Radioterapia y nuevas perspectivas en el tratamiento de los tumores cerebrales

AUTORES

1. Esther Sancho Guillén. Graduada en Enfermería. (Zaragoza). España.
2. Paula Pros Jiménez. Graduada en Enfermería. Enfermera en Hospital Miguel Servet (Zaragoza). España.
3. María Sánchez Funes. Graduada en Enfermería. Enfermera en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza). España.
4. María Rubio Aguerri. Graduada en Enfermería. Enfermera en Hospital San Juan de Dios (Zaragoza). España.

RESUMEN

El cáncer es una enfermedad en la que las células anormales crecen sin control pudiendo afectar a distintos órganos y tejidos. En el caso de los tumores cerebrales pueden surgir directamente en el cerebro o diseminarse desde otros órganos como pulmón o mama. La gravedad se mide en grados del I al IV, provocando diferentes signos y síntomas según el lugar donde se encuentre.

La radioterapia es fundamental en muchos tumores cerebrales. Se debe planificar para minimizar el daño en tejido sano. Además, existen técnicas avanzadas, como la radioterapia conformacional y radiocirugía estereotáctica, que mejoran la eficacia y reducen los efectos secundarios. La radioterapia sigue siendo una técnica clave en la lucha contra los tumores cerebrales, ya que se adapta a cada caso según el tipo, tamaño y localización.

PALABRAS CLAVE

Tumores cerebrales, radioterapia, metástasis.

ABSTRACT

Cancer is a disease in which abnormal cells grow uncontrollably and can affect different organs and tissues. In the case of brain tumours, they can arise directly in the brain or spread from other organs such as the lungs or breasts. Severity is measured on a scale from I to IV, causing different signs and symptoms depending on where the tumour is located.

Radiotherapy is essential in many brain tumours. It must be planned to minimise damage to healthy tissue. In addition, there are advanced techniques, such as conformal radiotherapy and stereotactic radiosurgery, which improve efficacy and reduce side effects. Radiotherapy remains a key technique in the fight against brain tumours, as it can be adapted to each case according to the type, size and location of the tumour.

KEY WORDS

Brain neoplasms, radiotherapy, neoplasm metastasis.

DESARROLLO DEL TEMA

Tal y como lo define la OMS, cáncer es “un término genérico que designa un amplio grupo de enfermedades que pueden afectar a cualquier parte del organismo’’. Este concepto incluye a una gran cantidad de enfermedades caracterizadas por el desarrollo de células anormales, que crecen y dividen sin control en cualquier zona corporal^1,2.

Datos publicados por la OMS, posicionan al cáncer como una de las principales causas de morbilidad y mortalidad, una de cada siete muertes se produce por esta enfermedad. Siendo el cáncer la segunda causa de muerte en los países desarrollados y la tercera en aquellos países que están en vías de desarrollo³.

En España, los datos del INE de 2018 indican que los tumores fueron la segunda causa de muerte, sólo por detrás de las enfermedades del sistema circulatorio. Haciendo una diferenciación por sexos, los tumores representan la principal causa de muerte entre los hombres y la segunda entre las mujeres⁴.

El cáncer cerebral es uno de los que mayor complejidad tiene su sintomatología y mayor dificultad para conseguir un tratamiento que sea realmente eficaz. En general, se denomina tumor cerebral a una masa formada por células anormales dentro del cerebro. Los tumores que se forman en el propio cerebro se denominan primarios y aquellos tumores que se originan en otra parte del organismo y que en algún momento de su evolución se extienden al cerebro, es decir metastásicos, se denominan secundarios⁴.

Cabe destacar que las metástasis cerebrales suponen cerca del 90% del total de tumores cerebrales y se calcula que entre el 10-40% de las personas que padecen cáncer llega a presentar metástasis cerebrales. Todos tipos de tumores pueden producir metástasis cerebral, el más frecuente es el cáncer de pulmón, seguido del de mama⁵.

Estas metástasis cerebrales, a diferencia de otros órganos, no suelen ocurrir debido a la invasión por contigüidad, sino que ocurren por diseminación hematógena. Algo que es importante reseñar respecto a la distribución de las metástasis es que ésta es proporcional al flujo sanguíneo de la zona. Debido a esto es por lo que el 80% de las lesiones se concentran en el cerebro, el 15% en el cerebelo y, tan solo, un 5% en el tronco cerebral^3,5.

