Nº de DOI: 10.34896/RSI.2025.41.88.001
AUTORES
- Pablo Castejón Huynh, Neumólogo Residente, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza; España.
- María Guallart Huertas. Neumóloga Residente, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza; España.
- Joanna Gaspar Pérez. Neumóloga Residente, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza; España.
- María de los Ángeles Rivero Grimán Neumóloga Residente, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza; España.
- Marcel Charlam Burdzy. Neumólogo Residente, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza; España.
- Carlos Murillo Arribas. Neumólogo Residente, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza; España.
RESUMEN
La enfermedad relacionada con inmunoglobulina G4 es un trastorno fibroinflamatorio sistémico de naturaleza inmunomediada, descrito por primera vez a comienzos del siglo XXI. Se caracteriza histológicamente por un infiltrado linfo-plasmocitario denso, rico en células plasmáticas IgG4-positivas, fibrosis en patrón estoriforme y, en algunos casos, flebitis obliterante. Aunque inicialmente se reconoció en relación con la pancreatitis autoinmune, hoy se sabe que puede afectar prácticamente cualquier órgano, con predilección por el páncreas, glándulas salivales, riñones, retroperitoneo y ganglios linfáticos. La afectación pulmonar aislada, sin compromiso de otros órganos, es poco frecuente y constituye un reto diagnóstico, ya que puede simular clínica y radiológicamente enfermedades neoplásicas, infecciosas o intersticiales.
Epidemiológicamente, la enfermedad suele presentarse en varones de edad media o avanzada, y muchas veces de forma subclínica o como hallazgo incidental en estudios de imagen. Las manifestaciones pulmonares pueden incluir nódulos, masas solitarias, engrosamientos pleurales o infiltrados difusos, sin un patrón específico, lo que conlleva a menudo a sospechas iniciales de malignidad. Aunque la medición de IgG4 sérica puede ser orientativa (elevada en más de la mitad de los casos), su ausencia no descarta la enfermedad, especialmente en formas localizadas. Por ello, el diagnóstico definitivo requiere biopsia del órgano afectado con estudio inmunohistoquímico, demostrando células plasmáticas IgG4+/campo de gran aumento y una relación IgG4/IgG superior al 40 %.
El reconocimiento de esta entidad es clave para evitar tratamientos agresivos innecesarios, como cirugías mayores o quimioterapia. La respuesta al tratamiento con glucocorticoides suele ser excelente, especialmente si se inicia antes de que la fibrosis sea irreversible. En casos refractarios o con afectación multiorgánica, pueden emplearse inmunosupresores o rituximab. Sin embargo, el diagnóstico puede demorarse por la inespecificidad clínica y la necesidad de una alta sospecha por parte del clínico. Por todo ello, es fundamental incluir esta entidad en el diagnóstico diferencial de lesiones pulmonares atípicas, especialmente cuando se acompañan de un contexto inmunológico compatible y sin datos concluyentes de malignidad.
PALABRAS CLAVE
Tumor pulmonar, enfermedad por IgG4, fibrosis estoriforme.
ABSTRACT
Immunoglobulin G4-related disease is a systemic, immune-mediated fibroinflammatory disorder first described at the beginning of the 21st century. It is characterized histologically by a dense lymphoplasmacytic infiltrate rich in IgG4-positive plasma cells, storiform fibrosis, and, in some cases, obliterative phlebitis. Although initially recognized in association with autoimmune pancreatitis, it is now known to affect virtually any organ, with a predilection for the pancreas, salivary glands, kidneys, retroperitoneum, and lymph nodes. Isolated pulmonary involvement, without involvement of other organs, is rare and constitutes a diagnostic challenge, as it can clinically and radiologically mimic neoplastic, infectious, or interstitial diseases.
Epidemiologically, the disease usually presents in middle-aged or older men, often subclinically or as an incidental finding on imaging studies. Pulmonary manifestations may include nodules, solitary masses, pleural thickening, or diffuse infiltrates, without a specific pattern, which often leads to initial suspicion of malignancy. Although serum IgG4 measurement can be indicative (elevated in more than half of cases), its absence does not rule out the disease, especially in localized forms. Therefore, a definitive diagnosis requires a biopsy of the affected organ with immunohistochemical analysis, demonstrating IgG4-positive plasma cells/high-power field and an IgG4/IgG ratio greater than 40%.
Recognizing this condition is key to avoiding unnecessary aggressive treatments, such as major surgery or chemotherapy. The response to glucocorticoid treatment is usually excellent, especially if initiated before fibrosis becomes irreversible. In refractory cases or cases with multiorgan involvement, immunosuppressants or rituximab can be used. However, diagnosis can be delayed due to clinical nonspecificity and the need for high clinical suspicion. Therefore, it is essential to include this condition in the differential diagnosis of atypical lung lesions, especially when they are accompanied by a compatible immunological context and without conclusive evidence of malignancy.
