. Una mejor capacitación de las enfermeras españolas tanto para el tratamiento de dificultades sexuales como para la prevención y promoción de una sexualidad saludable ayudaría a incrementar la salud y bienestar de este sector poblacional en un área tradicionalmente olvidada o silenciada.

En ámbitos tan subjetivos y poco mensurables como son las actitudes o la sexualidad, la realización de un estudio mixto permite suplir las carencias inherentes a cada uno de los dos métodos utilizados, cuantitativo y cualitativo. Los estudios cuantitativos resultan insuficientes para abordar aspectos de la salud más relacionados con ámbitos psicosociales o para captar la totalidad de un fenómeno, al aislarlo de su contexto. Sin embargo, el método cualitativo posee una escasa capacidad de generalización de sus resultados, y pese a que permite profundizar mucho más en el fenómeno, la cantidad de datos obtenidos es considerablemente menor. Aunar ambas metodologías permite, por lo tanto, obtener una visión más completa, integral y holística del fenómeno estudiado¹⁹.

El uso del cuestionario CASV permite realizar una medición objetiva de las actitudes, estereotipos y prejuicios hacia la sexualidad en los mayores, pudiendo recoger gran cantidad de datos y procesarlos de manera sencilla. Así, la muestra empleada para esta parte del estudio puede ser mucho mayor, la interpretación de los datos y los resultados es sencilla y no son necesarias habilidades comunicativas u observacionales concretas²⁴.

Por otro lado, las principales ventajas de los grupos focales son que permiten el acceso a informaciones subjetivas acerca del fenómeno a través de las diferentes miradas que aportan los participantes y la producción de datos proporcionados por la interacción grupal. Sin embargo, es importante que la moderadora disponga de las habilidades, estrategias y sensibilidad necesarias para coordinar el grupo, resolver conflictos, y plantear las preguntas adecuadas para poder profundizar en los temas que se trate o redirigir la conversación. Algunas de las cuestiones sobre las que se trabaje pueden generar polémica, puede darse la situación de que algún participante domine el diálogo o no se manifieste en absoluto, y se deben tener en cuenta también las expresiones no verbales de las investigadoras presentes²⁵.

Además de permitir la recogida de datos, la realización del cuestionario y sobre todo la participación en el grupo de debate pueden facilitar la autorreflexión acerca de las actitudes, las creencias y los valores de cada una respecto a la sexualidad de los mayores. Este es un primer paso imprescindible para un cambio en la actitud y percepción de la sexualidad, se participe o no posteriormente en algún tipo de actividad formativa. Se ha observado que la disposición de las enfermeras para dicha participación es generalmente buena, por lo que una vez detectado el problema este puede tener un abordaje relativamente sencillo²⁶.

Poder profundizar en el origen de las actitudes, las falsas creencias o prejuicios de las enfermeras mediante los grupos de debate facilita el diseño de intervenciones educativas para ellas. Elementos como la educación, la cultura, la moral o la religión tienen gran impacto en el desarrollo de dichos elementos, y deben ser siempre tenidos en cuenta. Se ha observado el efecto positivo de dichas intervenciones, especialmente cuando se basan en el aprendizaje experiencial^14,16. Es importante que se centren en el desarrollo de habilidades como la comunicación, la escucha activa y la empatía y no solamente en los conocimientos. Son estas las que permiten que prospere la actitud comprensiva necesaria para abordar de manera adecuada y eficaz la sexualidad en los mayores¹⁷.

 

IMPLICACIONES PARA LA PRÁCTICA

Brindar a esta dimensión de la salud la atención que merece y formar adecuadamente a las enfermeras facilita además la elaboración de protocolos para introducir sistemáticamente modelos de trabajo, evaluación y gestión. Desde la década de 1970 se utiliza The Permission, Limited Information, Specific Suggestion, Intensive Therapy (PLISSIT) model (Anexo V), diseñado por Annon en 1976 para atender esta esfera eficazmente entre la población joven, y se ha mostrado igualmente útil para hacerlo también con los adultos mayores²⁷.

