Proyecto de investigación: programa educativo para la prevención del riesgo de ictus isquémico en pacientes con fibrilación auricular con tratamiento anticoagulante. Un estudio cuasi-experimental.

AUTORES

1. Juan López Salas. Enfermero, PAC de Nuévalos (CS Alhama de Aragón). Servicio Aragonés de Salud.
2. Ana Carazo de la Fuente. Enfermera, Centro de Salud de Ariza. Servicio Aragonés de Salud.
3. Adriana Galindo Fago. Enfermera, Centro de Salud de Broto. Servicio Aragonés de Salud.
4. César Latorre Balsa. Enfermero, Centro de Salud de Alhama de Aragón. Servicio Aragonés de Salud.
5. Javier Loscos Zapata. Enfermero, Centro de Salud de Illueca. Servicio Aragonés de Salud.

RESUMEN

La fibrilación auricular (FA) es la arritmia cardiaca por excelencia. Clínicamente, la FA se asocia con un incremento a la hora de padecer un accidente cerebrovascular (ACV) isquémico, insuficiencia cardiaca (IC), además de hemorragias, derivado del tratamiento anticoagulante, problemas hemodinámicos y muerte súbita. Para ello, existen diversas escalas para evaluar el riesgo.

Objetivo:Comprobar la efectividad de las intervenciones educativas y conductuales para la prevención de ictus isquémico en pacientes con fibrilación auricular no valvular.

Metodología: La metodología que se va a usar en este estudio será cuantitativa, siendo un estudio cuasi-experimental pre-post test. Se reclutaron pacientes mayores de 60 años que pertenezcan tanto al sector II y III de Zaragoza diagnosticados de FA. Se impartirán charlas educativas para una prevención de su enfermedad y se comprobarán los resultados antes y después de las charlas, además de una gran variedad de pruebas.

PALABRAS CLAVE

Fibrilación auricular, accidente cerebrovascular, tratamiento anticoagulante, charlas educativas.

ABSTRACT

Atrial fibrillation (AF) is the cardiac arrhythmia par excellence. Clinically, the FA is associated with an increase in suffering accident ischaemic stroke (CVA), heart failure (HF), as well as bleeding, anticoagulant therapy-derived problems, hemodynamic problems and sudden death. To do this, there are various scales to assess the risk.

Objective: Check The Effectiveness of interventions educational interventions and behavioral prevention of ischemic stroke in patients with non valvular atrial fibrillation.

Methodology: The methodology that will be used in this study quantitative, quasi-experimental pre-post test to be a study. Patients older than 60 years, both belonging to the sector II and III of Zaragoza will be recruited. Educational talks will be taught for prevention of the disease and the results shall be checked before and after the talks, in addition to a variety of tests.

KEY WORDS

Atrial fibrillation, cerebrovascular accident, anticoagulant therapy, educational talks.

INTRODUCCIÓN

La fibrilación auricular (FA) es la arritmia cardiaca por excelencia. Más concretamente, es una taquiarritmia supraventricular en la que la aurícula se activa de manera desorganizada sin una contracción efectiva¹. Fisiológicamente, el Nodo Sinusal (NS) no es capaz de mandar un impulso eléctrico concreto al Nódulo Aurículo-Ventricular (NAV), por lo que el impulso se propaga alrededor de toda la aurícula, pasando sólo uno de todos esos impulsos a los ventrículos. Clínicamente, la FA se asocia con un incremento a la hora de padecer un accidente cerebrovascular (ACV) isquémico, insuficiencia cardiaca(IC), además de hemorragias, derivado del tratamiento anticoagulante, problemas hemodinámicos y muerte súbita².

El incremento de la edad, tanto en varones como en mujeres, se asocia con una mayor probabilidad de sufrir FA. La prevalencia de esta enfermedad afecta al 0,6% a personas con edades comprendidas entre los 40 y 49 años, al 1% a la población menor de 60 años, al 6,5% de las mujeres mayores de 80 años y al 8% de varones con la misma edad⁴.

En España, existeun reciente estudio, el estudio OFRECE⁴, el cual evaluó a 8.343 personas, de las cuales un 4,4% fue diagnosticado de FA. Cabe destacar otros datos del estudio, los cuales la población mayor de 80 años, la prevalencia fue del 17,7%. Este dato tan significativo nos conduce al dato dicho anteriormente, el riesgo de padecer FA aumenta con la edad.

Los factores de riesgo de la FA son la edad, la hipertensión arterial y sexo masculino. También otros no menos importantes como hipercolesterolemia, enfermedad cardiovascular, insuficiencia cardiaca, cardiopatía isquémica y enfermedades renales⁶.

