AUTORES
- Joaquín Santiago Galindo Muñoz. Hospital General de la Defensa, Zaragoza (España).
- Alejandro Guiral Mallart. Hospital Universitario Clínico Lozano Blesa, Zaragoza (España).
- Celia Gay Aguaron. Centro de Coordinación de Urgencias, Zaragoza (España).
- Carmela Gerosa Cisneros. Centro de Salud La Jota, Zaragoza (España).
- Clara Pilar García Aznar. Hospital Royo Villanova (Zaragoza, España).
- Edelweis Elvira Saez. Hospital Universitario San Jorge, Huesca (España).
RESUMEN
Plan de cuidados de enfermería a una paciente de 13 años que acude a la puerta de urgencias por dolor torácico, con dificultad respiratoria, fiebre de hasta 39,5ºC y tos con expectoración verdosa desde el día anterior. Se realiza valoración de enfermería siguiendo los 11 patrones de Majory Gordon. Se trabaja sobre el diagnóstico enfermero principal (00030) Deterioro del intercambio de gases r/c cambios en la membrana alveolo-capilar m/p disnea e hipoxemia; identificado siguiendo la red de razonamiento del Modelo AREA. Además, se trabaja sobre la complicación potencial principal Atelectasia. El plazo de ejecución de este plan de cuidados ha sido el tiempo el que el paciente ha estado en el servicio de urgencias, obteniendo mejoras en los indicadores fijados de los NOC propuestos.
PALABRAS CLAVE
Terminología normalizada de enfermería, neumonía bacteriana, atelectasia pulmonar, atención de enfermería.
ABSTRACT
Nursing care plan for a 13-year-old patient who goes to the emergency room due to chest pain, with respiratory distress, fever of up to 39.5ºC and cough with greenish sputum since the day before. Nursing assessment is performed following the 11 Majory Gordon patterns. Work is being done on the main nursing diagnosis (00030) Impaired gas exchange r/c changes in the alveolar-capillary membrane m/p dyspnea and hypoxemia; identified following the reasoning network of the AREA Model. In addition, work is being done on the main potential complication Atelectasis. The execution period of this care plan has been the time that the patient has been in the emergency department, obtaining improvements in the established indicators of the proposed NOC.
KEY WORDS
Standardized nursing terminology, bacterial pneumonia, pulmonary atelectasis, nursing care.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Paciente de 13 años que acude a la puerta de urgencias por dolor torácico, con dificultad respiratoria, fiebre de hasta 39,5ºC y tos con expectoración verdosa desde el día anterior. El facultativo le diagnóstica de neumonía en el lóbulo inferior derecho.
Refiere no tener alergias medicamentosas, no diabetes mellitus, no dislipemias, ni hipertensión arterial.
Antecedentes personales de la paciente de los que se tienen constancia son:
• Asma intrínseco.
• Alérgica a ácaros y olivos desde que tenía 1 año.
• A los 6 meses pasó una meningitis.
Tratamiento crónico prescrito por su médico de atención primaria:
• Symbicort Forte 1-0-1.
• Singulair 1-0-0.
• Pulmicort 1-0-1.
• Terbasmin como rescate.
La paciente se encuentra consciente y orientada. Presenta buena coloración, bien hidratada y bien nutrida. Constantes vitales de la paciente a su llegada al servicio de urgencias:
- TA: 104/70 mmHG.
- FC: 130 latidos por minuto.
- Tª: 38,5°C.
- SpO2: 92%.
PROCESO ENFERMERO:
El plan de cuidados individualizados para la paciente se realizará en base al método sistemático y organizado llamado Proceso Enfermero (PAE). Las fases del PAE a desarrollar son: Valoración, Diagnóstico, Planificación, Ejecución y Evaluación.
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA POR PATRONES FUNCIONALES DE MARJORY GORDON
Se realiza la valoración siguiendo el modelo “Patrones Funcionales” de Marjory Gordon. Para ello, se usa la observación, la exploración física y la entrevista. Se realiza la valoración en la zona de camas/observación del área de urgencias en presencia del padre de la paciente.
Patrón Percepción – Manejo de la Salud:
La paciente conoce el motivo de su ingreso. No tiene hábitos tóxicos. El estado de salud de su vida en general es relativamente bueno. Ha cumplido y cumple hasta ahora IOS controles adecuados a su edad. No se automedica. Sigue las recomendaciones de su enfermera y médico de APS. Cumple fielmente el tratamiento en casa de sus enfermedades crónicas. La paciente no presenta riesgo de caídas según la escala DOWNTON 1 (puntuación obtenida: 1).
Patrón Nutricional – Metabólico:
No tiene alteración del peso; pesa 45 Kg y mide 1,50 m. Su IMC es de 20 (peso ideal o normo peso). Refiere no haber tenido ninguna pérdida de apetito o peso últimamente. No presenta dificultad de la deglución ni de la masticación.
No usa suplementos vitamínicos. Considera que su dieta es variada. No presenta intolerancia a ningún alimento. Tiene todas las piezas dentales completas.
Tiene coloración sonrosada en la piel y mucosas. No tiene edemas, ni heridas. No presenta riesgo de sufrir úlceras por presión según el Test de Norton Modificado1.
