Recomendaciones para el control y prevención de la gripe.

AUTORES

1. Miriam Brocate San Juan. Enfermera Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria. Zaragoza Sector III.
2. Raquel Moreno Fraile. Enfermera Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria. C.S Fuentes Norte.
3. Ana Ruata Laclaustra. Enfermera Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria. C.S Seminario.
4. Blanca Vera Sáez Benito. Enfermera Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria. CS San José Centro.
5. Mar Aquilué Berdún. Enfermera Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria. CS Seminario.
6. Gloria Ariño Gadea. Enfermera Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria. C.S María de Huerva

RESUMEN

La gripe es una enfermedad infecciosa de las vías respiratorias que cada año supone un problema de salud. Sus manifestaciones pueden ser desde leves síntomas catarrales, hasta procesos graves que pueden desencadenar la muerte de los más vulnerables. Su gran capacidad de mutabilidad hace complicado su control, y desencadena que cada año la vacuna tenga que adaptarse a las cepas circulantes. La vacunación es la medida fundamental para protegernos de la gripe.

PALABRAS CLAVE

Gripe, vacunación, prevención.

ABSTRACT

Influenza is an infectious disease of the respiratory tract that is a health problem every year. Its manifestations can range from mild catarrhal symptoms to serious processes that can lead to the death of the most vulnerable. Its great capacity for mutability makes its control complicated and means that each year the vaccine has to adapt to the circulating strains. Vaccination is the fundamental measure to protect us from influenza.

KEY WORDS

Influenza, vaccination, prevention.

DESARROLLO DEL TEMA

La gripe es una enfermedad infecciosa aguda de las vías respiratorias causada por un virus. La proporción de población afectada durante las epidemias anuales oscila entre el 5 y 15% en poblaciones grandes, y es superior al 50% en grupos de población cerrados como internados escolares o residencias de ancianos¹.

El virus causante de la gripe tiene una elevada capacidad de sufrir variaciones en sus antígenos de superficie (proteínas que tienen especial relevancia en la capacidad de infección del virus y frente a las que los seres humanos producimos anticuerpos que nos protegen). Estas variaciones implican la aparición de nuevos virus gripales, frente a los que el ser humano no tiene protección. Actualmente existen vacunas antigripales con una alta efectividad y seguridad para controlar la gripe, pero debido a esta alta capacidad de los virus gripales de variar año tras año la vacuna debe actualizarse cada nueva temporada y administrarse anualment².

Agente causal:

La gripe es una enfermedad respiratoria contagiosa provocada por los virus de la influenza. Entre sus características más importantes está su elevada capacidad de transmisión de una persona a otra. Se presenta generalmente en invierno y de una forma epidémica, es decir, que cada año nos enfrentamos a una temporada en la que puede producirse una gran actividad y circulación del virus de la gripe (predominantemente en los meses de noviembre a marzo)^1,3.

La gripe es un importante problema de salud, tanto por la mortalidad que puede provocar directa o indirectamente, como por las complicaciones que puede ocasionar y los costes económicos y sociales que origina. Algunas personas como las personas mayores, niños pequeños y las personas con ciertas afecciones, tienen un alto riesgo de sufrir complicaciones graves. La mejor manera de evitar contraer esta enfermedad es vacunándose todos los años³.

Los virus de la gripe pertenecen a la familia de los Orthomyxoviridae. Existen tres tipos de virus gripales: A, B y C. Los más importantes son los tipos A y B, ya que el C no produce epidemias y sólo provoca infecciones sin síntomas o con cuadros clínicos poco trascendentes y en casos aislados³.

El virus A es el principal causante de las epidemias que se producen cada año y suelen tener mayor rango de variación, encontrándose varios subtipos. Sin embargo, el virus gripal B apenas presenta variaciones y se presenta generalmente en brotes más localizados³.

Actualmente no es posible saber cuándo se producirá la próxima pandemia, dónde se originó y cuál será el subtipo que la ocasione, lo que imposibilita disponer de vacunas anticipadamente e incide en la necesidad de disponer de sistemas de vigilancia de la gripe que permitan una rápida detección e intervención³.

