AUTORES
- Jesús Berges Fernández. Medicina. Hospital General de la Defensa de Zaragoza. España.
- Susana Ulloa Levit. Medicina. Hospital General de la Defensa de Zaragoza. España.
RESUMEN
Las pseudo-obstrucciones intestinales crónicas en pacientes mayores son una etiología infrecuente que genera una disminución de la calidad de vida y un aumento de la morbimortalidad de estos pacientes.
Es una patología de etiología multifactorial , existe una mayor prevalencia de factores de riesgo en éste perfil de pacientes como pueden ser la presencia de cirugías abdominales previas, el inmovilismo, el estreñimiento o la polimedicación.
El enfoque clínico multidimensional es clave en el tratamiento de estos pacientes con el fin de evitar complicaciones y recurrencias.
Presentamos un caso clínico de varón de 85 años hospitalizado por cuadro pseudo-obstructivo intestinal recidivante y que tras valoraciones clínico radiológicas se determinó que la causa subyacente al mismo era el consumo de larga data de ISRS ( escitalopram) y que tras la supresión del fármaco en forma escalonado el paciente no presentó recurrencia del mismo.
PALABRAS CLAVE
Pseudooclusión intestinal,ISRS, escitalopram.
ABSTRACT
Chronic intestinal pseudo-obstructions in older patients are a rare etiology that generates a decrease in quality of life and an increase in morbidity and mortality in these patients.
It is a pathology of multifactorial etiology, there is a greater prevalence of risk factors in this patient profile such as the presence of previous abdominal surgeries, immobility, constipation or polypharmacy.
A multidimensional clinical approach is key in the treatment of these patients in order to avoid complications and recurrences.
We present a clinical case of an 85-year-old man who was hospitalized for recurrent pseudo-obstruction intestinal symptoms and after clinical-radiological evaluations it was determined that the underlying cause was the consumption of long-term SSRI (escitalopram) and that after the suppression of the drug in a staggered manner, the patient did not experience recurrence.
KEY WORDS
Intestinal pseudooclusión, SSRI, escitalopram
INTRODUCCIÓN
La pseudoobstrucción intestinal crónica cursa con cuadros clínicos recidivantes de obstrucción intestinal sin encontrarse causa de proceso obstructivo mecánico. Genera morbilidad, especialmente por la dificultad en el diagnóstico (con una media de retraso de 8 años desde el inicio de los síntomas)1 y tratamiento. Su etiología suele ser una alteración neurológica y/o de la musculatura lisa de toda víscera regulada por el sistema nervioso autónomo2.
Su incidencia aumenta con la edad y es más frecuente en el sexo femenino. La presencia de enfermedades crónicas como la diabetes mellitus, enfermedades neurológicas degenerativas, fármacos con efecto anticolinérgico, hipotiroidismo, infecciones víricas o procesos oncológicos pueden generarla en adultos1,3.
La clínica de estos pacientes es muy variable en función del tramo de intestino afectado, pero generalmente cursan con distensión y dolor abdominal (80%), vómitos y náuseas (75%), estreñimiento (40%) y diarrea (20%)4,5.
PRESENTACIÓN CASO CLÍNICO
Paciente varón de 85 ingresa en una unidad de Agudos de un Servicio de Geriatría procedente del servicio de urgencias por cuadro clínico de dolor y distensión abdominal acompañado de vómitos.
Como antecedentes médicos presenta HTA, DM, Depresión, estreñimiento, Insomnio, Fractura de fémur intervenida con prótesis total. Múltiples ingresos hospitalarios en relación con cuadros de pseudo-obstrucción intestinal que se resolvieron con tratamiento conservador.
En tratamiento habitual con Valsartán 160 mg (1-0-0),Trazodona 100 mg (0-0-1), Esomeprazol 40 (1-0-0), Hidroferol semanal, paracetamol 1-1-1, Escitalopram 20mg (1-0-0), movicol sobres (1-1-0), Prolia 60 c/6m.
En relación a la valoración geriátrica integral:
- Funcional: IB:80/100 Deambulas sin ayudas técnicas. Doble continente. Dependiente para ducha. No sube escaleras. Ha presentado dos caídas en los últimos dos años.
- Cognitivo: CRM:1/5 No presenta deterioro cognitivo. Algún despiste ocasional. Trastorno del ánimo de larga data.
- Social: Viudo hace 10 años vive en domicilio particular sin barreras arquitectónicas. Tiene 2 hijos con los que mantiene un excelente contacto. Dispone de ayuda en domicilio tres días a la semana para la limpieza del hogar.