La paciente presenta unas placas blancas en la lengua (hongos, relacionado con el uso prolongado de inhaladores).
Su estado de higiene general es bueno. Presenta una temperatura de 38,5 °C. Patrón alterado.
Patrón Eliminación:
La paciente tiene un patrón de eliminación intestinal de 6 deposiciones a la semana con una consistencia dura y color marrón. No refiere ningún cambio en el hábito intestinal. No utiliza ninguna ayuda para defecar. Respecto al patrón de eliminación urinaria refiere orinar 3-4 veces al día con una cantidad total de más de 500cc al día. El color de la orina es amarillo, no presenta olor. Tampoco presenta sudoración excesiva.
Patrón Actividad – Ejercicio:
La paciente es autónoma para moverse, alimentarse, comprar, realizar su higiene corporal, usar el Wc, para vestirse/desnudarse. No presenta alteración en la función motora.
Tiene disminuida su actividad porque refiere disnea de esfuerzo. Utiliza gafas nasales con O2 a 2 lpm (en el momento de la valoración) como dispositivo de ayuda a la respiración. No presenta alteración de la frecuencia cardiaca, pero al sentirse nerviosa por la hospitalización, tiene una frecuencia de 130 latidos por minuto. Respecto a la valoración de la respiración incluida en este patrón: la paciente presenta tos, expectoración verdosa, hipoventilación en la base del pulmón derecho y roncus dispersos. Refiere el uso de inhaladores en domicilio según el tratamiento prescrito anteriormente.
Patrón Sueño – Descanso:
Duerme habitualmente de 6 a 8 horas diarias. Se acuesta a las 23 horas y se despierta a las 7/8 horas. No duerme la siesta. El sueño es reparador encontrándose descansada y preparada para las actividades de la vida diaria. No necesita tomar inductores del sueño. No le cuesta conciliar el sueño. No se despierta por la noche de forma habitual, ni tiene pesadillas.
Patrón Cognitivo – Perceptual:
No presenta alteraciones perceptivas en la visión y la audición, no utiliza gafas, ni audífono. Tiene suficiente información de por qué está en el hospital. No tiene dificultades para seguir el tratamiento pautado. Es capaz de tomar decisiones. No tiene problemas del lenguaje, siendo el habla coherente y clara. No sufre vértigo, ni delirio, ni alucinación. Refiere dolor y malestar torácico ya que le cuesta respirar.
En todo momento la paciente está orientada y consciente con una puntuación de 15 en la escala de Glasgow1.
No tiene alteraciones en la memoria. Tiene capacidad de aprendizaje. Comprende las ideas y las preguntas que se le formulan. Tienen un nivel rico de vocabulario.
Patrón Autopercepción – Autoconcepto:
No verbaliza sentimientos negativos sobre su persona. Se siente a gusto consigo misma. Tiene una autovaloración positiva de su imagen corporal. A veces se siente agitada o intranquila, aunque la mayor parte del tiempo se encuentra relajada. Dispone de expectativas de futuro con respecto a su enfermedad. No tiene dificultades para concentrarse últimamente. Se considera una persona optimista. No se siente culpable de su enfermedad. Siente que cumple su papel familiar. No ha perdido la esperanza de curarse.
Patrón Rol – Relaciones:
Su lugar en la familia es de hija y hermana. Vive en familia con sus padres y un hermano mayor. Está estudiando. Verbaliza relaciones familiares satisfactorias. No pertenece a ningún grupo social. Tiene amigas próximas. No se siente sola. La reacción familiar ante la enfermedad es de preocupación y apoyo. No hay sospechas de maltrato.
Patrón Sexualidad – Reproducción:
Tuvo la menarquía con 12 años.
Patrón Adaptación – Tolerancia al estrés:
Su actitud ante la enfermedad y la hospitalización es de aceptación y colaboración con los profesionales sanitarios. Su estado de salud/hospitalización le provoca nerviosismo y leve ansiedad situacional, aunque no se observan expresiones de pérdida de control. Tiene pautado por el médico Orfidal si se siente con mucha ansiedad.
Patrón Valores – Creencias:
Practica la religión católica. No solicita asistencia religiosa. Tiene facilidad para expresar sus sentimientos con las personas más cercanas. Refiere que lo más importante en su vida es “la familia y los amigos”.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA, TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC
Para realizar el proceso de diagnóstico:
1º Se analizan los datos.
2º Se generan hipótesis provisionales.
3º Se realiza el diagnóstico diferencial.
4º Se identifica el problema.
5º Se identifica la posible etiología.
Se usará el formato PES (P= problema, etiología, E= relacionado con, S= manifestado por), según NANDA2.
Además, se relaciona el diagnóstico enfermero detectado con el correspondiente patrón alterado de la paciente.
Diagnósticos de enfermería para la paciente:
En relación al patrón Nutricional – Metabólico:
Dominio 11: Seguridad/protección. Clase 6: Termorregulación.
(00007) Hipertermia (elevación de la temperatura corporal por encima del rango normal) r/c enfermedad m/p aumento de la temperatura corporal por encima del límite normal.
Dominio 11: seguridad/protección. Clase 2: Lesión física.
