Pustulosis exantemática generalizada aguda en paciente obstétrica. A propósito de un caso

Nº de DOI: 10.34896/RSI.2025.25.14.001

AUTORES

1. Efrain Suárez Concha. Médico Residente de Posgrado de Dermatología, Universidad UTE, Quito, Ecuador.
2. Teresita Silva Miño. Médico residente de Posgrado de Ginecología y Obstetricia, Universidad Pontificia Católica del Ecuador, Quito, Ecuador.
3. Lisseth Ramírez Velasco. Médico Residente de Posgrado de Dermatología, Universidad UTE, Quito, Ecuador.
4. Nataly Altamirano Caicedo. Médico Residente de Posgrado de Dermatología, Universidad UTE, Quito, Ecuador.
5. Carlos Marroquín Pasquel. Médico Residente de Posgrado de Medicina Familiar, Universidad Pontificia Católica del Ecuador, Quito, Ecuador.
6. Maria Andrade Celi. Médico General Graduada en la Universidad Pontificia Católica del Ecuador.

RESUMEN

La pustulosis exantemática generalizada aguda (PEGA) es una reacción cutánea adversa rara, de inicio brusco y evolución generalmente benigna, que se asocia principalmente a la exposición a fármacos. Se caracteriza clínicamente por la erupción súbita de múltiples pústulas estériles no foliculares sobre una base eritematosa, acompañadas de fiebre, malestar general y leucocitosis con neutrofilia. En la mayoría de los casos, el cuadro remite tras la suspensión del medicamento desencadenante y con medidas de soporte. Sin embargo, existen formas graves con compromiso sistémico que requieren manejo hospitalario. El presente trabajo expone el caso de una paciente embarazada con PEGA inducida por antibióticos, su abordaje terapéutico y las consideraciones particulares durante la gestación.

PALABRAS CLAVE

Pustulosis exantemática generalizada aguda, erupción a drogas, reacciones adversas cutáneas graves, fármacos.

ABSTRACT

Acute generalized exanthematous pustulosis (AGEP) is a rare adverse skin reaction with sudden onset and generally benign progression, mainly associated with exposure to drugs. It is clinically characterized by the sudden eruption of multiple sterile non-follicular pustules on an erythematous base, accompanied by fever, malaise, and leukocytosis with neutrophilia. In most cases, the condition resolves after discontinuation of the triggering medication and supportive measures. However, there are severe forms with systemic involvement that require hospital management. This paper presents the case of a pregnant patient with antibiotic-induced AGEP, its therapeutic approach, and particular considerations during pregnancy.

KEY WORDS

Acute generalized exanthematous pustulosis, drug reaction, severe cutaneous adverse reactions, drugs.

INTRODUCCIÓN

La pustulosis exantemática generalizada aguda, o también denominada con el acrónimo PEGA, se considera una reacción adversa cutánea grave que, además de ser atribuida a fármacos (principalmente antibióticos, AINES y calcioantagonistas), también se ha visto atribuida por infecciones bacterianas, entre otras.¹   Se caracteriza por presentar una dermatosis de rápida aparición, caracterizada por pústulas pequeñas (“pinhead”), no foliculares, sobre una base eritematosa, así mismo con síntomas sistémicos como fiebre, leucocitosis con neutrofilia y en ocasiones eosinofilia. La afectación visceral es rara pero posible en formas graves.² Este caso nos menciona a una paciente obstétrica de 24.6 semanas de gestación, que, debido a la detección de cuadro de toxoplasmosis e infección de vías urinarias concomitantemente, se inicia con cefalexina y clindamicina y posteriormente comienza con lesiones pustulosas generalizadas, astenia y fiebre. Nos pareció relevante dar a conocer cómo fue el manejo intrahospitalario en una paciente obstétrica.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Se trató de una mujer de 27 años, cursando la semana 24.6 de gestación, diagnosticada de toxoplasmosis e infección urinaria, por lo que recibió tratamiento con cefalexina y clindamicina. A las 24 horas del inicio terapéutico desarrolló un cuadro cutáneo abrupto, caracterizado por placas eritematodescamativas con pústulas en su interior, de bordes mal definidos y algunas con patrón en diana atípica. Clínicamente se acompañaba de fiebre no cuantificada, astenia y leucocitosis con neutrofilia.

La dermatoscopía mostró pústulas blanquecinas sobre un fondo eritematoso con patrón vascular puntiforme irregular. Con la sospecha de PEGA, se suspendieron los antibióticos implicados y se inició metilprednisolona en pulsos de 250 mg intravenosos durante tres días, seguido de prednisona oral en pauta descendente (0,5 mg/kg/día). Además, se prescribieron emolientes y corticoides tópicos.