Se sabe que la FA se asocia a un elevado número de accidentes tromboembolíticos arteriales⁷, con una elevada mortalidad y morbilidad y con un alto porcentaje de recurrencias, de modo que el ictus isquémico es la complicación más frecuente.

El ictus isquémico constituye un grave problema para la salud pública en España, debido a su elevada prevalencia, morbilidad y mortalidad. Según el estudio OFRECE⁵, de un total de 8.343 personas estudiadas, el 16% de las 410 personas con FA, sufrió ACV. Según el Instituto Nacional de Estadistica⁸ (INE), en el año 2016, un total de 27.112 personas fallecieron a causa de ACV, datos que hacen pensar en un mayor control y adecuación al tratamiento.

Actualmente, el riesgo de presentar complicaciones tromboembólicas está en función de una serie de parámetros bien definidos⁹. Una de las escalas más aceptadas es la escala CHA₂DS₂-VASc10. Consta de 7 ítems bien delimitados, obteniendo 0, 1 o 2 dependiendo de cada ítem. (ANEXO I)

Con una puntuación mayor o igual a 2, las guías afirman que se debe de empezar con el tratamiento anticoagulante. Siendo 1 la puntuación, algunas guías dicen que deben comenzar también la anticoagulación a través de aspirina. Sin embargo, hay estudios recientes los cuales, la aspirina puede aumentar el riesgo de padecer ACV¹⁰.

Este tratamiento anticoagulante aumentará el riesgo de sangrado, y para ello existe una escala para determinar el riesgo de sangrado, la escala HAS-BLED¹¹.

La calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) está reconocida como un resultado más que relevante para el tratamiento de la FA¹². Esta reducción, se asocia con un aumento de hospitalizaciones y mortalidad¹⁶.

Tal es el caso, que la Federación Española de Asociaciones de Anticoagulados (FEASAN) ¹³, ha certificado a tres de sus pacientes como expertos para formar a pacientes anticoagulados con FA en centros sanitarios de su comunidad.

OBJETIVOS

Objetivo principal:

• Comprobar la efectividad de las intervenciones educativas y conductuales para la prevención del riesgo de ictus isquémico en pacientes en tratamiento anticoagulante diagnosticados de fibrilación auricular no valvular.

Objetivos secundarios:

• Asegurar la correcta adecuación al tratamiento anticoagulante.
• Observar si ha habido variaciones en el cuestionario realizado antes y después de la intervención.
• Disminuir hábitos tóxicos como alcohol y tabaco.
• Fomentar el desarrollo y ejecución de hábitos de vida saludables como la dieta y el ejercicio físico.
• Mantener adecuadas las cifras de sus enfermedades.
• Verificar que no han ocurrido ictus isquémico durante el periodo de tiempo en el que transcurre el estudio.

METODOLOGÍA

Estudio cuasiexperimental de tipo pre-test post-test, longitudinal, analítico y prospectivo cuya finalidad es comprobar el efecto que han tenido las intervenciones educativas por parte de enfermería en pacientes diagnosticados de FA no valvular para la prevención de ictus isquémico.

Para el cálculo del tamaño muestral se utilizará el programa informático Epidat, con el cual vamos a poder calcular la muestra de nuestro estudio de una manera correcta. En ella se incluyen varios factores tanto estadísticos como demográficos. Nuestra población será las personas mayores de 60 años diagnosticadas de fibrilación auricular en tratamiento con anticoagulación que pertenezcan al Sector II y III los Centros de Salud de Zaragoza. El número total de pacientes asciende a 420 pacientes.

Para determinar la muestra final del estudio, deberán cumplir otro requisito, que cumplan tanto los criterios de inclusión como los de exclusión que se van a presentar a continuación.

CRITERIOS DE INCLUSIÓN:

• Pacientes diagnosticados de FA no valvular mediante la corroboración de ella a través de un ECG.
• Pacientes mayores de 60 años.
• Pacientes que pertenezcan al Sector II y IIIde Zaragoza.
• Pacientes en tratamiento con anticoagulación con Sintrom.
• Pacientes que tengan una puntuación mayor o igual a 1 en la escala CHA₂DS₂-VASc10.

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN:

• Pacientes diagnosticados de otro tipo de enfermedad cardiaca distinta a fibrilación auricular.
• Pacientes que hayan sufrido algún episodio de ictus anteriormente.

Una vez aplicados dichos criterios, la muestra final del estudio corresponde con 245 participantes con un índice de confianza del 95%. El estudio va a ser realizado a pacientes del Sector II y III de Zaragoza que cumplan tanto los criterios de inclusión como los de exclusión, en el ámbito de seis meses.