(00045) Deterioro de la mucosa oral (Alteración de los labios y/o tejidos blandos de la cavidad oral) r/c efectos secundarios de la medicación m/p parches o placas blancas.
Dominio 3: Eliminación e intercambio. Clase 4: Función respiratoria.
(00030) Deterioro del intercambio de gases (exceso o déficit en la oxigenación y/o eliminación de dióxido de carbono en la membrana alveolar) r/c cambios en la membrana alveolocapilar im/p disnea e hipoxemia.
En relación al patrón Actividad – Ejercicio.
Dominio 11: Seguridad/protección. Clase 2: Lesión física.
(00031) Limpieza ineficaz de las vías aéreas (Incapacidad para eliminar las secreciones u obstrucciones del tracto respiratorio para mantener las vías aéreas permeables) r/c infección m/p excesiva cantidad de esputo y sonidos respiratorios adventicios.
Dominio 4: Actividad/reposo. Clase 4: Respuesta cardiovascular/pulmonar.
(00033) Deterioro de la ventilación espontánea (Disminución de las reservas de energía que provocan la incapacidad de la persona para sostener la respiración adecuada para el mantenimiento de la vida) r/c factores metabólicos m/p disminución de la saturación de O2 y disnea.
Dominio 4: Actividad/reposo. Clase 4: Respuesta cardiovascular/pulmonar.
(00032) Patrón respiratorio ineficaz (La inspiración o espiración no proporciona una ventilación adecuada) r/c dolor m/p disnea.
Dominio 4: Actividad/reposo. Clase 4: Respuesta cardiovascular/pulmonar.
(00092) Intolerancia a la actividad (Insuficiente energía fisiológica o psicológica para tolerar o completar las actividades diarias requeridas o deseadas) r/c desequilibrio entre aportes y demandas de oxígeno m/p informes verbales de fatiga.
Dominio 4: Actividad/reposo. Clase 2: Actividad/ejercicio.
(00085) Deterioro de la movilidad física (Limitación del movimiento físico independiente intencionado del cuerpo o de una o más extremidades) r/c disminución de la resistencia m/p disnea de esfuerzo.
En relación al patrón Adaptación – Tolerancia al estrés:
Dominio 9: Afrontamiento/tolerancia al estrés. Clase 2: Respuestas de afrontamiento.
(00146) Ansiedad (Sensación vaga e intranquilizadora de malestar o amenaza acompañada de una respuesta autónoma; sentimiento de aprensión causado por la anticipación de un peligro. Es una señal de alerta que advierte de un peligro inminente y permite al individuo tomar medidas para afrontar la amenaza) r/c cambio y amenaza para el estado de salud m/p nerviosismo e incertidumbre.
En relación al patrón Cognitivo – Perceptual:
Dominio 12: Confort. Clase 1: Confort físico.
(00132) Dolor agudo (Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial o descrita en tales términos; inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible y una duración inferior a 6 meses) r/c agentes lesivos m/p conducta expresiva e informe verbal de dolor.
Red de razonamiento “MODELO ÁREA” de los DxE:
Una vez seleccionados los diagnósticos de enfermería, procedo a realizar la red de razonamiento del MODELO AREA.
El MODELO ÁREA pone énfasis especial en la detección de patrones y reconocimiento de las relaciones que se establecen entre un número elevado de diagnósticos. A través de la creación de una red de relaciones, se puede descubrir un foco que es más importante en el contexto del patrón dinámico de las mismas. Así obtendremos el diagnóstico principal sobre el cual trabajar.
Justificación del diagnóstico enfermero principal:
El diagnóstico enfermero principal, es sobre el cual se trabajará con la paciente y se desarrollará la fase de planificación, ejecución y evaluación.
La Neumonía (diagnóstico médico de la paciente) es una infección que provoca inflamación del parénquima pulmonar de variada etiología (bacteriana, viral, parasitaria, micótica, química, etc.), perturbando el intercambio de gases entre el espacio aéreo y el capilar sanguíneo, con descenso de PaO2, cursando con dificultad respiratoria3.
De lo dicho anteriormente, deriva que exista un deterioro en la ventilación espontánea y un patrón respiratorio ineficaz, ya que, aunque el aire de la inspiración llega a los pulmones no todo el oxígeno necesario alcanza el torrente sanguíneo por la infección presente en los alvéolos.
Dicho de otra manera, la alveolitis en las neumonías se caracteriza por la acumulación de células inflamatorias e inmunoefectoras en las paredes alveolares y los espacios aéreos. Esta acumulación se inicia como respuesta a una lesión tisular ocasionada por agentes desencadenantes. La infiltración celular es variada: macrófagos, linfocitos, neutrófilos, eosinófilos y células plasmáticas 4.
La hipoxemia (derivada del deterioro del intercambio de gases) provoca una fatiga (disnea) que empeora al mínimo esfuerzo, creando una intolerancia a la actividad y esta a su vez, un deterioro de la movilidad física.
La afectación del intercambio gaseoso es debida al desequilibrio ventilación/perfusión. El deterioro del intercambio gaseoso provoca desaturación en el ejercicio; con una caída significativa de la PO2: con aumento de la diferencia alvéolo-arterial de oxígeno. Es importante señalar que las alteraciones observadas en la mecánica respiratoria y en el intercambio de gases, son compartidas por la mayoría de las neumonías y por lo tanto sirven para evaluar la gravedad, controlar la evolución de la enfermedad y la respuesta al tratamiento4.