También se puede mencionar acerca de los tumores cerebrales que son^4,8:

• La segunda causa principal de muertes relacionadas con el cáncer en niños (varones y niñas) menores de 20 años (la leucemia es la primera).
• La segunda causa principal de muertes relacionadas con el cáncer en varones de 20 a 39 años (la leucemia es la primera).
• La quinta causa de muertes relacionadas con el cáncer en mujeres de 20 a 39 años.

La clasificación de los tumores cerebrales no es un proceso sencillo debido a la complejidad histológica de las células del SNC puesto que está formado por diferentes tipos de células, entre ellas destacan astrocitos, oligodendroglía, neuronas, microglía, etc., y cada una de ellas puede originar un tipo diferente de neoplasia⁶.

La aparición de la mayoría de los tumores cerebrales se origina a partir de células neuroepiteliales, aproximadamente representan un 97% del total, y se dividen en⁷:

• Tumores gliales.
• Tumores no gliales.
• Tumores neuronales y mixtos neurogliales.

Debido a que el tamaño de la lesión (T) en estos tumores es menos relevante que su histología o ubicación, en los tumores cerebrales primarios no se realiza una clasificación sobre la base del estadiaje TMN. Respecto al estado nodular (N), no corresponde su consideración porque el cerebro y la médula no tienen sistema linfático. También hay que tener en cuenta que la vida de la mayoría de estos pacientes no se alarga el tiempo suficiente para que se disemine la enfermedad por otros órganos, por lo que la diseminación metastásica (M) es aplicable en raras ocasiones⁷.

Los síntomas son muy variados dependiendo de la zona afectada, suelen aparecer de manera rápida y brusca. Un tumor cerebral puede manifestarse con la aparición de crisis epilépticas o convulsiones, falta de concentración, bradipsiquia y/o otros cambios cognitivos como cambios en el carácter o en el comportamiento. También se producen otros síntomas que son secundarios al aumento de la presión intracraneal y son referidos por el paciente como dolor de cabeza o vómitos; y otros relacionados con la localización del tumor en una zona específica del cerebro que pueden producir alteraciones en los movimientos o dificultad en el habla^3,6.

Aunque cada día es más frecuente que el diagnóstico se establezca en pacientes en ausencia de síntomas neurológicos como hallazgo dentro del estudio de etapificación o diseminación mediante el uso de técnicas de imágenes, las crisis convulsivas y fenómenos ictales son manifestaciones frecuentes².

Una convulsión se produce por una actividad anormal en el cerebro que puede manifestarse de diferentes formas e intensidades. Dependiendo de qué parte del cerebro se encuentre afectada se producirán desde mínimos movimientos de muy corta duración a situaciones que conllevan pérdida de conocimiento y/o movimientos totalmente incontrolados. Cuando las convulsiones se repiten, se denomina epilepsia^2,6.

Pese a la aparición de estos signos y síntomas, el diagnóstico anatómico se basa en técnicas neuroradiológicas de imagen que arrojan información fiable acerca la localización, extensión, tipo y malignidad del tumor. Estas pruebas también ayudan a planificar el tratamiento, pudiendo dirigir la toma de muestras para biopsias y esclarecer los límites de la resección y de la radioterapia. También son capaces de controlar la respuesta y/o la presencia de enfermedad residual, así como diferenciar entre las recidivas y los cambios secundarios debido a los tratamientos a los que está expuesta la persona. A pesar de que el diagnóstico definitivo de los gliomas se realiza mediante el análisis anatomopatológico, si en algún caso hay una sospecha de lesión cerebral se deberá realizar una exploración física y neurológica básica, que permitan establecer un posible diagnóstico de tumor cerebral, aunque éste solo sea una tentativa⁸.

Sin duda la prueba que sigue siendo de elección actualmente en el diagnóstico de los gliomas continúa siendo el estudio anatomopatológico mediante la realización de biopsia esterotáctica o “a cielo abierto”. Según la información obtenida se aplicará aplicación un tratamiento adyuvante diferente y la obtención de material suficiente permite caracterizar las lesiones, esto permite clasificar a los pacientes en subgrupos con distinta histología y pronóstico⁸.

El primer objetivo tras diagnosticar un tumor cerebral, indiferentemente de ser primario o metastásico, es realizar una intervención temprana. El tratamiento depende del tamaño, localización y salud del paciente en ese momento. El tratamiento que podría considerarse ideal sería extirpar el tumor a la vez que se cuidan y preservan las zonas vitales y funcionales, aunque esto sin dañar el tejido sano es muy complejo, suele ser una técnica invasiva y en muchas ocasiones no se distinguen claramente los márgenes del tumor. Con esto lo que se busca es un alivio o mejoría de la sintomatología mediante medicación o cirugía, o una reducción del tumor con quimioterapia y radioterapia previo al inicio del tratamiento. El tratamiento habitual asume el uso de corticoides (Dexametasona) para disminuir el edema cerebral⁸.

