Queratitis estromal en contexto de primoinfección sifilítica adquirida: a propósito de un caso

AUTORES

1. Inés Munuera Rufas. Grado en Medicina. Hospital Universitario Miguel Servet, Oftalmología.
2. Elena Marcén Solanas. Grado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Oftalmología.
3. Adolfo Lanao Martín. Grado en Enfermería. Centro de Salud de Monzón, Unidad Docente de Huesca.
4. Mario García Hermosín. Grado en Medicina. Hospital Universitario Miguel Servet, Oftalmología.
5. Víctor Mallén Gracia. Grado en Medicina. Hospital Universitario Miguel Servet, Oftalmología.
6. Mireia Buil Martínez. Grado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Oftalmología.

RESUMEN

La queratitis estromal es una afección inflamatoria del estroma corneal no ulcerativa, no supurativa y con un grado variable de vascularización. Aunque es relativamente infrecuente, puede causar pérdida significativa de la visión y aparecer en el contexto de una infección o enfermedad sistémica, lo que hace esencial sospecharla, guiar las pruebas complementarias y establecer un diagnóstico y tratamiento precoz para mejorar el pronóstico tanto visual como sistémico. La causa más común en países en vías de desarrollo es la sífilis, mientras que en países desarrollados la causa más común es el virus del herpes simple. El diagnóstico se basa en la presentación clínica, pero para ultimar la causa se requieren pruebas complementarias guiadas según el grado de sospecha. El pilar del tratamiento son los corticoides tópicos, aunque en algunos casos pueden requerirse otras terapias dependiendo de la causa subyacente. Se realiza una revisión bibliográfica y se exponen un caso clínico de un hombre de 34 años que presentó un cuadro de queratitis estromal inactiva en su ojo derecho en el contexto de primoinfección por sífilis adquirida recientemente.

PALABRAS CLAVE

Queratitis estromal, queratitis intersticial, sífilis, sífilis adquirida.

ABSTRACT

Stromal keratitis is a non-ulcerative, non-suppurative, inflammatory condition of the corneal stroma with a variable degree of vascularization. Although relatively uncommon, it can cause significant vision loss and may occur in the context of an infection or systemic disease, making it essential to suspect it, guide further testing and establish early diagnosis and treatment to improve both visual and systemic prognosis. The most common cause in developing countries is syphilis, while in developed countries the most common cause is herpes simplex virus. Diagnosis is based on clinical presentation, but to finalize the cause, complementary tests guided by the degree of suspicion are required. The mainstay of treatment is topical corticosteroids, although in some cases other therapies may be required depending on the underlying cause. We review the literature and present a clinical case of a 34-year-old man who presented with inactive stromal keratitis in his right eye in the context of recently acquired syphilis primoinfection.

KEY WORDS

Stromal keratitis, interstitial keratitis, syphilis, acquired syphilis.

INTRODUCCIÓN

La queratitis estromal es una afección ocular caracterizada por la inflamación del estroma corneal, sin afectación primaria del epitelio ni del endotelio¹. Es no ulcerativa, no supurativa y con un grado variable de vascularización. Aunque es relativamente infrecuente, puede causar una pérdida significativa de la visión. Además, puede aparecer en el contexto de una infección o enfermedad sistémica, por lo que es esencial sospecharla, guiar las pruebas complementarias y establecer un diagnóstico y tratamiento precoz para mejorar el pronóstico tanto visual como sistémico. Se presenta un caso de queratitis estromal en el contexto de primoinfección por sífilis adquirida y se realiza una revisión bibliográfica.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

El presente caso trata de un varón de 34 años que acudió a urgencias por presentar, desde hace mes y medio, episodios autolimitados de intensidad moderada de dolor y enrojecimiento ocular ya resueltos, quedando una visión borrosa residual.