Por todo lo anteriormente expuesto, el DxE principal es: (00030) Deterioro del intercambio de gases (exceso o déficit en la oxigenación y/o eliminación de dióxido de carbono en la membrana alveolar) r/c cambios en la membrana alveolo-capilar m/p disnea e hipoxemia. Encuadrado en el dominio 3: Eliminación e intercambio y la clase 4: Función respiratoria. (Ver gráfico 1).
De forma que, al resolver el deterioro del intercambio de gases, desaparecerá la hipoxemia y la disnea, por tanto, la ventilación espontánea y el patrón respiratorio serán eficaces. A su vez, al desaparecer la disnea, la actividad física se volverá normal y se restaurará la tolerancia a la movilidad física. Es decir que al tratar el DxE principal se resolverán la mayoría de los diagnósticos enfermeros.
En los países desarrollados la neumonía es la sexta causa de muerte. Se observan aproximadamente entre 7 y 15 casos por cada 1000 personas al año. La mayoría de las neumonías en personas sanas si no son extensas, se curan con tratamiento antibiótico por vía oral, sin que sea preciso el ingreso hospitalario. Así, en este grupo sólo del 3 al 10% requieren ingreso5.
PROBLEMAS DE COLABORACIÓN (PC) Y COMPLICACIÓN POTENCIAL (CP):
Según Carpenito un problema de colaboración, es un problema de salud real o potencial que se centra en la respuesta fisiopatológica del cuerpo (a un traumatismo, enfermedad, estudios, diagnósticos o tratamiento) y que los profesionales de enfermería son responsables de identificar y tratar en colaboración con el médico6.
Los problemas de colaboración de la paciente son: (00009) Neumonía y (30020) respiratorio. Cada una de estos problemas tiene asociados unas complicaciones potenciales que la paciente padece o es susceptible de padecer.
De este modo, las complicaciones potenciales para cada uno de los problemas de colaboración son:
PC: (00009) Neumonía.
CP: (00901) Insuficiencia respiratoria.
CP: (00902) Choque séptico.
PC: (30020) Respiratorio:
CP: (300201) Hipoxemia.
CP: (300202) Atelectasia.
CP: (300203) Constricción traqueobronquial.
CP: (300204) Derrame pleural.
Red de razonamiento “MODELO ÁREA” de las CP:
A continuación, y por medio de una red de razonamiento modelo ÁREA se deduce la complicación potencial principal. (Ver gráfico 2).
Justificación de la complicación potencial principal:
La complicación potencial principal sobre la que se trabajará es (300202) Atelectasia.
La atelectasia es el colapso del tejido pulmonar, que acontece cuando un bronquio se obstruye, dejando de pasar aire a esa zona del pulmón. La consecuencia es que la zona del pulmón se va retrayendo y colapsando. Dependiendo de la extensión del colapso pulmonar, puede aparecer una insuficiencia respiratoria PO2<60mmHg, que a su vez provocaría hipoxemia. Por esta razón al ser resuelta dicha complicación potencial, se resolverán gran parte del resto de complicaciones potenciales.
Otra razón de porque se considera la atelectasia como complicación potencial principal, es porque la paciente la está padeciendo (es un problema real) y por ello es indispensable tratarla.
PLANIFICACIÓN:
En esta fase:
- 1º Se establecen las prioridades en los cuidados.
- 2º Se plantean los objetivos/ resultados del paciente con la puntuación actual y con la puntuación diana o resultado esperado de cada indicador NOC.
- 3º Se elaboran las actuaciones de enfermería “Intervenciones” con sus actividades NIC.
- 4º Se documenta y registra el plan de cuidados.
Planificación del Diagnóstico Enfermero principal:
Los resultados/objetivos junto con sus indicadores, que se utilizarán para intentar resolver el DxE principal de la paciente [Dominio 3: Eliminación e intercambio. Clase 4: Función respiratoria. (00030) Deterioro del intercambio de gases (exceso o déficit en la oxigenación y/o eliminación de dióxido de carbono en la membrana alveolar) r/c cambios en la membrana alveolocapilar m/p disnea e hipoxemia.], son:
NOC: Estado respiratorio (0415):
Indicadores:
(041503) Profundidad de la inspiración.
Puntuación Actual: (2) Desviación sustancial del rango normal.
Puntuación Diana: (4) Desviación leve del rango normal.
(041506) Logro esperado del espirómetro de incentivo.
Puntuación Actual: (2) Desviación sustancial del rango normal.
Puntuación Diana: (4) Desviación leve del rango normal.
(041508) Saturación de oxígeno.
Puntuación Actual: (2) Desviación sustancial del rango normal.
Puntuación Diana: (4) Desviación leve del rango normal.
(0415015) Disnea de pequeños esfuerzos.
Puntuación Actual: (3) Moderado.
Puntuación Diana: (4) Leve.
NOC: Intercambio gaseoso (0402).
Indicadores:
(0420213) Hallazgos en la radiografía de tórax.
Puntuación Actual: (2) Desviación sustancial del rango normal.