Una vez finalizados los trámites, la enfermera los irá citando uno a uno para la primera sesión del estudio. Esta primera sesión será individual para cada participante y constará de la realización de una analítica sanguínea, con una extracción de tres tubos, bioquímica, hemograma y coagulación para un exhaustivo control de los valores sanguíneos y un electrocardiograma (ECG) para confirmar la FA no valvular.

Como el estudio va a tratar de prevenir el riesgo que padecen los pacientes con FA no valvular en tratamiento con anticoagulación de sufrir un ACV, una vez realizadas las pruebas pertinentes, continuaremos con la realización de escalas y cuestionarios. Se empezará por la escala CHA₂DS₂-VASc10, con la cual se evalúa el riesgo de padecer ACV. Una vez terminada, pasaremos a la escala HAS-BLED, con la que se evaluará el riesgo de sangrado correspondiente al tratamiento anticoagulante. Además, en esta misma sesión se les pasará un cuestionario con un total de 8 preguntas, englobando los factores de riesgo de padecer ACV. Para evaluar si hay un descenso en el riesgo de padecer ACV, se tendrá en cuenta los cambios en los ítems del cuestionario. (ANEXO III).

Una vez terminado con la recogida de datos y pruebas complementarias a la totalidad de la muestra del estudio, se comenzará con la realización de sesiones informativas.

En estas sesiones grupales, se formarán 5 grupos de 49 personas de manera aleatoria para una mayor comprensión de las sesiones.

En la segunda sesión mediante una breve exposición oral de forma amena y distendida, se contemplarán los principales aspectos acerca de esta patología: la definición de la fibrilación auricular no valvular adaptada a su capacidad de comprensión, describiendo los signos y síntomas que pueden sufrir al padecer esta enfermedad, así como los posibles tratamientos. Los pacientes dispondrán de un tríptico de apoyo en los que estén reflejados los conceptos abordados en la exposición.

En la tercera sesión abordaremos el tema de ictus o accidente cerebrovascular (ACV). Para ello, nos centraremos en la definición de lo que es, de manera correcta para que los participantes del estudio puedan comprenderlo. Para ello, expondremos un video en el que se verá de forma animada cómo se produce el ictus isquémico ocasionado por fibrilación auricular. Además, hablaremos de los factores de riesgo de sufrir un ACV, la manera en la que podemos realizar una prevención de ello, de cómo poder detectar qué está ocurriendo un ictus mediante la escala Cincinnati, una escala sencilla y fácil de aprender. También hablaremos de las complicaciones que un ACV puede ocasionar concienciando a los participantes de lo que su enfermedad cardiaca puede llegar a ocasionar.

En la cuarta sesión, abordaremos un tema primordial como es la Educación para la Salud (EpS). En primer lugar, les enseñaremos a tener un buen control del tratamiento. Se les entregará un cajetín dividido en los siete días de la semana y en las diversas tomas al día. Explicaremos para qué sirve el tratamiento que siguen, sus efectos en una mala praxis a la hora de tomar dicho tratamiento. Para ello, a través de un video animado, se expondrán las reacciones que les pueden ocasionar. Seguiremos con otro de los ítems, tomarse el pulso para poder identificar la arritmia y palpitaciones. Se realizará por parejas palpando el pulso del compañero. Por último, se instruirá sobre cómo llevar una vida saludable mediante dieta y ejercicio físico, deshabituación tabáquica y alcohólica, control de las cifras de glucemia, control de la tensión arterial.

Pasados seis meses, la duración del estudio se volverá a repetir el procedimiento de la primera sesión del comienzo del estudio. En primer lugar, se realizará una analítica sanguínea con bioquímica, hemograma y coagulación para comprobar datos sanguíneos en el post-test, y un segundo ECG de contraste con el realizado a comienzos del estudio.

Posterior a ello, se comenzará con la revaloración de las escalas. En primer lugar, la escala CHA₂DS₂-VASc10, ya que puede tener un mínimo cambio significativo y ocasionar sesgos. Seguidamente, la escala HAS-BLED para comprobar si ha habido una disminución del riesgo de sangrado en algunos de sus ítems. Y, por último, se volverá a realizar el cuestionario inicial para comprobar las distintas respuestas que deben cambiar tras la realización de las sesiones educativas., o si por el contrario no ha habido ninguna diferencia significativa o ha habido algún episodio de ictus durante el estudio, el cual originará sesgos en el estudio.

ANALÍSIS DE DATOS

El análisis de los datos del estudio lo realizará el estadístico contratado, mediante el programa informático SPSS.