KEY WORDS
Lung tumor, IgG4 disease, storiform fibrosis.
INTRODUCCIÓN
La identificación de una masa pulmonar plantea siempre la sospecha de un proceso neoplásico, lo que conlleva ansiedad diagnóstica y, en ocasiones, decisiones terapéuticas invasivas. Sin embargo, en determinados contextos, puede tratarse de enfermedades inflamatorias1 raras como la enfermedad relacionada con IgG4, una entidad que puede simular un tumor pulmonar tanto clínica como radiológicamente. Su correcto diagnóstico representa un reto que exige una evaluación cuidadosa e integral, combinando la sospecha clínica, los hallazgos de imagen y, especialmente, el análisis histológico con técnicas inmunohistoquímicas. Reconocer esta posibilidad permite evitar tratamientos oncológicos innecesarios como cirugía, radioterapia o quimioterapia, y dirigir el manejo hacia una terapia eficaz con excelente pronóstico.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Se expone el caso de un varón de 55 años, con antecedentes de hipertensión arterial bien controlada y dislipemia en tratamiento con enalapril y atorvastatina. Fumador activo de medio paquete diario desde los 25 años (15 paquetes/año), sin antecedentes respiratorios previos ni exposiciones ambientales o laborales de riesgo conocidas. Consulta en Neumología por disnea de esfuerzo progresiva (mMRC grado 2), tos seca persistente y astenia de dos meses de evolución. No refería fiebre, sudoración nocturna ni pérdida ponderal significativa, aunque sí notaba disminución de su tolerancia al ejercicio habitual.
En la exploración física destacaba una auscultación pulmonar con murmullo vesicular disminuido en el campo superior derecho, sin ruidos patológicos añadidos ni signos sugestivos de consolidación. El resto de la exploración era anodina. La saturación basal en reposo era del 96 % y no desaturaba en la prueba de marcha de seis minutos. La espirometría mostró un patrón ventilatorio normal con ligera reducción de la capacidad pulmonar total (TLC: 82 %) y de la difusión de monóxido de carbono (DLCO: 68 %). La analítica general, incluyendo hemograma, función renal y hepática, fue normal. Se solicitó una serología inmunológica de base, incluyendo ANA, ANCA y factor reumatoide, todos negativos. La IgG total se encontraba en rango alto-normal (1.500 mg/dL) y la IgG4 fue de 140 mg/dL (límite superior del rango normal).
La radiografía de tórax mostró una imagen nodular poco definida en el vértice del pulmón izquierdo. Una tomografía computarizada torácica de alta resolución confirmó la presencia de una masa lobulada de 35 mm en el segmento apical del lóbulo superior izquierdo, de bordes parcialmente espiculados, sin cavitación ni calcificaciones. No se observaron adenopatías hilares ni mediastínicas ni signos de afectación pleural. Dada la sospecha inicial de un proceso tumoral primario, se solicitó un PET-TC (Anexo 2), que evidenció captación moderada de FDG (SUV máx 4,8) exclusivamente en la lesión pulmonar, sin afectación extratorácica.
Se procedió a la realización de una fibrobroncoscopia diagnóstica, donde se observó una obstrucción parcial del bronquio del LSI por una lesión submucosa redondeada (Anexo 1), de aspecto liso, no friable ni ulcerado, sin sangrado espontáneo. Se obtuvieron muestras mediante cepillado bronquial y lavado broncoalveolar, sin hallazgos microbiológicos ni citológicos de malignidad. Ante la persistencia de la sospecha, se llevó a cabo una criobiopsia transbronquial dirigida, sin complicaciones.
El estudio histopatológico2 de las muestras mostró infiltrado linfoplasmocitario denso con fibrosis en patrón estoriforme y flebitis obliterante, sin atipias citológicas ni mitosis. El estudio inmunohistoquímico evidenció más de 50 células plasmáticas IgG4+/campo de gran aumento, con una relación IgG4/IgG superior al 50 %. Con estos hallazgos se estableció el diagnóstico de enfermedad relacionada con IgG4 con afectación pulmonar aislada, sin criterios clínicos, analíticos ni radiológicos de afectación sistémica.