Exploración física al ingreso:
TA 145/78 mmHg; FC 75 lpm; SatO2 94% basal. Afebril. Consciente y orientado en las tres esferas.
A la exploración cardiaca presentaba ruidos cardiacos rítmicos sin soplo y la exploración pulmonar mínimos crepitantes en base derecha. A la exploración abdominal presenta un abdomen distendido, blando, depresible, timpánico con tonos ligeramente disminuidos, Murphy y Blumberg negativo, ausencia de globo vesical palpable. En los miembros inferiores ausencia de edema y pulsos presentes. No presenta signos de focalidad neurológica aguda.
Exámenes complementarios:
A. Sangre urgencias: Leu 8000 (Neutrófilos 74%, Linfocitos 12%), Hemoglobina: 14..3 g/dL ; Hemoglobina Corpuscular Media: 30pg ; Volumen Corpuscular Medio: 85 fL ; Hematocrito: 35%, Plaquetas 374000, Glucosa 152, Urea 74, Creatinina 0.91, FG 58, Na 133, K 4.1,proteínas :7.3, albúmina:3.6 PCR 17.3 INR 1.2, AP 22%.
Urocultivos y hemocultivos con resultados negativos. COVID -19 PCR negativo
Rx Tórax: ICT en el límite de la normalidad. Sin consolidaciones pulmonares ni datos de derrame pleural.
RX abdomen: Ausencia de gas distal. Asas intestinales colónicas muy dilatadas.
Ecografía abdominal: parénquima hepático, vesícula y vías biliares de características normales. No datos de apendicitis, dificultad para la visualización de páncreas por presencia de gas. Riñones y vejiga sin alteraciones. No datos de apendicitis, no se objetiva líquido libre intrabdominal.
Durante hospitalización:
El paciente recibió tratamiento con antibioterapia con ceftriaxona 2 gramos intravenosa por sospecha de infección respiratoria broncoaspirativa, en relación a vómitos con buena evolución desde el punto de vista respiratorio. El proceso intestinal se resolvió con manejo conservador con sonda rectal y dieta dirigida más ajuste farmacológico.
El paciente que ya había estado ingresado en varias ocasiones por los cuadros de pseudo-obstructivos en tres oportunidades en los últimos cinco meses , en reiteradas ocasiones se había realizado estudios de imágen con gastroscopia, colonoscopia y Scanner abdominal cuyos resultados eran normales. Negaba transgresiones dietéticas, inmovilismo y realizaba una nutrición adecuada, lo que nos planteó la posibilidad de que se tratase de un efecto secundario farmacológico, sospechamos la carga anticolinérgica del escitalopram motivo por el cual se inició pauta descendente del fármaco y se dieron pautas de ejercicio y alimentación al alta.
A los dos meses de seguimiento y control por la suspensión de escitalopram el paciente se encontraba tanto a nivel anímico como digestivo sin hallazgos de relevancia , y tras 6 meses en el seguimiento no había presentado recurrencia de la clínica intestinal.
DISCUSIÓN
La pseudo-obstrucción intestinal se caracteriza por una dilatación importante de las asas intestinales. La etiología es diversa y multifactorial , puede deberse a un efecto secundario de los antidepresivos como hallazgos no frecuente6,7.
Son escasos los artículos publicados sobre la pseudo-octrucción intestinal y su relación con los antidepresivos y la mayoría de ellos hacen referencia a pacientes ancianos como nuestro caso6,7.
Probablemente esta población sea más sensible a desarrollar complicaciones por la mayor fragilidad de estos pacientes, la presencia de polifarmacia, que favorece las interacciones farmacológicas ya una mayor susceptibilidad a los fármacos con carga anticolinérgica por lo que sería interesante continuar realizando estudios en este campo.
CONCLUSIONES
La pseudo-obstrucción intestinal crónica cursa con cuadros clínicos recidivantes de obstrucción intestinal sin encontrarse causa de proceso obstructivo mecánico. Su incidencia aumenta con la edad y es más frecuente en el sexo femenino. La presencia de enfermedades crónicas como la diabetes mellitus, enfermedades neurológicas degenerativas, fármacos con efecto anticolinérgico, hipotiroidismo, infecciones víricas o procesos oncológicos pueden generarla en adultos. Es un campo poco estudiado y en el que se necesitan más estudios científicos.
El enfoque clínico multidimensional es clave en el tratamiento y educación sanitaria de estos pacientes con el fin de evitar complicaciones y recurrencias. Es una patología a tener en cuenta en adultos mayores y destacamos la importancia de revisión de fármacos empleados como desencadenantes de la misma.
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