El paciente no tenía antecedentes oftalmológicos de interés. En cuanto a su historial médico, destaca un diagnóstico reciente de sífilis (RPR 1/16, TPPA 4+) hace dos meses, tras la aparición de lesiones aftosas orales no dolorosas y lesiones costrosas en ambos testículos. Se descartó coinfección por VIH, VHC y VHB. Fue tratado en su centro de salud con una pauta de penicilina de 2,4 MU (millones de unidades) seguido de 1,2 MU a los dos días y nuevamente 1,2 MU a los tres días.

En la exploración oftalmológica presentó una mejor agudeza visual corregida (MAVC) de 0,2/1 en ojo derecho y 1/1 en ojo izquierdo. La pupila derecha fue sutilmente más mitótica, con una diferencia menor de 2 mm, pero normorreactiva a luz y al reflejo de acomodación-convergencia. La motilidad ocular extrínseca fue normal. En el examen de polo anterior del ojo derecho, se observaron opacidades estromales difusas centrocorneales, dispersas en todo el espesor corneal, lo que se confirmó mediante tomografía de coherencia óptica de segmento anterior. Además, se evidenció neovascularización corneal de 360º, así como vasos entrando en estroma y vasos fantasma estromales profundos de pequeño calibre. No se observó actividad en cámara anterior ni inyección ciliar. La cámara anterior era amplia, con un ángulo iridocorneal abierto, y no se detectaron nódulos en iris ni sinequias pupilares. El ojo izquierdo no presentaba lesiones. La presión intraocular era de 19 mmHg en ojo derecho y 15 mmHg en ojo izquierdo. El fondo de ojo y la tomografía de coherencia óptica del polo posterior de ambos ojos resultaron normales, sin evidencia de células en vítreo ni afectación retinocoroidea.

Ante la afectación puramente estromal y el contexto de primoinfección sifilítica, se realizó el diagnóstico de queratitis estromal en fase inactiva de causa sifilítica adquirida. Se decidió ingreso en el servicio de Enfermedades Infecciosas para tratamiento parenteral por afectación oftálmica y se completó pauta de tratamiento con becilpenicilina 24 MU cada 24 horas durante 14 días, con buena tolerancia. Además se realizó tratamiento con lubricación ocular intensa y prednisona tópica cada 6 horas con posterior pauta descendente, alcanzando tres meses después una disminución de la opacidad estromal y quedando un leve leucoma residual cercano a eje pupilar. La MAVC actualmente es de 0,9/1.

DISCUSIÓN

La principal causa de las queratitis estromales a lo largo de la historia ha sido la sífilis. Sin embargo, desde mediados del siglo pasado, la incidencia ha disminuido de manera significativa en paralelo a la disminución de la incidencia de la sífilis. A nivel mundial, la sífilis continúa siendo la principal causa, responsable del 90% de los casos, siendo el 87% de estos casos formas congénitas y el 3% adquiridas². En los países desarrollados, la principal causa actual es la viral (40%), siendo el virus herpes simple el más común, seguida por la etiología idiopática (33%)^3,4. Sin embargo, se sospecha que muchos casos de etiología viral no son diagnosticados y se clasifican como idiopáticos. Existen una amplia variedad de posibles etiologías, tanto infecciosas como inmunes.

La fisiopatología es todavía poco comprendida y parece variar dependiendo de la causa subyacente. Los microorganismos infecciosos o antígenos externos pueden invadir el estroma corneal a través de diferentes vías, como a través de los vasos limbares en casos de enfermedades bacterianas como la sífilis, la tuberculosis o la lepra, mediante inoculación directa en casos de amebas o a través de los nervios corneales en casos de virus de la familia herpes. En el estroma, provocan una reacción inmune en forma de respuesta de hipersensibilidad de tipo IV, lo que conduce a una neovascularización estromal e infiltración de linfocitos. Puede haber un anillo inmune visible alrededor del área afectada, conocido como anillo de Weeseley. El endotelio y el epitelio no se ven afectados de forma primaria, pero con el tiempo pueden sufrir una descompensación^2,3.

