Manejo perioperatorio de fármacos antihipertensivos

17 abril 2024

 

AUTORES

  1. Pablo Abadías Acín, Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
  2. Marcos Buey Aguilar, Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
  3. Eva Cortés Inglés, Médica Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
  4. Laura Mínguez Braulio, Médica Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
  5. Ignacio Ladrero Paños. Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
  6. Iñaki Goiri García, Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

 

RESUMEN

La prevalencia de la hipertensión en España es del 42,6% de la población adulta, por lo que los pacientes bajo tratamiento antihipertensivo sometidos a un procedimiento quirúrgico son muy numerosos. Por tanto, es necesario realizar un correcto manejo de estos fármacos y conocer sus implicaciones anestésicas para evitar complicaciones intraoperatorias y perioperatorias. En cuanto a los betabloqueantes, la conducta más apropiada es mantenerlos debido a los beneficios que aportan en prevención y control de arritmias y en la disminución del consumo miocárdico de oxígeno entre otras. En cuanto a los IECAS, ARA II y diuréticos, la conducta más apropiada es la de suspenderlos la mañana de la intervención, debido al aumento de riesgo de aparición de eventos hipotensivos y a la posibilidad de realizar un control tensional con otro tipo de fármacos o administrarlos intraoperatoriamente si es necesario. En cuanto a los antagonistas de los canales del calcio y los alfa 2 agonistas la conducta más frecuente es la de mantenerlos debido a los escasos riesgos que conlleva y en el caso de los alfa 2 agonistas de los efectos adversos de su retirada brusca.

PALABRAS CLAVE

Anestesia, manejo perioperatorio, fármacos antihipertensivos.

ABSTRACT

The prevalence of hypertension in Spain is 42.6% of the adult population, so patients under antihypertensive treatment undergoing a surgical procedure are quite numerous. Therefore, it is necessary to properly manage these drugs and understand their anesthetic implications to avoid intraoperative and perioperative complications. Regarding beta-blockers, the most appropriate approach is to continue them due to the benefits they provide in preventing and controlling arrhythmias and reducing myocardial oxygen consumption, among others. As for ACE inhibitors, ARBs, and diuretics, the most appropriate approach is to discontinue them on the morning of the procedure due to the increased risk of hypotensive events and the possibility of controlling blood pressure with other types of drugs or administering them intraoperatively if necessary. As for calcium channel antagonists and alpha 2 agonists, the most common approach is to maintain them due to the minimal risks involved, and in the case of alpha 2 agonists, the adverse effects of their abrupt withdrawal.

KEY WORDS

Anesthesia, perioperative management, antihypertensive drugs.

INTRODUCCIÓN

Se estima que en el mundo hay 1280 millones de adultos de 30 a 79 años que padecen hipertensión según la OMS. En España, el 42,6% de la población adulta mayor o igual a 18 años es hipertensa, más los varones (49,9%) que las mujeres (37,1%). Toman tratamiento farmacológico el 88,3% de los hipertensos conocidos1. Los fármacos más ampliamente usados en el tratamiento de la hipertensión son los IECAS/ARA II, calcioantagonistas, diuréticos, betabloqueantes y los alfa 2 agonistas.

MATERIAL Y MÉTODO

Estudio de la bibliografía disponible en el manejo perioperatorio de los fármacos antihipertensivos: Inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (IECAS), antagonistas del receptor de la angiotensina II (ARAII), diuréticos, betabloqueantes y los alfa 2 agonistas.

RESULTADOS

El manejo perioperatorio de los inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (IECAS) y los antagonistas del receptor de la angiotensina II (ARA II) es controvertido. Teóricamente los IECAS y ARA II pueden suprimir el mecanismo compensatorio del eje renina-angiotensina-aldosterona ante un evento hipotensivo, por lo que, se podría producir una hipotensión prolongada.