El estudio histopatológico evidenció epidermis acantósica con paraqueratosis, espongiosis, microabscesos intracórneos, subcórneos e intraepidérmicos superficiales, así como infiltrado linfocitario con neutrófilos y eosinófilos en la dermis superficial, acompañado de edema y congestión vascular. La evolución cutánea fue favorable, con resolución de las lesiones en pocos días. No obstante, la paciente presentó parto pretérmino como complicación obstétrica.

DISCUSIÓN

La PEGA, además de ser causada por fármacos (entre ellos betalactámicos, inhibidores de la betalactamasa, cefalosporinas, lipopétidos cíclicos, fluoroquinolonas, glicopéptidos, lincosamidas, macrólidos, sulfonamidas, tetraciclinas), también es causada por bacterias (Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae), virus (COVID-19, virus de Epstein-Barr, citomegalovirus, parvovirus B19), infecciones fúngicas (coccidiomicosis), vacunas (COVID-19, influenza), entre otras reportadas (como el uso de codextrina, contraste yodado, infusiones de carboximaltosa de hierro, ingestión de cúrcuma, ingestión de colorante azul oral, ingestión de hongo shiitake, picadura de araña)^1-3.

Dentro de la fisiopatogenia, se trata de un mecanismo inmunológico tipo IV, mediado por linfocitos T específicos al fármaco que liberan citocinas quimiotácticas (p. ej. IL-8/CXCL8) que reclutan neutrófilos y producen las pústulas estériles^1-3.

Su incidencia se estima entre 1-5 casos por millón al año, con un pronóstico general muy bueno y la tasa de mortalidad muy baja (menos del 5%). La enfermedad afecta principalmente a adultos (edad media de 60 años) con predominio femenino⁴. En personas en estado de embarazo, existen pocos reportes con criterios establecidos de la enfermedad en PubMed y se encuentran la mayoría como reporte de caso. En Estados Unidos, se sugirió la asociación con comorbilidades como diabetes mellitus, insuficiencia renal, psoriasis y reacciones de hipersensibilidad⁵.

La PEGA generalmente se presenta con fiebre, leucocitosis a expensas de neutrofilia y puede tener alteración del estado general. Así mismo, puede presentar edema facial y típicamente un exantema maculopapular con pústulas no foliculares que pueden coalescer. También. lesiones no específicas como púrpura, dianas atípicas, vesículas y, más raramente, ampollas⁶. La Histopatología es esencial para confirmarlo y se observa básicamente pústulas espongiformes subcorneales y/o intraepiteliales, dermis papilar edematosa e infiltrados perivasculares con neutrófilos y algunos eosinófilos^3-6. La dermatoscopia no está estandarizada, pero existen descripciones recientes (sobre todo en reportes de caso y revisiones de dermatoscopia de reacciones adversas a fármacos), donde se encuentra que las pústulas pequeñas no foliculares, se observan como estructuras blanquecino-amarillentas, redondeadas, de tamaño milimétrico en una distribución difusa sobre un fondo eritematoso, con un patrón vascular de vasos puntiformes o en glóbulos dispersos, pero sin un patrón regular (a diferencia de la psoriasis pustulosa), ausencia de estructuras foliculares predominantes. En lesiones más evolucionadas, las pústulas pueden colapsar, quedando áreas descamativas blanquecinas finas⁷.

El tratamiento debe incluir principalmente suspender inmediatamente el fármaco desencadenante y medidas de soporte vital. Los corticoides sistémicos: no siempre se usan, pero en casos extensos, con fiebre alta o afectación sistémica, algunos autores los administran. En la literatura (incluidos reportes en embarazadas), las dosis utilizadas de metilprednisolona o prednisona son las mismas que en adultos no gestantes. La dosis institucionalizada es metilprednisolona a 0,5–1 mg/kg/día intravenoso, o en casos más severos, algunos clínicos usan pulsos cortos de 250–500 mg IV por 1–3 días, aunque esto está documentado en muy pocos casos. En cuanto a la prednisona, se considera dosis de 0,5 mg/kg/día durante 5 a 7 días. También se puede considerar una reducción gradual rápida a lo largo de unos pocos días más.^4-6 De la misma manera se menciona que el uso de metilprednisolona y prednisona es más seguro en comparación con otros esteroides. Porque son metabolizados por la 11-hidroxigenasa placentaria, y el feto solo está expuesto a aproximadamente el 10 % de la dosis maternal⁸.

Dentro de las consideraciones en el embarazo, en el caso de nuestra paciente, fue resuelto el cuadro cutáneo satisfactoriamente en combinación con corticoides sistémicos y tópicos, sin embargo, debido a sus comorbilidades previas, desencadena en parto prematuro.