Puntuación Diana: (4) Desviación leve del rango normal.
(040214) Equilibrio entre ventilación y perfusión.
Puntuación Actual: (2) Desviación sustancial del rango normal.
Puntuación Diana: (3) Desviación moderada del rango normal.
NOC: Permeabilidad de las vías respiratorias (0410).
Indicadores:
(041005) Ritmo respiratorio.
Puntuación Actual: (4) Desviación leve del rango normal.
Puntuación Diana: (5) Sin desviación del rango normal.
(041012) Capacidad de eliminar secreciones.
Puntuación Actual: (3) Desviación moderada del rango normal.
Puntuación Diana: (5) Sin desviación del rango normal.
(041007) Ruidos respiratorios patológicos.
Puntuación Actual: (2) Sustancial.
Puntuación Diana: (4) Leve.
(041019) Tos.
Puntuación Actual: (2) Sustancial.
Puntuación Diana: (3) Moderada.
Las intervenciones junto con sus actividades NIC9 propuestas para alcanzar los objetivos/indicadores anteriormente marcados son:
NIC: (3140) Manejo de las vías aéreas. (Definición: asegurar la permeabilidad de la vía aérea).
Actividades:
- Colocar a la paciente en la posición que permita que el potencial de ventilación sea el máximo posible.
- Realizar fisioterapia torácica.
- Eliminar las secreciones fomentando la tos o la succión.
- Fomentar una respiración lenta y profunda, giros y tos.
- Ayudar estimulando a la paciente durante la realización de la espirometría.
- Administrar broncodilatadores.
- Enseñar a la paciente a utilizar los inhaladores prescritos.
- Administrar aire u oxígeno unificados.
- Regular la ingesta de líquidos para optimizar el equilibrio de líquidos.
- Colocar a la paciente en una posición que alivie la disnea.
- Vigilar el estado respiratorio y de oxigenación.
NIC: (0840) Cambio de posición. (Definición: movimiento deliberado del paciente o de una parte corporal para proporcionar el bienestar fisiológico y/o psicológico.)
Actividades:
- Colocar en una posición para el alivio de la disnea (posición de semi- Fowler).
- Colocar en una posición que facilite la ventilación/perfusión.
- Fomentar la realización de ejercicios activos o pasivos con un margen de movimientos.
- Enseñar a la paciente a adoptar una buena postura y a utilizar una buena mecánica corporal mientras realiza cualquier actividad.
- Elevar el cabecero de la cama.
NIC: (3230) Fisioterapia respiratoria. (Definición: ayudar al paciente a expulsar las secreciones de las vías aéreas altas y facilitar la expectoración y/o aspiración de la vía aérea baja).
Actividades:
- Determinar el segmento pulmonar que necesita ser drenado.
- Utilizar almohadas para que el paciente se apoye en la posición determinada.
- Practicar percusión con drenaje postural juntando las manos y golpeando la pared torácica en rápida sucesión para producir una serie de sonidos huecos.
- Administrar agentes mucolíticos.
- Controlar la cantidad y tipo de expectoración de esputos.
- Observar la tolerancia del paciente por medio de la saturación de O2, ritmo y frecuencia respiratorios, ritmo y frecuencia cardíacos y niveles de comodidad.
NIC: (3250) Mejorar la tos. (Definición: fomento de una inhalación profunda en el paciente con la consiguiente generación de altas presiones intratorácicas y compresión del parénquima pulmonar y subyacente para la expulsión forzada del aire).
Actividades:
- Animar a la paciente a que realice una respiración profunda, la mantenga durante dos segundos y tosa de dos a tres veces de forma sucesiva.
- Ordenar a la paciente que inspire profundamente varias veces, se incline ligeramente hacia delante y realice tres o cuatro soplidos (contra la glotis abierta).
- Poner en práctica técnicas de apretar y soltar súbitamente la caja torácica lateral durante la fase de espiración de la maniobra de tos.
- Mientras tiene lugar la tos, comprimir abruptamente el abdomen por debajo del xifoides con la mano plana, mientras se ayuda a la paciente a que se incline hacia delante.
- Fomentar el uso de la espirometría como incentivo.
- Fomentar la hidratación a través de la administración de líquido por vía sistémica.
NIC: (3390) Ayuda a la ventilación. (Definición: estimulación de un esquema respiratorio espontáneo óptimo que aumente el intercambio de oxígeno y dióxido de carbono en los pulmones).
Actividades:
- Mantener una vía aérea permeable.
- Colocar a la paciente de forma que facilite la concordancia ventilación/perfusión.
- Colocar a la paciente de forma que se minimicen los esfuerzos respiratorios (elevar la cabecera de la cama y colocar una mesa encima de la cama en la que pueda apoyarse la paciente).
- Ayudar con el espirómetro incentivo.
- Auscultar sonidos respiratorios, tomando nota de las zonas de disminución o ausencia de ventilación y presencia de sonidos extraños.
- Iniciar y mantener suplemento de oxígeno, según prescripción.
- Controlar periódicamente el estado respiratorio y de oxigenación.
- Administrar medicamentos (broncodilatadores e inhaladores) que favorezcan la permeabilidad de las vías aéreas y el intercambio de gases.