La mayoría de los tumores no son candidatos a la curación en la actualidad, por lo que para su control se requieren estrategias multimodales. Es en este momento cuando la radioterapia toma protagonismo y se considera una parte esencial en el tratamiento de los tumores cerebrales, siendo la gran responsable del aumento de las tasas de supervivencia y en el control de la enfermedad¹⁰.

La radioterapia es, desde hace años, uno de los pilares fundamentales en el tratamiento de los tumores cerebrales Puede usarse, tras una cirugía previa, para controlar temporalmente el crecimiento tumoral y la sintomatología asociada a la vez que proporciona un aumento en la supervivencia de los pacientes. Además, esta técnica se aplica en los casos de recidivas de pacientes tratados sin radioterapia previa o, incluso en algunos casos, como reirradiación⁹.

La eficacia de la radioterapia se debe a que induce un daño en las moléculas de ADN, orgánulos y membranas mediante la ionización. No obstante, esta técnica no siempre puede usarse, por ejemplo, los gliomas de alto grado (grado III y IV), muestran radiorresistencia y no permiten su curación mediante esta técnica⁹.

El constante avance en las técnicas de neuroimagen ha provocado el desarrollo de la radioterapia conformada y su progresiva implantación, convirtiéndo actualmente en la técnica de irradiación para los tumores cerebrales. La exactitud de la radiación ha supuesto un avance terapéutico, puesto que aumenta de manera significativa la seguridad de la radioterapia al no incluir el tejido cerebral normal y otras estructuras periféricas en la irradiación ionizante⁹.

En lo referente a la aplicación de las sesiones de radioterapia, la dosis de radiación que recibirá cada tumor será diferente y viene definida por los siguientes volúmenes⁹:

• Gross tumor volume (GTV): volumen donde se localiza la masa tumoral y se puede delimitar según las técnicas de neuroimagen disponibles y las características del tumor.
• Clinical target volume (CTV): incluye el volumen del GTV y la extensión microscópica de la enfermedad fuera de la superficie definida por la imagen.

Esta técnica en 3D combina la utilidad de radiaciones ionizantes con accesorios llamados bloques conformados y/o colimadores multiláminas, para que, guiados gracias las imágenes obtenidas del paciente mediante un TAC o RMN puedan darle forma a la distribución de dosis en función del volumen tumoral a tratar. Permite una limitación de volúmenes tumorales y la dosis se distribuye de forma óptima en el órgano diana. Por ello, este procedimiento es el mas frecuente en el tratamiento de pacientes con tumores cerebrales⁹.

La administración del tratamiento se realiza normalmente en 25-30 dosis iguales por paciente con tumor cerebral. Para tener la seguridad de que siempre es el mismo volumen diana el que se trata, se inmoviliza a los pacientes mediante una máscara de fijación. Al mismo tiempo, para minimizar lo máximo posible los efectos tóxicos de la radioterapia sobre estructuras cercanas, se administra en fracciones de 1,6 o 2 Gy al día, esto reduce el daño sufrido por el tejido cerebral de forma tardía⁹.

Tal y como ocurre con el resto de las técnicas, la radioterapia conformada 3D tiene ciertas delimitaciones que conviene reseñar. La más relevante podría ser la neurotoxicidad asociada a la irradiación en tumores cerebrales, siendo el resto de técnicas de radioterapia. Además, este procedimiento presenta una dificultad en la adaptación de las distribuciones dosimétricas a lesiones irregulares, como pueden ser los gliomas⁹.

Es importante señalar aspectos como la eficacia en relación con los volúmenes irradiados, la dosis total de irradiación, la utilización de radiosensibilizantes o la aplicación de dosis de manera intensa¹⁰.

En lo referente a los volúmenes de irradiación, en un principio los pacientes eran tratados con irradiación holocraneal. Sin embargo, en la actualidad se usan volúmenes parciales en el tratamiento radioterápico debido a dos razones principalmente. El primero de ellos es que el patrón de recaída local supera el 90% de los casos cuando se aplicó la radioterapia holocraneal; el segundo de ellos es debido a la disminución notable de la morbilidad asociada a la irradiación total del cerebro con el uso de volúmenes parciales de irradiación, sin disminuir la eficacia del tratamiento¹⁰.