Fuente de infección y mecanismo de transmisión:

La fuente de infección está constituida por las personas enfermas. La transmisión se produce fundamentalmente por vía aérea mediante gotitas que son originadas al hablar, toser o estornudar por la persona enferma y que alcanzan a una persona sin gripe, pero capaz de padecerla. El virus entra en la nariz, garganta o pulmones de una persona y comienza a multiplicarse causando los síntomas de la gripe. También puede transmitirse, con mucha menos frecuencia, por contacto directo, por ejemplo, cuando una persona toca una superficie que contiene virus de la gripe -por ejemplo, la mano de un enfermo- y posteriormente se toca su nariz ó su boca¹.

Las personas enfermas son capaces de transmitir la enfermedad desde un día antes del comienzo de los síntomas hasta unos 3 a 7 días después del comienzo de la enfermedad. Los niños pueden transmitir la gripe incluso durante más de 7 días tras el comienzo de los síntomas¹.

Los síntomas de la enfermedad comienzan de 1 a 4 días después de que el virus entra en el organismo. Algunas personas son infectadas por el virus de la gripe, pero no desarrollan síntomas de la enfermedad, sin embargo, estas personas sí que pueden transmitir la enfermedad a otros¹.

Aunque la fuente de la gripe en las infecciones humanas es fundamentalmente el hombre; los virus gripales infectan frecuentemente a animales como aves, caballos ó cerdos que pueden ser fuente de nuevos subtipos para el hombre. Esta capacidad demostrada de los virus gripales de los animales de saltar la barrera interespecie y afectar a los seres humanos hace que la gripe no pueda ser considerada como una enfermedad erradicable³.

Manifestaciones clínicas:

La infección causada por los virus gripales ocasiona una alteración de la mucosa respiratoria. La gripe es diferente de los catarros, la alteración es mucho más severa que la provocada por estos. A las pocas horas de la infección el tracto respiratorio está inflamado y congestivo^3,4,5.

El cuadro clínico inicial típico suele comenzar de forma brusca con fiebre y escalofríos, acompañados de dolor de cabeza, congestión nasal, molestias de garganta, malestar general, dolores musculares, pérdida de apetito y tos seca³.

La fiebre y los dolores musculares suelen durar de 3 a 5 días y la congestión y la falta de energía puede durar hasta 2 semanas³.

Algunos síntomas de la gripe son comunes a todas las edades, sin embargo, otros son más específicos de determinados grupos de edad. Por ejemplo:

• En ancianos es frecuente la aparición de dificultad respiratoria o la producción de esputo.
• En niños son síntomas frecuentes la otitis media o las molestias abdominales. Estas molestias abdominales como náuseas, vómitos o diarreas son sin embargo muy poco frecuentes en adultos.
• Los pacientes con alteraciones del sistema inmunitario no presentan unas manifestaciones clínicas de la gripe significativamente distintas de los sujetos sanos. Sí se ha demostrado que en este grupo la enfermedad puede tener una mayor duración y que el virus puede persistir replicándose durante semanas o meses^4,5.

La mayoría de las personas se recuperan en una o dos semanas, pero en algunos casos pueden desarrollar complicaciones. La gripe supone mayor gravedad en personas mayores, sobre todo a partir de los 65 años y en personas que padecen enfermedades crónicas⁴.

Las complicaciones de la gripe son predominantemente respiratorias: neumonías, bronquitis, sinusitis u otitis. Puede haber también deshidratación y empeoramiento de enfermedades crónicas preexistentes como diabetes, asma o problemas cardíacos. La gripe puede ocasionar reagudización de su patología en pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) o fibrosis quística y también provocar la exacerbación aguda de su enfermedad en asmáticos. Complicaciones neurológicas muy raras de la gripe incluyen el síndrome de Reye y el síndrome de Guillain-Barré⁴.

Diagnóstico:

El diagnóstico de la gripe suele ser clínico, al detectarse un caso con signos y síntomas compatibles con gripe dentro de un contexto adecuado (temporada gripal, casos de gripe cercanos al paciente)^1,3.

La gripe, sin embargo, puede ser difícil de diferenciar de otro tipo de infecciones respiratorias si nos basamos sólo en los síntomas clínicos, ya que los síntomas iniciales pueden ser similares a los que producen otros virus u organismos que afectan a las vías respiratorias^1,3.