- Enseñar técnicas de respiración.
NIC: (3320) Oxigenoterapia. (Definición: administración de oxígeno y control de su eficacia).
Actividades:
- Eliminar las secreciones bucales, nasales y traqueales. Administrar oxígeno suplementario según órdenes.
- Vigilar el flujo de litro de oxígeno.
- Instruir a la paciente acerca de la importancia de dejar el dispositivo de aporte de oxígeno encendido.
- Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsioxímetro).
- Observar la ansiedad de la paciente relacionada con la necesidad de la terapia de oxígeno.
- Proporcionar oxígeno durante los traslados de la paciente.
- Disponer el uso de dispositivos de oxígeno que faciliten la movilidad y enseñar a la paciente en consecuencia.
En realidad, las actividades propuestas tienen que mejorar todos los indicadores conjuntamente. Es decir, no hay actividades con tanta especificidad como para mejorar únicamente un indicador de manera aislada en este caso.
Además del diagnóstico enfermero principal, se realizará la planificación de dos diagnósticos enfermeros más por la importancia y las molestias que ocasiona a la paciente:
Dominio 12: Confort. Clase 1: Confort físico. (00132) Dolor agudo (Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial o descrita en tales términos; inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible y una duración inferior a 6 meses) r/c agentes lesivos m/p conducta expresiva e informe verbal de dolor.
Dominio 11: Seguridad/protección. Clase 6: Termorregulación. (00007) Hipertermia (Elevación de la temperatura por encima del rango normal) r/c enfermedad m/p aumento de la temperatura corporal por encima del límite normal.
Resultados/objetivos NOC7,8 para el diagnóstico (00132) Dolor agudo.
NOC: Nivel del dolor (2102):
Indicadores:
(210201) Dolor referido.
Puntuación Actual: (2) Sustancial.
Puntuación Diana: (5) Ninguno.
(210224) Muecas de dolor.
Puntuación Actual: (3) Moderado.
Puntuación Diana: (5) Ninguno.
Las intervenciones junto con sus actividades NIC9 propuestas para alcanzar los objetivos marcados para el diagnóstico (00132) Dolor agudo son:
NIC: (1400) Manejo del dolor. (Definición: alivio del dolor o disminución del dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptable para el paciente).
Actividades:
- Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes (proporcionar analgésicos prescritos: Enantyum, Perfalgan).
- Explorar con el paciente los factores que alivian/empeoran el dolor.
- Proporcionar información acerca del dolor, tal como causas del dolor, tiempo que durará y las incomodidades que se esperan debido a los procedimientos.
- Seleccionar y desarrollar aquellas medidas (farmacológica, no farmacológica e interpersonal) que faciliten el alivio del dolor.
- Animar al paciente a vigilar su propio dolor y a intervenir en consecuencia.
- Evaluar la eficacia de las medidas de alivio del dolor a través de una valoración continua de la experiencia dolorosa.
- Monitorizar el grado de satisfacción del paciente con el control del dolor.
Resultados/objetivos NOC 7, 8 para el diagnóstico (00007) Hipertermia.
NOC: Termorregulación (0800).
Indicadores:
(080001) Temperatura cutánea aumentada.
Puntuación Actual: (3) Moderado.
Puntuación Diana: (5) Ninguno.
(080019) Hipertermia
Puntuación Actual: (3) Moderado.
Puntuación Diana: (5) Ninguno.
Las intervenciones junto con sus actividades NIC9 propuestas para alcanzar los objetivos marcados para el diagnóstico (00007) Hipertermia son:
NIC: (3740) Tratamiento de la fiebre. (Definición: hipertermia causada por factores no ambientales).
Actividades:
- Tomar la temperatura lo más frecuente que sea oportuno.
- Observar el color de la piel y la temperatura.
- Administrar medicación antipirética (Perfalgan).
- Administrar medicamentos para tratar la causa de la fiebre.
- Administrar un baño tibio con una esponja.
- Fomentar el aumento de la toma de líquidos orales.
Planificación de la complicación potencial principal.
Los resultados/objetivos junto con sus indicadores, que se utilizarán para intentar resolver la CP principal de la paciente [(300202) Atelectasia.], son:
NOC: Estado respiratorio: ventilación (0403).
Indicadores:
(040325) Capacidad vital.
Puntuación Actual: (2) Desviación sustancial del rango normal.
Puntuación Diana: (4) Desviación leve del rango normal.
(040329) Expansión torácica asimétrica.
Puntuación Actual: (2) Sustancial.
Puntuación Diana: (3) Moderado.
(040334) Atelectasias.
Puntuación Actual: (2) Sustancial.
Puntuación Diana: (3) Moderado.
Las intervenciones junto con sus actividades NIC9 propuestas para alcanzar los objetivos marcados son:
NIC: (3230) Fisioterapia respiratoria. (Definición: ayudar al paciente a expulsar las secreciones de las vías aéreas altas y facilitar la expectoración y/o aspiración de la vía aérea baja).
Actividades:
- Determinar el segmento pulmonar que necesita ser drenado.