La literatura arroja resultados inconsistentes acerca de si se deben o mantener en el periodo perioperatorio. La mayoría de los estudios coinciden en que la administración de estos fármacos el día de la cirugía aumenta el riesgo de eventos hipotensivos en el periodo peri- y postoperatorio. A pesar de que en la mayoría de los estudios presentes en la literatura no hubo diferencias en cuanto a mortalidad, eventos cerebrovasculares y cardiovasculares mayores cuando se mantuvo o cuando se retiró el tratamiento antihipertensivo con IECAS o ARA 22,3,4, en uno de ellos se observó una mayor tasa de ictus y eventos miocárdicos en los 30 días posteriores en los casos en los que se mantuvo el tratamiento el día de la intervención5.

Por lo tanto, se debe individualizar la decisión de mantener o suspender los IECAS y ARA II el día de la cirugía. La decisión debe basarse en el control tensional del paciente, la indicación por la que se administró el fármaco y el tipo de cirugía. En la mayoría de los casos, no se debería administrar estos fármacos el día de la cirugía por el riesgo de que se produzca una hipotensión persistente y la posibilidad de utilizar otro tipo de fármacos para conseguir un correcto control tensional durante el periodo perioperatorio. Es importante recalcar que se debería reintroducir estos fármacos tan pronto como sea posible tras la cirugía ya que, el retraso en más de 48h en su reintroducción se ha asociado con una mayor mortalidad en los 30 días postoperatorios2.

En el manejo perioperatorio de los diuréticos, tanto los diuréticos de asa como las tiazidas, hay que tener en cuenta que pueden provocar hipovolemia e hipocalemia. La hipovolemia causada por los diuréticos junto con la vasodilatación provocada por los fármacos usados comúnmente en anestesia como por ejemplo el propofol, los gases halogenados y los opioides podría resultar en hipotensión. La hipocalemia podría teóricamente aumentar el riesgo de arritmias perioperatorias, además de potenciar el efecto de los relajantes musculares y aumentar el riesgo de íleo paralítico postoperatorio.

Una vez más la decisión de mantener o suspender los diuréticos el día de la cirugía se debe individualizar. La decisión debe basarse en el tipo de cirugía y la indicación por la que se administra el fármaco. Si el fármaco ha sido prescrito para control tensional la decisión a tomar debería ser suspenderlo en la mañana de la cirugía debido al incremento del riesgo de hipotensión intraoperatoria. Por otro lado, si el fármaco ha sido prescrito por insuficiencia cardiaca la decisión se debería basar en el control de la enfermedad, el estado de volemia y el número de descompensaciones cardiacas que ha sufrido el paciente. En caso de buen control de la enfermedad y adecuado estado de volemia, no se debería administrar el diurético la mañana de la cirugía. En casos de enfermedad mal controlada con mal control de la volemia y descompensaciones frecuentes se podría valorar mantener el tratamiento diurético el día de la cirugía. De forma práctica, podría ser más interesante su suspensión el día de la cirugía ya que además de las posibles consecuencias de su administración previamente citadas, desde el día de la consulta preanestésica hasta el día de la cirugía el control de la enfermedad podría variar, por lo que como es posible administrar estos fármacos vía intravenosa durante el período intraoperatorio la decisión más acertada podría ser no administrarlos la mañana de la cirugía.

En el manejo perioperatorio de los betabloqueantes hay que tener en cuenta varios aspectos. Los betabloqueantes reducen los eventos isquémicos cardíacos ya que reducen el aumento demanda miocárdica de oxígeno producida por la secreción de catecolaminas. Pueden ayudar a prevenir o controlar arritmias. Además, su retirada brusca en el periodo perioperatorio puede conllevar un aumento de la mortalidad y morbilidad6. En el caso de los pacientes que toman betabloqueantes para el manejo de la angina, su retirada brusca puede provocar isquemia. Las consecuencias de la retirada aguda de los betabloqueantes en pacientes que los toman para el manejo de la hipertensión o profilaxis de la migraña serían de menor importancia7. A pesar de los beneficios de mantener los betabloqueantes en el periodo perioperatorio, su administración la mañana de la cirugía no está exenta de riesgos, como la bradicardia y la hipotensión.

En base a lo expuesto, podemos decir que, debido a los potenciales beneficios, las consecuencias de una retirada brusca y las escasas reacciones adversas de su administración se aconseja mantener los betabloqueantes durante el periodo perioperatorio y durante la estancia hospitalaria del paciente. Siempre y cuando el paciente no presente alguna condición que contraindique su administración2.