CONCLUSIÓN

Dentro del diagnóstico diferencial de la PEGA, se debe considerar a la Pustulosis generalizada pustular psoriásica (PGP), Reacción a fármacos con eosinofilia y síntomas sistémicos (DRESS), Steven Johnson/Necrólisis epidérmica tóxica (SJS/NET) (especialmente en presentaciones atípicas con denudación de la piel), impétigo generalizado, foliculitis masiva. La historia farmacológica, la rapidez de inicio y la histología ayudan a distinguirlos. Los corticoides sistémicos pueden usarse en embarazo, si el beneficio supera el riesgo. Metilprednisolona y prednisona se metabolizan ampliamente en la placenta, por lo que la exposición fetal es relativamente baja en comparación con dexametasona o betametasona. Los riesgos posibles con uso prolongado en el embarazo son restricción del crecimiento intrauterino, ruptura prematura de membranas, hipertensión gestacional, entre otros. En el embarazo, aunque la literatura es escasa y se limita a reportes, el empleo de prednisona y metilprednisolona en esquemas de corta duración se considera seguro y eficaz, con menor exposición fetal. Es fundamental reconocer esta entidad en la práctica clínica para diferenciarla de otros síndromes pustulosos y proporcionar un manejo oportuno que preserve la salud materna y fetal.

CONFLICTO DE INTERÉS

Los autores declaramos no presentar ningún tipo de conflicto de interés.

FINANCIAMIENTO

La presente investigación no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.

BIBLIOGRAFÍA

1. Parisi, R., Shah, H., Navarini, A. A., Muehleisen, B., Ziv, M., Shear, N. H., & Dodiuk-Gad, R. P. (2023). Acute generalized exanthematous pustulosis: Clinical features, differential diagnosis, and management. American Journal of Clinical Dermatology, 24(4), 557–575. https://doi.org/10.1007/s40257-023-00779-3.
2. Creadore, A., Desai, S., Alloo, A., (2022). Clinical Characteristics, Disease Course, and Outcomes of Patients With Acute Generalized Exanthematous Pustulosis in the US. JAMA Dermatology, 158,(2):176-183. https://doi:10.1001/jamadermatol.2021.5390.
3. Polat, M., & Parlakay, A. Ö. (2022). Acute generalized exanthematous pustulosis associated with a COVID-19 infection. The Pediatric Infectious Disease Journal, 41(9), e406. https://doi.org/10.1097/INF.0000000000003604
4. Tetart, F., Walsh, S., Milpied, B., Gaspar, K., Vorobyev, A., Tiplica, G. S., Didona, B., Welfringer-Morin, A., Kucinskiene, V., Bensaid, B., Marvanova, E., Salavastru, C., Brezinova, E., Chua, S. L., Lovgren, M. L., Hammers, C. M., Barbaud, A., Mortz, C. G., Horvath, B., … Ingen-Housz-Oro, S. (2024). Acute generalized exanthematous pustulosis: European expert consensus for diagnosis and management. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology: JEADV, 38(11), 2073–2081. https://doi.org/10.1111/jdv.20232
5. Gallardo MA , Mallela T , Gilkey T , Himed S , Walker TD , Nusbaum KB , et al. Diferencias demográficas y de laboratorio observadas entre la pustulosis exantemática generalizada aguda y la reacción a fármacos con eosinofilia y síntomas sistémicos: un análisis transversal . J Am Acad Dermatol . 2023 , 88 ( 5 ): 1142 – 1145
6. Brockow K , Ardern-Jones MR , Mockenhaupt M , Aberer W , Barbaud A , Caubet JC , et al. Documento de posición de la EAACI sobre cómo clasificar las manifestaciones cutáneas de hipersensibilidad a fármacos . Alergia . 2019 , 74 ( 1 ): 14 – 27 .
7. Rossi G, da Silva Cartell A, Marchiori Bakos R. Aspectos dermatoscópicos de las reacciones adversas cutáneas a medicamentos. Dermatol Pract Concept . 2021,11(1):e2021136. doi: 10.5826/dpc.1101a136
8. Janssen NM , Genta MS. Efectos de los medicamentos inmunosupresores y antiinflamatorios en la fertilidad, el embarazo y la lactancia. Arch Intern Med. 2000,160(5):610–619. doi:10.1001/archinte.160.5.610

ANEXOS

Imagen 1, 2, 3. Rostro, abdomen y brazo respectivamente de la paciente en estado de gestacion en donde se hace evidente placas eritematosas y descamativas con algunas pústulas en su interior, otras con dianas atípicas y pústulas en el borde y en su interior.

Imagen 4. Dermatoscopía de las lesiones, donde se hace evidente pústulas no foliculares.

Imagen 5. Histopatología que revela cambios epidérmicos con pústulas intraepidérmicas y subcórneas con infiltrado predominantemente neutrófilo.