- Colocar a la paciente con el segmento pulmonar que ha de drenarse en la posición más alta. Drenaje postural específico del área colapsada, para favorecer la movilización del tapón mucoso. El drenaje se basa en la colocación del paciente en determinadas posturas mantenidas en el tiempo, en las que, por efecto de la gravedad, los bronquios ocupados se vacían hacia la tráquea para la posterior salida del contenido al exterior.
- Utilizar almohadas para que el paciente se apoye en la posición determinada.
- Practicar percusión con drenaje postural sobre el tórax, juntando las manos y golpeando la pared torácica en rápida sucesión para producir una serie de sonidos huecos; clapping.
- Practicar vibración torácica junto con el drenaje postural.
- Practicar aerosolterapia.
- Administrar broncodilatadores.
- Administrar agentes mucolíticos
- Controlar la cantidad y tipo de expectoración de esputos.
- Estimular la tos durante y después del drenaje postural.
EJECUCIÓN
Llegada al servicio de urgencias:
La paciente llegó acompañada de su padre al servicio de urgencias del hospital a las 18:02h.
A las 18:12h, entró a la consulta de clasificación para que se le realizará un triaje. En dicha consulta refiere dolor torácico, dificultad respiratoria, fiebre hasta 39,5 °C y tos con expectoración desde el día anterior. Seguidamente se le pregunta por si es alérgica a algún medicamento, por sus antecedentes personales y por si tiene tratamiento crónico.
Antecedentes personales de los que se tienen constancia son:
Asma intrínseco.
Alérgica a ácaros y olivos desde que tenía 1 año.
A los 6 meses pasó una meningitis.
Tratamiento crónico prescrito por su médico de atención primaria:
Symbicort Forte 1-0-1
Singulair 1-0-0
Pulmicort 1 -0- l
Terbasmin como rescate.
Se le toman las constantes con el siguiente resultado:
TA: 104/70 mmHg.
FC: 134 latidos por minuto.
T°: 38,5 °C.
SpO2: 92%.
Con estas constantes se decide clasificarla con el color amarillo y naranja, sobre todo por la fiebre que presenta y la bajísima saturación de oxígeno. Esta clasificación requiere una atención rápida en menos de una hora. Se deriva a la zona de boxes.
Zona de boxes:
La paciente es reconocida por un médico a las 18:20h en la zona de boxes.
Exploración física:
Auscultación cardiaca: rítmica, taquicardia.
Auscultación pulmonar: Hipoventilación/disminución del murmullo vesicular en base del pulmón derecho, roncus dispersos.
Abdomen: blando y depresible. No dolor a la palpación. No presenta edemas, ni alteraciones en miembros inferiores.
Por orden facultativa, a la paciente se le canaliza una vía periférica del n° 20 G, en el miembro superior derecho. Se cursa una analítica (bioquímica y hemograma) y una placa de tórax.
Como tratamiento se administra a las 18:50h:
Urbasón 60 mg intravenoso.
Nebulización con 1 ampolla de Atrovent y Pulmicort.
Perfalgan intravenoso.
Resultados de la exploración analítica:
Bioquímica: gluc 106, urea 21, creat 0.5, Na 136, K 4.
Hemograma: Leucos 15520 (N 86.5%, L 6. I %), Hb 15.2, plaquetas 233000.
Resultados de la exploración radiológica:
Rx de tórax: infiltrado en base derecha con desplazamiento de la línea media hacia la derecha.
A las 20:45h se le administra Enantyum intravenoso para calmar el dolor.
A la paciente se le diagnóstica de Neumonía basal derecha y Atelectasia en el lóbulo inferior derecho.
Zona de camas/observación
Tras el tratamiento, la paciente pasa a la zona de camas/observación (21:30h) para seguir con el tratamiento y control evolutivo; pendiente de valoración por parte de los médicos de la unidad de hospitalización de corta estancia (UCE).
El tratamiento prescrito es el siguiente:
Dieta basal normal.
Constantes por turno.
Nebulizaciones (1 amp Atrovent + 2,5 mg Ventolin + 1 amp Pulmicort) C/8h.
Urbasón 20 mg intravenoso diluido en 100cc de suero fisiológico C/8h.
Rocefalín 2 g C/24h.
Perfalgan intravenoso C/8h si fiebre.
Azitromicina 500mg vía oral C/24h.
O2 en gafas nasales a 2 lpm.
Cuando la paciente ingresa en la zona de camas/observación, es cuando se realiza la valoración e inicio de las actividades descritas anteriormente para alcanzar los resultados NOC (oxigenoterapia, fisioterapia respiratoria, administración analgesia, administración de broncodilatadores, administración de mucolíticos).
Para el desarrollo de las actividades se tiene en cuenta tanto el tiempo, los profesionales, como el material utilizado; siempre atentos al bienestar y la seguridad de la paciente.
Ingreso/hospitalización en la UCE (Unidad de Corta Estancia).
A las 12:37h del día siguiente la paciente ingresa en la UCE (unidad de corta estancia), tras permanecer estable en la zona de camas de observación. A su llegada a planta, la paciente presenta unas constantes de:
TA: 98/61 mmHg.
FC: 115 latidos por minuto.
Tª: 36.7°C.
Spo2: 97% con gafas nasales a 3 lpm.
El tratamiento prescrito en planta UCE fue el siguiente:
Dieta normal. Muy importante beber líquidos para fluidificar las secreciones.