Se divide en dos fases clínicas según el grado de actividad. La fase activa se caracteriza por signos inflamatorios agudos; hiperemia conjuntival, infiltración linfoide estromal o limbitis asociada a una vascularización estromal profunda. Puede acompañarse de actividad en cámara anterior en forma de uveítis anterior aguda granulomatosa con Tyndall y precipitados retroqueráticos gruesos. Finalmente, la inflamación se extiende hacia el centro corneal y puede aparecer opacificación central y edema. En la fase inactiva, se produce una cicatrización plumosa en el estroma profundo, dejando un leucoma residual en el lugar de la lesión. Puede acompañarse de vascularización, exudación lipídica, vasos exangües conocidos como “vasos fantasma” y una opacificación o haz corneal. Según el grado de afectación, pueden producirse secuelas tales como adelgazamiento estromal, irregularidad corneal o queratopatía en banda. La afectación uni o bilateral puede proporcionar pistas para el diagnóstico, ya que las formas unilaterales suelen ser de etiología herpética mientras que las bilaterales suelen corresponden a sífilis congénita o etiología idiopática³.

La forma más común de queratitis estromal asociada a la sífilis es la congénita, que suele presentarse en edades tempranas, entre los 5 y los 25 años, y es bilateral en la mayoría de los casos, aunque generalmente no de forma simultánea. El examen físico deberá buscar signos de sífilis congénita, como la triada de Hutchinson (anormalidades dentales, sordera y queratitis estromal), retraso mental, tabes dorsal o parálisis generalizada. En los casos de sífilis adquirida, la queratitis estromal es menos frecuente y normalmente de presentación unilateral o sectorial, como el caso presentado. Suele producirse como una enfermedad de transmisión sexual o raramente vía transfusional. Puede aparecer como parte del síndrome de primoinfección o años después de contraer la enfermedad^5,6,7.

El paciente afectado de queratitis estromal va a referir disminución de la visión, que dependerá de la localización y extensión de la lesión. La fotofobia y el dolor se producen en la fase aguda de la enfermedad. Es importante realizar una anamnesis completa para investigar infecciones sistémicas concomitantes, picaduras de mosquitos, contacto con animales, viajes a países con enfermedades endémicas, enfermedades de transmisión sexual, traumatismos, uso de lentes de contacto, cirugía ocular, medicaciones y sintomatología como pérdida de audición o dificultad para respirar. La exploración ocular debe ser completa, ya que muchas de las etiologías implicadas, como la sífilis, tienen múltiples manifestaciones a nivel ocular. Debe incluir agudeza visual, motilidad ocular intrínseca y extrínseca, examen de anejos, polo anterior mediante lámpara de hendidura, presión intraocular, fondo de ojo y tomografía de coherencia óptica de segmento anterior, para establecer la profundidad de la lesión, y de polo posterior. La microscopía confocal puede ser de ayuda para el diagnóstico de procesos infecciosos fúngicos o por acanthamoeba por la visualización directa de las hifas o quistes, respectivamente.

Según el grado de sospecha de patología sistémica se orienta la petición de pruebas complementarias. De manera general, se incluye una analítica con hemograma, VSG, PCR, ionograma, función hepática y renal. Si existe sospecha se puede ampliar con perfil inmune (factor reumatoide, anticuerpos antinucleares). Aunque la sífilis es cada vez menos frecuente en nuestro medio, en todos los pacientes con queratitis estromal se debe descartar sífilis, ya que hay numerosos casos de sífilis congénita identificados a edades tardías por este motivo, y es esencial para prevenir complicaciones graves tales como la neurosífilis. El estudio se realiza mediante pruebas no treponémicas (VDRL o RPR) y treponémicas (FTA-ABS o MHA-TP). Además, es recomendable descartar tuberculosis mediante la prueba de quantiferón o tuberculina y realizar serología para herpes, VIH, enfermedad de Lyme… La serología para virus de herpes no es muy útil debido a la alta presencia de anticuerpos positivos en la población general. En ese caso, tiene especial valor la seroconversión de los títulos de anticuerpos. Otras infecciones bacterianas o parasitarias, si existe sospecha, se diagnostican mediante el aislamiento del agente mediante raspado corneal o PCR de humor acuoso. El síndrome de Cogan representa una indicación especial en la que se debe realizar una audiometría y una resonancia magnética del oído interno. La radiografía de tórax está incluida en el despistaje de enfermedad sistémica, en busca de signos de sarcoidosis o tuberculosis².