Estos protocolos, además de ofrecer un modelo para la comunicación sobre temas relativos a la sexualidad, deberían establecer qué aspectos de la salud deben valorarse con mayor frecuencia mediante el examen físico, el estudio de antecedentes, pruebas de laboratorio y la entrevista con preguntas abiertas. Entre dichos aspectos se incluyen el impacto de los cambios normales y patológicos del envejecimiento en la imagen corporal, la existencia de enfermedades que se asocian a una mala salud sexual (como la depresión, la enfermedad cardíaca, la diabetes o el accidente cerebrovascular), los efectos secundarios de los medicamentos (especialmente antidepresivos y los antihipertensivos) y el consumo de tóxicos²⁷.

Por último, deben fomentar la implementación de una serie de intervenciones para la promoción de la salud sexual de los adultos mayores, como son la educación sobre los cambios en la sexualidad asociados a la edad, el manejo de enfermedades agudas y crónicas que afectan a la función sexual, la eliminación de barreras que dificultan la satisfacción de las necesidades sexuales y las intervenciones especiales para promover la salud sexual entre personas con deterioro cognitivo²⁷.

 

LIMITACIONES

Existen ciertos grupos de mayores que requerirían, por sus características y la manera en la que estas influyen tanto en la vivencia de su sexualidad como en la forma en que esta es percibida por los demás, una consideración especial que no se da en este trabajo. Uno de ellos es el de las personas con demencia, cuya sexualidad queda todavía más ignorada e invisibilizada por parte de sus cuidadoras y la sociedad general. A menudo estas personas son vistas como sujetos carentes de deseos o capacidad de decisión. Este abordaje suele generar conflictos éticos en la profesional que le hace frente, que debe tratar de preservar la autonomía de la persona y el principio de beneficencia respecto a la expresión sexual, mientras que debe asegurar su protección y comprobar que la capacidad de comprensión, deseo o consentimiento se mantienen. Además, si los conocimientos de las enfermeras acerca de la sexualidad en mayores se han mostrado insuficientes, estos se vuelven casi nulos en los casos de mayores con demencia²⁸.

Aunque los mayores con demencia sí se tienen en cuenta en algunos estudios, se ha visto que muy pocos tienen en consideración las necesidades o problemáticas específicas de los mayores LGTB+¹⁷. Estas se vuelven especialmente relevantes en el caso de mayores institucionalizados, momento en que muchos sufren una “vuelta al armario” debido a sentimientos de vergüenza y temor al rechazo o la discriminación, tanto por parte del resto de residentes como de las trabajadoras. Estas suelen asumir su identidad y orientación sexual y reaccionar negativamente a expresiones de sexualidad no heteronormativa. En efecto, cuando su condición se hace visible, la atención y trato recibidos por el personal sanitario se muestra de peor calidad, a causa del ya mencionado estigma y las actitudes negativas hacia el colectivo. Los mayores LGTB+ acuden menos a centros sanitarios y tienen una menor disposición a ingresar en residencias para mayores. Este ocultamiento de la orientación o identidad sexual y el alejamiento del sistema sanitario tienen un impacto negativo directo en la calidad de la atención y su salud, derivando frecuentemente en graves problemas de salud mental, aislamiento o mayores tasas de contagio de ITS²⁹.

Por último, destacar que este estudio no contempla las diferencias en las actitudes hacia la sexualidad de hombres y mujeres mayores, sino que se centra en las actitudes sin distinción en función del sexo. Sin embargo, como ya se ha comentado, las creencias y actitudes acerca de la sexualidad de unos y otras son distintas. Los roles de género asociados a cada sexo influyen directamente en cómo son percibidas las manifestaciones de su sexualidad, siendo las enfermeras en general más permisivas con los hombres que con las mujeres⁹.

Sería sumamente interesante poder analizar en futuros estudios la manera en que estas características y circunstancias influyen en las actitudes y creencias de las enfermeras españolas en la actualidad, investigando acerca de cada uno de ellos de manera específica.