En el caso de los antagonistas de los canales del calcio, el manejo perioperatorio es más controvertido. En un metaanálisis publicado en 2003 se asoció el uso de los antagonistas de los canales del calcio, en el periodo perioperatorio, con una menor tasa de isquemia miocárdica y arritmia supraventricular en pacientes sometidos a cirugía no cardiológica, estos resultados se asociaban en mayor a los pacientes bajo tratamiento con diltiazem. Se ha asociado el uso de nimodipino con una mayor tasa de sangrado, aunque este riesgo no se ha observado en posteriores estudios8. Se ha debatido sobre si el mantenimiento de estos fármacos provoca una mayor tasa de anemia postoperatoria tras cirugía ortopédica de cadera y la literatura no es clara al respecto9.

Aunque la literatura no arroje una decisión firme sobre mantener o no los antagonistas de los canales del calcio durante el periodo perioperatorio, estos fármacos parecen ser seguros y tener un beneficio teórico. Además, como hemos observado previamente los datos que indican un mayor riesgo de sangrado y anemia son contradictorios. Por lo tanto, se recomienda mantener los antagonistas de los canales del calcio en el periodo perioperatorio2,11.

Hace varios años el uso perioperatorio de los alfa 2 agonistas estuvo muy en boga debido a varios estudios que indicaban que la administración perioperatoria de fármacos simpaticolíticos como la clonidina mejoraba los resultados perioperatorios12,13,14. Aunque, posteriormente en el POISE-2, un estudio con un número de paciente mucho mayor, se observó que la introducción perioperatoria de una dosis baja de clonidina se asociaba con un mayor riesgo que beneficio ya que, aunque no se observaron cambios en la mortalidad postoperatoria o en la tasa de infarto de miocardio se observó una mayor tasa, clínicamente relevante, de hipotensión y fallo cardiaco. En cuanto a los pacientes que ya se encuentran bajo tratamiento con clonidina, metildopa o guanfacina (fármacos alfa 2 agonistas) su retirada brusca puede precipitar una hipertensión reactiva.

Por lo tanto, según lo expuesto previamente se debería mantener la administración de alfa 2 agonistas la mañana de la cirugía en el caso de que los pacientes sometidos a la intervención se encontraran bajo tratamiento con estos fármacos. Aunque, su introducción de forma previa a la cirugía, en pacientes que no la tomaban previamente, no está indicada2.

 

CONCLUSIONES

La decisión de mantener o no el tratamiento antihipertensivo en el periodo perioperatorio va a depender de la familia farmacológica a la que pertenezca el mismo, la indicación por la que este fue administrado y el tipo de cirugía. En el caso de los IECAS y ARA II, la conducta más apropiada sería suspender su administración en la mañana de la cirugía debido a sus potenciales efectos adversos y la posibilidad de realizar un control tensional estricto con otro tipo de fármacos. En cuanto a los diuréticos, la conducta más apropiada sería suspenderlos en la mañana de la cirugía dados sus potenciales efectos adversos y la posibilidad de administrarlos de forma intravenosa en el perioperatorio si fuese necesario. Los betabloqueantes se deberían mantener en la mañana de la intervención dados sus efectos beneficiosos en la reducción en la demanda miocárdica de oxígeno, prevención y control de arritmias entre otros. Además de los posibles efectos adversos de una retirada brusca. Por último, en cuanto a los antagonistas de los canales del calcio y los alfa 2 agonista la conducta más apropiada sería mantenerlos el día de la intervención. Los calcioantagonistas parecen ser seguros durante el periodo perioperatorio y en el caso de los alfa 2 agonistas una retirada brusca podría provocar una hipertensión reactiva.

 

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  10. Zuccalá G, Pahor M, Landi F, Gasparini G, Pagano F, Carbonin P, Cocchi A. Use of calcium antagonists and need for perioperative transfusion in older patients with hip fracture: observational study. BMJ. 1997 Mar 1;314(7081):643-4. doi: 10.1136/bmj.314.7081.643. PMID: 9066477; PMCID: PMC2126098.
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