En cuanto a la utilización de volúmenes parciales, existe una discusión en la práctica clínica acerca de los márgenes a considerar para este tipo de tumores. Conviven dos tendencias que pueden ser superponibles y parecen ir en línea con los datos de la literatura y de tolerancia a los tratamientos⁹:

• La irradiación sobre un volumen debe cubrir el tumor, toda su área de edema y un margen de 2 ó 3 centímetros evidente.
• Es suficiente con incluir en la irradiación un volumen correspondiente al tumor, realizado por el contraste en el TAC más 3 centímetros de margen, o bien el tumor evidenciado en el T2 de la RMN más un margen de 2 centímetros. Actualmente esta tendencia es adoptada por el grupo cooperativo RTOG (Radiation Therapy Oncology Group).

Respecto a la dosis de irradiación, ésta será diferente según el objetivo del tratamiento de radioterapia y el grado de malignidad del tumor. Por ello, cuando la radioterapia tiene intención radical, la dosis de radiación total del tratamiento debe fluctuar entre 45-60 Gy, con un fraccionamiento entre 1,8-2 Gy, cinco días a la semana y siempre ajustada para prevenir los efectos tóxicos tardíos de la irradiación⁹.

Si la aplicación de la terapia es con fin paliativo, y aunque habrá que tener en cuenta la edad, tamaño y localización de la lesión, y estado general del paciente) la dosis oscila entre 20 y 30 Gy de forma hipofraccionada (4 sesiones de 5 Gy, 5 sesiones de 4 Gy, 10 sesiones de 3 Gy y 14 sesiones de 2,5 Gy) ⁹.

El tratamiento con radioterapia para los tumores cerebrales de alto grado (III y IV) con intención radical, ha mostrado mejor supervivencia con irradiaciones de 60 Gy que dosis de 45 Gy; por otro lado, estudios de escalada de dosis no han demostrado que dosis mayores de 60 Gy tengan un beneficio evidente. Por todo ello, el RTOG establece esta dosis de irradiación sobre volúmenes parciales, como el estándar en el tratamiento de radioterapia de los tumores de alto grado (III y IV) ¹⁰.

Según la European Organization for Research and Treatment of Cancer no resulta conveniente la aplicación de radioterapia de forma precoz en pacientes con tumores cerebrales de bajo grado, excepto si se cumplen una serie de factores que se muestran a continuación¹⁰:

• histología astrocitaria de la lesión;
• sintomatología neurológica persistente;
• recidiva o progresión tumoral;
• edad igual o superior a 40 años;
• tamaño de la lesión superior a seis centímetros;
• tumor sobrepasa línea media,
• índice proliferativo de mitosis superior al 3%.

A modo de resumen, el tratamiento radioterapéutico de elección en tumores cerebrales es la radioterapia 3D, aunque existen otras formas de radiación como⁹:

• Radioterapia estereotáxica: esta técnica emplea una planificación tridimensional y haces colimados de radiación ionizante hacia lesiones intracraneales pequeñas (aquellas que son <4 cm). En el ámbito clínico, este procedimiento se ha utilizado, como complemento a la radioterapia convencional, en el tratamiento del glioblastoma multiforme de reciente diagnóstico.
• Radioterapia intersticial o braquiterapia: en este tipo se administra radiación ionizante mediante la colocación de un isótopo radiactivo (Iodo 125 o Iridio 192) dentro del tumor o la cavidad quirúrgica. De esta forma se pueden administrar altas dosis de radiación al tumor, mientras que la parte periférica a la lesión recibe una dosis muy baja de irradiación. Los estudios realizados en gliomas de alto grado (III y IV) no han mostrado un claro beneficio de este tratamiento.
• Terapia con haces de partículas: el principal punto fuerte de este tipo de terapia es que es capaz de circunscribir de forma precisa la diana tumoral, ya que los protones depositan su energía en el extremo de su trayectoria a través del tejido cerebral. Por el contrario, para producir estas partículas es necesario un ciclotrón, por lo que su disponibilidad es muy baja.