Sesgos:

Respecto a los sesgos del estudio, es muy probable que se produzca un sesgo de selección por el tipo de muestreo escogido, por lo que la muestra no sería representativa. Además de no ser un muestreo aleatorio, es probable que las participantes que sean captadas en primer lugar sean las que mayor interés tengan por el tema de estudio. Este sesgo trata de ser paliado estratificando la captación de la muestra, dando representatividad a las tres provincias y a dos entornos laborales.

Por otro lado, en un aspecto tan influido por la moral y normas sociales como son las actitudes hacia la sexualidad, podría haber también un sesgo de deseabilidad social. Las participantes podrían orientar sus respuestas para dar una imagen que ellas mismas consideren más positiva, especialmente aquellas que asistan a los grupos focales, pues no cuentan con la sensación de intimidad que otorga el anonimato.

 

ASPECTOS ÉTICOS

La realización de este estudio se hará teniendo en cuentas los puntos del código de ética médica de Nuremberg y los principios de la declaración de Helsinki, respetando la autonomía y voluntariedad y rigiéndose por el principio de beneficencia, pues busca como fin último una mejora en la salud y bienestar de los mayores sin perjuicio de las participantes del estudio³⁰.

El estudio deberá ser en primer lugar aprobado por el Comité de Ética de la Universidad en la que se realice, así como ajustarse a la normativa nacional sobre investigación en seres humanos. Todas las participantes procederán a la lectura y firma de un Consentimiento Informado antes de cumplimentar el cuestionario o iniciar la sesión del grupo de debate.

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ANEXOS

Anexo l: Declaración Mundial de los Derechos Sexuales. Valencia: Congreso Mundial de Sexología; 1997:

1. El derecho a la libertad sexual.
2. El derecho a la autonomía, integridad y seguridad sexuales del cuerpo.
3. El derecho a la privacidad sexual.
4. El derecho a la equidad sexual.
5. El derecho al placer sexual.
6. El derecho a la expresión sexual emocional.
7. El derecho a la libre asociación sexual.
8. El derecho a la toma de decisiones reproductivas, libres y responsables.
9. El derecho a la información basada en el conocimiento científico.
10. El derecho a la educación sexual integral.
11. El derecho a la atención de la salud sexual.

Fuente: World Association for Sexual Health [Internet]. Derechos sexuales. WAS; 1997 [consultado Oct 2022].

 

Anexo II: Cuestionario de datos sociodemográficos.

SEXO Mujer Hombre Otro

EDAD 21 a 30 años 31 a 40 años

41 a 50 años 51 años o más

ESTADO CIVIL Soltero/a Pareja de hecho / Casado/a

Divorciado/a Viudo/a

EXPERIENCIA 1 a 10 años 11 a 20 años

LABORAL 21 a 30 años 31 años o más

PUESTO Centro de Salud

DE TRABAJO Residencia de Mayores

CREENCIAS Católica Cristiana Islámica

RELIGIOSAS Judía Otra Atea

 

Anexo lll: Tabla 1. Preguntas orientativas de los grupos focales.

Tema	Preguntas
Significado que se atribuye a la sexualidad de los mayores, existencia de prejuicios o falsas creencias.	¿Cómo describiría la sexualidad en los adultos mayores? ¿Qué elementos la caracterizan? ¿Cree que es una dimensión importante en su vida?
Factores influyentes en la actitud hacia la sexualidad de los mayores y posibles barreras.	¿Ha recibido formación acerca de la sexualidad en el adulto mayor? ¿Identifica aspectos personales, sociales o culturales que impidan o limiten el abordaje de la sexualidad en el adulto mayor? ¿Cómo reacciona al encontrarse con dudas o manifestaciones de la sexualidad de mayores? ¿A qué cree que se debe?
Fortalezas y debilidades a la hora de abordar la sexualidad de los mayores.	¿Considera importante evaluar la sexualidad en el adulto mayor en el ámbito de su salud? ¿Cómo lo aborda en las atenciones de manera efectiva? ¿Qué dificultades percibe a la hora de abordar este tema? En sus estudios de pregrado o postgrado ¿Le entregaron herramientas adecuadas para abordar el tema de sexualidad desde la enfermería?