Toma de constantes C/8h O2 gafas nasales a 3 lpm.
Vía heparinizada.
Si insomnio/ansiedad Orfidal sublingual.
Si náuseas/vómitos Primperan intravenoso.
Omeprazol 1 comprimido C/24h.
Paracetamol 1 g intravenoso C/8h.
Rocefalín 2g C/24h.
Azitromicina 55mg vía oral C/24h.
Si fiebre o dolor Nolotil 1 cápsula vía oral.
Clapping enérgico por turnos.
Inspirómetro incentivado. Varias veces, ambas posiciones.
Flumil 1 sobre C/8h.
Singulair 1 comprimido C/24h.
Salbutamol 2 inhalaciones C/8h.
Nebulizaciones con 1 ampolla de Atrovent + 2 cc de suero fisiológico 0.9% C/6h.
No administrar Ventolín porque la paciente se pone muy taquicardia.
Tras el ingreso de dos días la paciente recibe el alta hospitalaria haciendo hincapié en la importancia y la necesidad de seguir realizando en casa las actividades, en la que previamente se había instruido tanto a ella como a la familia (padres).
EVALUACIÓN
La evaluación de los resultados/indicadores para los diagnósticos enfermeros y complicación potencial, ha sido la siguiente:
NOC: Estado respiratorio (0415).
Indicadores:
(041503) Profundidad de la inspiración.
Puntuación Alcanzada: (4) Desviación leve del rango normal.
(041506) Logro esperado del espirómetro de incentivo.
Puntuación Alcanzada: (3) Desviación moderada del rango normal.
(041508) Saturación de oxígeno.
Puntuación Alcanzada: (4) Desviación leve del rango normal.
(0415015) Disnea de pequeños esfuerzos.
Puntuación Alcanzada: (4) Leve.
NOC: Intercambio gaseoso (0402).
Indicadores:
(0420213) Hallazgos en la radiografía de tórax.
Puntuación Alcanzada: (3) Desviación moderada del rango normal.
(040214) Equilibrio entre ventilación y perfusión.
Puntuación Alcanzada: (3) Desviación moderada del rango normal.
NOC: Permeabilidad de las vías respiratorias (0410).
Indicadores:
(041005) Ritmo respiratorio.
Puntuación Alcanzada: (5) Sin desviación del rango normal.
(041012) Capacidad de eliminar secreciones.
Puntuación Alcanzada: (5) Sin desviación del rango normal.
(041007) Ruidos respiratorios patológicos.
Puntuación Alcanzada: (4) Leve.
(041019) Tos
Puntuación Alcanzada: (3) Moderado.
NOC: Nivel del dolor (2102).
Indicadores:
(210201) Dolor referido.
Puntuación Alcanzada: (5) Ninguno.
(210224) Muecas de dolor
Puntuación Alcanzada: (5) Ninguno.
NOC: Termorregulación (0800).
Indicadores:
(080001) Temperatura cutánea aumentada.
Puntuación Alcanzada: (5) Ninguno.
(080019) Hipertermia.
Puntuación Alcanzada: (5) Ninguno.
NOC: Estado respiratorio: ventilación (0403).
Indicadores:
(040325) Capacidad vital.
Puntuación Alcanzada: (3) Desviación moderada del rango normal.
(040329) Expansión torácica asimétrica.
Puntuación Alcanzada: (3) Moderado.
(040334) Atelectasias.
Puntuación Alcanzada: (3) Moderado.
BIBLIOGRAFÍA
- Cuestionarios, test e índices de valoración enfermera en formato para uso clínico. Servicio Andaluz de Salud. [on-line)]. Disponible en: https://www.sspa.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/sites/default/files/sincfiles/wsas-media-pdf_publicacion/2020/CuestionarioEnfermeria2004.pdf
- Heather T, Heath C, Lunney M, Scroggins L, Vassallo B. Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y Clasificación 2009-2011.1 ® ed. Barcelona: Elsevier España, S.L.; 2009.
- Sillau J. Neumonías en niños menores de 5 años. Enfermedades Del Tórax. 2000; 43 (1): 167-171
- Miranda J, Zabala M. Neumonías difusas intersticio alveolares. Revista Cubana Médica. 2001; 40 (2): 135-44.
- Neumonía. Clínica Universitaria De Navarra. [on-line] página actualizada abril 2012 [02-04-2012]
- Carpenito LJ. Manual de diagnósticos de Enfermería. 5º Ed. Madrid: Mc Graw-Hill Interamericana; 1996.
- Morread S, JOllSOll Tt, uhás M, Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 4º ed. Barcelona: Elsevier España, S.L.; 2009.
- Johnson M, Bulechek G, Butcher H, McCloskey J, Maas M, Moorhead S, Swanson E. Interrelaciones NANDA, NOC y NIC. 2‘ed. Barcelona: Elsevier España, S.L.; 2007.
- Bulechek G, Butcher H, McCloskey J. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 5ª ed. Barcelona: Elsevier España, S.L.; 2009.
Fotografía 1. Red de razonamiento “MODELO ÁREA” de los DxE.
Fotografía 2. Red de razonamiento “MODELO ÁREA” de las CP.