Sin duda, la mayor restricción a la hora de utilizar la radioterapia es su neurotoxicidad que, según la zona cerebral a la que afecta, puede producir déficits significativos. Estos efectos tóxicos derivados del tratamiento pueden clasificarse en tres tipos diferentes¹⁰:

• Efectos agudos: estos efectos aparecen justo después de la primera sesión de tratamiento, son de tipo transitorio y se relacionan con el edema vasogénico. La sintomatología más habitual es la letargia, cefalea, vómitos y fiebre.
• Efectos inmediatos-diferidos: su aparición se produce entre las seis semanas y los seis meses tras la finalización del tratamiento. Se definen por empeoramiento de los déficits neurológicos previos y síntomas similares a los efectos agudos. Puede haber un deterioro transitorio a nivel cognitivo que se manifiesta por déficits atencionales y de memoria a corto plazo.
• Efectos retardados: son aquellos que aparecen desde los seis meses hasta años después de la finalización del tratamiento. Son de tipo permanente y de severo. Los pacientes pueden presentar un deterioro progresivo, llegando a ser grave, en atención y memoria, junto con otros signos de tipo neurológico como demencia e incluso la muerte.

La supervivencia de estos pacientes depende del tipo de tratamiento de la cantidad de focos metastásicos que presente. Entre los factores que componen un pronóstico saludable pueden destacarse que el paciente sea joven, se haya realizado resección quirúrgica, tenga menos de tres tumores cerebrales, no padezca otras enfermedades sistémicas y una puntuación mayor o igual a 70 en la escala de Karmafsky¹¹.

BIBLIOGRAFÍA

1. OMS. Organización Mundial de la Salud [Sede Web]. Ginebra: OMS; 2015. Centro de Prensa. Notas Descriptivas. Cáncer (nº 297). Disponible en: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs297/es/
2. Pérez P. Tumores cerebrales [Internet]. Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM). 2019 [citado 14 abril 2025. Disponible en: https://seom.org/info-sobre-el-cancer/tumores-cerebrales?showall=1
3. Sociedad Española de Oncología Médica. Las cifras del cáncer en España 2016 [Internet]. Madrid: SEOM; 2016. Disponible en: http://www.seom.org/seomcms/images/stories/recursos/LAS_CIFRAS_DEL_CANCER_EN_ESP_2016.pdf
4. Gómez-Vega JC, Navia MIO, Lee OF. Epidemiología y caracterización general de los tumores cerebrales primarios en el adulto. Universitas Médica [Internet]. 2019 [citado 14 de agosto de 2025];60(1). Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=231057460010
5. Hodelin Maynard EH, Cardona Castillo M, Maynard Bermúdez GI, Maynard Bermúdez RE. Aspectos epidemiológicos, clínicos y quirúrgicos de los tumores cerebrales metastásicos. Rev. inf. cient.  [Internet]. 2019 [citado 14 agosto 2024];98(4):524-539. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1028-99332019000400524&lng=es
6. Alegría M, Galnares J, Mercado M. Tumores del sistema nervioso central [Internet]. Medigraphic.com. 2017 [citado 14 agosto 2024]. Available from: http://www.medigraphic.com/pdfs/imss/im-2017/im173i.pdf
7. Sinning M. Clasificación de los tumores cerebrales. Revista Médica Clínica Las Condes. 2017;28(3):339-342. 39 9. Disponible en: https://www.elsevier.es/pt-revista-revista-medica-clinica-las-condes-202-articulo-clasificacion-de-los-tumores-cerebrales-S0716864017300597
8. Sancan Zambrano CF, Chele Chumo NE, Palma Bacusoy JR, Castro Castro RS, Ross Antón AM, González Plúa CL. Alternativas de cuidados para pacientes sometidos a una cirugía de extirpación de tumor cerebral. RECIAMUC [Internet]. 2020 [citado 14 agosto 2024];3 (4):313-27. Disponible en: https://reciamuc.com/index.php/RECIAMUC/article/view/420
9. Instituto Nacional del Cáncer (NIH). Radioterapia para tratar el cáncer. [Internet] 2018 [citado 21 Mayo 2020]. Disponible en: https://www.cancer.gov/espanol/cancer/tratamiento/tipos/radioterapia
10. Montero A, Hervás A, Morera R, Sancho S, Córdoba S, Corona JA, et al. Control de síntomas crónicos. Efectos secundarios del tratamiento con radioterapia y quimioterapia. Oncología (Barc). [Internet]. 2005 [citado 14 agosto 2024]; 28 (3): 41-50. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0378-48352005000300008&lng=es
11. Sanz Cortés A, Olivares Crespo ME. Calidad de vida en pacientes con tumores cerebrales: importancia de las variables psicológicas. Clínica y Salud [Internet]. 2015 [citado 14 agosto 2024];26(1):23-32. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1130-52742015000100004&lng=es