Para la comparación de las variables recogidas en el pre-test y post-test, se emplearán medidas de tendencia central y dispersión para las variables cuantitativas, media, desviación estándar, frecuencias y porcentajes para las variables cualitativas. Además, se usarán las pruebas chi2 y t-Student para la comparación de proporciones y medias. Se considerarán valores significativos de p < 0,05.

Posteriormente, una vez analizados los datos obtenidos, el estadístico será el responsable de enviar la información a las dos enfermeras principales del estudio para que ellas puedan realizar una conclusión del estudio.

VARIABLES A ESTUDIAR:

• Escala CHA₂DS₂-VASc10 (Nº): variable cuantitativa discreta de intervalo.
  • 0: riesgo nulo.
  • 1: riesgo moderado.
  • Mayor o igual a 2: alto riesgo.
• Escala Hasbleed (Nº): variable cuantitativa discreta de intervalo.
  • 0: bajo riesgo
  • 1-2: riesgo intermedio
  • Mayor o igual a 3: alto riesgo.
• Analítica (Nº):
  • Coagulación (INR): variable cuantitativa continua de intervalo
  • Colesterol: variable cuantitativa discreta de razón.
• Electrocardiograma (ECG):
  • Diagnóstico de fibrilación auricular (SI/NO): variable cualitativa dicotómica.
• Edad (Nº): variable cuantitativa discreta.
• Sexo (M/F): variable cualitativa dicotómica.
• Cuestionario:
  • Numero de cigarrillos diarios: variable cuantitativa discreta de razón.
  • Gramos de alcohol: variable cuantitativa discreta de razón.
  • Kilogramos: variable cuantitativa continúa de razón.
  • Número de minutos que realizan ejercicio físico:variable cuantitativa discreta de razón.
  • Adecuación del tratamiento: variable cualitativa dicotómica.
  • Cifras de colesterol normalizadas: variable cualitativa dicotómica.
  • Cifras de tensión arterial normalizadas: variable cualitativa dicotómica.
  • Antecedentes de ACV: variable cualitativa dicotómica.

LIMITACIONES DEL ESTUDIO

Este estudio está dirigido a participantes con 60 o más años, por lo que puede ser un sesgo ocasionado por la edad. Una manera de evitar el principal sesgo, es realizar un ECG para validar que existe FA en los participantes del estudio. Otro sesgo que se puede producir es el hecho de que ocurra algún episodio de ictus durante la realización del estudio, perdiendo a los participantes en seguimiento. Por otro lado, como sesgo por ser un estudio cuasi-experimental, los resultados no se podrán extrapolar los resultados al ser.

PLAN DE DIFUSIÓN Y RELEVANCIA DEL PROYECTO

La elaboración del estudio va a requerir de un adecuado plan de difusión para poder elaborar el informe final de una manera correcta. Para ello en los centros de salud del Sector I de Zaragoza se van a colocar carteles informativos para la posibilidad de participar en el estudio. A partir de ahí, deberán ir a la consulta de Enfermería y será la enfermera la responsable de decidir si son candidatos óptimos o no. Además, la enfermera también se lo comentará a los pacientes que acudan con las características correspondientes la posibilidad de realizar el estudio.

Par dar a conocer los resultados de nuestro proyecto, se pondrá en contacto con la Federación Española de Asociaciones de Anticoagulados (FEASAN), para que incluya este proyecto en la su congreso nacional anual. Además de ello, también nos pondremos en contacto con la Planta de Cardiología del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa para la realización de otro congreso. Dicho congreso, será dedicado tanto para enfermeras con el fin de que tengan un gran conocimiento sobre el tema para poder compartirlo con los pacientes ingresados. Además, también se dedicará un seminario a pacientes con fibrilación auricular para que ellos mismos se conviertan en expertos pacientes y puedan dar toda la información a otros pacientes menos experimentados.

Para dar a conocer de manera virtual el proyecto, se solicitará a la Revista Española de Cardiología y a la base de datos Pubmed la posibilidad de publicar nuestro trabajo en su plataforma virtual para una mayor difusión del proyecto.

Con la realización de este estudio se pretende poder dar toda la información necesaria a los pacientes con fibrilación auricular no valvular en tratamiento con anticoagulación para evitar el riesgo de ictus que se pueda ocasionar. Esto ayudará a diversas situaciones, como la disminución del número de ingresos por complicaciones de su enfermedad, para un mayor control y una buena adecuación del tratamiento. También servirá para que mantengan un buen estilo de vida acorde a la limitación por su enfermedad.

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