Se inició tratamiento con prednisona oral a 40 mg/día (0,6 mg/kg/día)3, con buena tolerancia. A las tres semanas, el paciente refirió mejoría clínica evidente, con desaparición de la disnea y la tos, y recuperación progresiva del estado general. La radiografía de control al mes mostró una clara reducción del tamaño de la masa, y la TC torácica a los tres meses confirmó la remisión casi completa de la lesión pulmonar. El tratamiento esteroideo se redujo de forma progresiva durante seis meses hasta su suspensión completa. En las revisiones posteriores (a los 6 y 12 meses), el paciente permanecía asintomático, sin evidencia radiológica de recidiva.
DISCUSIÓN
La enfermedad relacionada con IgG4 representa un reto diagnóstico, especialmente cuando se manifiesta de forma localizada, como en este caso, con afectación exclusivamente pulmonar. Esta entidad puede simular procesos malignos, tanto en la clínica como en la imagen, lo que conlleva un riesgo real de sobretratamiento si no se considera dentro del diagnóstico diferencial. En nuestro paciente, la presencia de una masa pulmonar en un varón fumador de mediana edad generó inicialmente una alta sospecha de neoplasia primaria, lo que motivó un estudio exhaustivo con técnicas de imagen y pruebas funcionales respiratorias.
El hallazgo de una lesión bronquial submucosa en la fibrobroncoscopia reforzó la sospecha de malignidad, y solo gracias a la realización de una criobiopsia se obtuvo el diagnóstico definitivo de enfermedad por IgG4. Los criterios histopatológicos clásicos —fibrosis estoriforme, infiltrado linfoplasmocitario denso y aumento de células plasmáticas IgG4+— fueron determinantes. A pesar de una IgG4 sérica moderadamente elevada, su valor fue complementario, ya que puede encontrarse normal hasta en el 40 % de los casos con afectación limitada. El inicio precoz de tratamiento con corticoides sistémicos permitió una respuesta clínica y radiológica rápida, lo que evitó tratamientos quirúrgicos o quimioterápicos innecesarios. La evolución posterior fue favorable, sin evidencia de recidiva ni afectación extratorácica.
Este caso resalta la relevancia de una visión integral del paciente, donde la sospecha clínica y el uso de herramientas endoscópicas e histológicas precisas permiten llegar a un diagnóstico certero. La criobiopsia, en particular, se ha consolidado como una técnica segura y eficaz para el estudio de masas pulmonares de etiología incierta, permitiendo obtener muestras suficientes para un análisis histológico e inmunohistoquímico de calidad.
CONLCUSIÓN
La enfermedad relacionada con IgG4 es una entidad fibroinflamatoria infrecuente que puede manifestarse de forma localizada, simulando procesos malignos en la imagen y la clínica. Su presentación como pseudotumor pulmonar aislado representa un desafío diagnóstico considerable, especialmente en pacientes con antecedentes como tabaquismo, donde la sospecha inicial se orienta hacia neoplasias primarias. En el caso descrito, la combinación de un enfoque diagnóstico integral, incluyendo técnicas broncoscópicas avanzadas como la criobiopsia, y el análisis histológico e inmunohistoquímico, permitió establecer el diagnóstico de forma precisa sin necesidad de intervenciones quirúrgicas.
La respuesta clínica y radiológica al tratamiento con glucocorticoides fue rápida y sostenida, confirmando el excelente pronóstico de esta entidad cuando se identifica de forma precoz y se trata adecuadamente. Este caso pone de manifiesto la importancia de incluir la enfermedad relacionada con IgG4 en el diagnóstico diferencial de masas pulmonares atípicas, especialmente ante lesiones solitarias con captación moderada de FDG y ausencia de afectación sistémica evidente.
Además, subraya el valor del juicio clínico y de las herramientas diagnósticas mínimamente invasivas en la toma de decisiones terapéuticas, evitando procedimientos agresivos innecesarios. La incorporación de esta entidad en la práctica clínica puede mejorar significativamente el abordaje de lesiones pulmonares dudosas, favoreciendo un manejo más conservador y dirigido.
BIBLIOGRAFÍA
- Stone JH, Zen Y, Deshpande V. Enfermedad relacionada con IgG4. N Engl J Med. 2012;366:53–63.
- Khosroshahi A, Wallace ZS, Crowe JL, et al. Declaración de consenso internacional sobre la gestión y el tratamiento de las enfermedades relacionadas con IgG4. Arthritis Rheumatol. 2015;67:1688–1699.
- Wang L, Zhang P, Wang M, et al. Fracaso de la inducción de la remisión con glucocorticoides solos o en combinación con inmunosupresores en la enfermedad relacionada con IgG4: un estudio prospectivo de 215 pacientes. Arthritis Res Ther. 2018;20:65.
ANEXOS
Foto 1: Broncoscopia flexible.
Foto 2: PET-TC con FDG.