Fuente: Elaboración propia basada en García Vallejos G, Quijada Sánchez D, Mellado Saez M, Palominos Contreras J, Torres Herrera A, Valenzuela Jara D. Percepción de profesionales de enfermería sobre la valoración de la sexualidad en adultos mayores (Chile). Cultura de los Cuidados [Internet]. 2019 [consultado 9 oct 2022]; 23(55): 68-77.

 

Anexo lV: Cuestionario de Actitudes hacia la Sexualidad en la Vejez.

Items	0	1	2	3	4
1. La andropausia marca el inicio de la vejez
2. La menopausia marca el final de la vida sexual de la mujer
3. Los ancianos y las ancianas que demuestran el amor se ven ridículos
4. Los ancianos y las ancianas deben reprimir su actividad sexual
5. Los ancianos tienen derecho al amor y a la vida sexual
6. Los ancianos son impotentes
7. Todas las ancianas son frígidas
8. Los ancianos ya no tienen deseos sexuales y menos actividad sexual
9. Los cambios que trae el envejecimiento impiden tener actividad sexual
10. Las enfermedades más frecuentes en la vejez limitan la actividad sexual
11. Los tratamientos médicos en la vejez complican la actividad sexual
12. La belleza y la sexualidad son exclusivas de los jóvenes
13. La sexualidad se ejerce sólo con fines de procreación
14. Todos los ancianos que desean relacionarse sexualmente son viejos verdes
0: Ni falso ni verdadero; 1: Completamente falso; 2: Falso; 3: Verdadero; 4: Completamente verdadero

Fuente: Mares IO, Márquez DDR. Prejuicios y actitudes hacia la sexualidad en la vejez. Psicología y ciencia social. 2014; 8(1).

 

ANEXO V: Resumen de The Permission, Limited Information, Specific Suggestion, Intensive Therapy (PLISSIT) model:

Solicitar permiso (P):

Permite facilitar la comunicación para dialogar acerca de la sexualidad con el adulto mayor, al otorgarle mayor sensación de control sobre la conversación y reduciendo los sentimientos de ansiedad o culpa, que a menudo están en el origen de las dificultades relacionadas con la sexualidad. Para ello, se recomienda utilizar preguntas generales cómo “¿Le gustaría compartir conmigo alguna preocupación sobre su salud sexual?”.

 

Compartir Información Limitada (LI):

El objetivo es disipar las falsas creencias acerca del envejecimiento y la sexualidad que el adulto mayor pudiera tener. Ofrece además una base para conversar sobre los cambios normales y patológicos del envejecimiento y la posibilidad del uso de medicamentos para la función sexual, sus efectos deseados y no deseados.

 

Proporcionar Sugerencias Específicas (SS):

La enfermera puede realizar intervenciones para mejorar la salud sexual del adulto mayor. Para ello se brindan consejos acerca de prácticas sexuales seguras, el manejo de enfermedades agudas y crónicas, la eliminación o sustitución de fármacos que afecten a la función sexual, adaptaciones del entorno o la necesidad de conversaciones con otras trabajadoras, residentes o la familia.

 

Ofrecer Terapia Intensiva (TI):

Si los problemas relacionados con la sexualidad están más allá del alcance de la práctica enfermera, estos deben ser derivados a un terapeuta sexual.

Ejemplos de preguntas abiertas para el abordaje de la sexualidad:

• “¿Podría explicarme cómo siente que expresa su sexualidad?”
• “¿Hay algo que le preocupe de su sexualidad?”
• “¿Cómo cree que ha ido cambiando su sexualidad conforme ha envejecido?”
• “¿Ha notado cambios en su sexualidad desde que ha sido diagnosticado?”
• “¿Ha pensado en alguna forma en la que le gustaría mejorar su salud sexual?”

 

Fuente: Wallace Kazer M. Issues Regarding Sexuality. En: O’Meara A. Evidence-based geriatric Nursing Protocols for Best Practice. 4th. ed. New York: Springer Publishing Company; 2012. p. 510-513.