Es necesario realizar un diagnóstico diferencial con otras entidades que también cursan con opacificación estromal. Incluyen queratitis ulcerativas agudas infecciosas o inmunes, alteraciones endoteliales que causan edema estromal secundario, distrofias corneales que afecten al estroma y cicatrices corneales traumáticas o postquirúrgicas.

El tratamiento tiene como objetivo principal controlar la inflamación, tanto para mitigar el dolor como para prevenir una respuesta cicatricial. En la mayoría de los casos, se trata de una respuesta inmune más que de una infección directa, por lo que el tratamiento puede ser independiente de la causa subyacente. En el caso de la sífilis el tratamiento antibiótico sistémico no tiene efecto sobre la córnea, pero es crucial para limitar las complicaciones sistémicas. Se debe administrar en casos de infección activa, ausencia de tratamiento previo o sospecha de neurosífilis, que incluye la uveítis^2,5.

El tratamiento principal para la mayoría de las formas de queratitis estromal es el uso de corticoides tópicos, que ayudan a controlar la inflamación y prevenir la cicatrización. Pueden ser utilizados en monoterapia o en combinación con otros medicamentos, como antivirales o antibióticos, según su etiología. Su uso en caso de amebas y parásitos es controvertido y no deben usarse inicialmente. Es importante reducir al mínimo la dosis efectiva y monitorizar los posibles efectos secundarios. En casos específicos, como en la sarcoidosis y el Síndrome de Cogan, puede ser necesario su uso vía oral^2,5. La queratoplastia en caliente es rara en la fase aguda puesto que no suele complicarse con ulceración, y se reserva para casos de cicatrización residual con finalidad óptica. Se trata de un trasplante con elevado riesgo de rechazo debido a la vascularización.

BIBLIOGRAFÍA

1. Knox CM, Holsclaw DS. Interstitial keratitis. Int Ophthalmol Clin. 1998 Fall;38(4):183-95. doi: 10.1097/00004397-199803840-00017. PMID: 10081734.
2. Gauthier AS, Noureddine S, Delbosc B. Interstitial keratitis diagnosis and treatment. J Fr Ophtalmol. 2019 Jun;42(6):e229-e237. doi: 10.1016/j.jfo.2019.04.001. Epub 2019 May 15. PMID: 31103357.
3. Schwartz GS, Harrison AR, Holland EJ. Etiology of immune stromal (interstitial) keratitis. Cornea. 1998 May;17(3):278-81. PMID: 9603383.
4. Knickelbein JE, Hendricks RL, Charukamnoetkanok P. Management of herpes simplex virus stromal keratitis: an evidence-based review. Surv Ophthalmol. 2009 Mar-Apr;54(2):226-34. doi: 10.1016/j.survophthal.2008.12.004. PMID: 19298901.
5. Klauder JVVE. Interstitial keratitis: analysis of five hundred and thirty-two cases with particular reference to standardization of treatment. Arch Ophthalmol 1941;26(3):408.
6. Sherman. Interstitial keratitis. J Med Soc N J 1947:591-7.
7. Kiss S, Damico FM, Young LH. Ocular manifestations and treatment of syphilis. Semin Ophthalmol 2005;20(3):161-7.