Hay algunas pruebas de laboratorio que pueden ayudar al diagnóstico de gripe, aunque este tipo de confirmación no es necesario realizarlo a todos los pacientes con sospecha de gripe si se está dentro de la temporada gripal^1,3.

El diagnóstico de laboratorio se realiza mediante alguna de las siguientes técnicas: aislamiento viral, detección de proteínas virales, detección de ácido nucleico y cuantificación de anticuerpos en sangre. Las tres primeras técnicas se realizan sobre secreciones respiratorias tomada mediante frotis nasal o faríngeo, y para la cuarta es preciso extraer sangre en los momentos agudo y convaleciente de la enfermedad. Recientemente se han puesto en funcionamiento pruebas de diagnóstico rápido, que pueden detectar el virus de la gripe en un periodo de unos 30 minutos a pocas horas, si bien su alto coste y características técnicas hacen muy difícil su utilización^1,3.

Para todas estas pruebas han de tomarse muestras apropiadas. Las secreciones respiratorias deben ser recogidas en los primeros 4 días de la infección. Esto es debido a que los virus pueden encontrarse en el lavado nasofaríngeo dentro de las primeras 24 horas tras la exposición a la fuente de la infección y su concentración suele aumentar hasta alcanzar un máximo entre las 24 y 72 horas tras la exposición y volver a niveles bajos alrededor del quinto día^1,3.

Tratamiento:

El tratamiento de la gripe suele ir enfocado a tratar los síntomas que la enfermedad produce. Sin embargo, actualmente existen cuatro antivirales frente a los virus gripales (amantadina, rimantadina, zanamivir y oseltamivir) aunque su utilización es muy limitada. La gripe está causada por un virus, así que los antibióticos no mejoran los síntomas no aceleran la curación^2,3,6.

Los fármacos antivirales si se dan en los primeros días tras el inicio de los síntomas pueden reducir la duración de la enfermedad. Estos medicamentos deben ser recetados por un médico ya que pueden tener efectos adversos importantes. Hay que tener en cuenta que estos fármacos no son efectivos para tratar infecciones bacterianas ni otros virus que pueden darse como complicaciones de la gripe³.

Hay dos grupos de fármacos antivirales:

Amantadina y rimantadina actúan contra la proteína M2 sólo de los virus gripales A y son eficaces si se dan en primeras 48 horas. Sin embargo, tienen importantes efectos secundarios (5-10%) tales como: nerviosismo, ansiedad, insomnio y trastornos gastrointestinales y además pueden desarrollar rápidamente resistencia intrínseca y cruzada, con lo que el tratamiento ya no sería efectivo. Por todas estas razones, estos fármacos son muy poco utilizados³.

Los nuevos inhibidores de la neuraminidasa (zamamivir inhalado y oseltamivir oral) actúan frente a los virus gripales A y B, y han demostrado eficacia si se administran también en las primeras 48 horas. Zanamivir tiene como efectos secundarios más frecuentes la reagudización del asma y no se recomienda en personas con asma o enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Oseltamivir puede provocar sobre todo alteraciones gastrointestinales como náuseas y vómitos³.

De los fármacos antigripales existentes, actualmente en España están autorizados y comercializados: amantadina, zanamivir y oseltamivir³.

Alguno de estos fármacos antivirales puede ser utilizado también como prevención, pero en ningún caso el uso de estos fármacos debe ser un sustituto de la vacunación. Estos medicamentos están indicados como prevención en algunas situaciones especiales como en sujetos de alto riesgo que no han podido ser vacunados o en los que no se produce una respuesta adecuada de anticuerpos tras la vacunación³.

Prevención de la gripe:

La vacunación contra la gripe es el método más eficaz para prevenir la gripe. Se recomienda fundamentalmente para las personas con alto riesgo de sufrir complicaciones en caso de padecer la gripe y para las personas en contacto con estos grupos de alto riesgo ya que pueden transmitírsela^3,4.

Así, los grupos de población en los que se recomienda la vacunación antigripal, según recomendaciones aprobadas por la Comisión Nacional de Salud Pública, son las siguientes^3,4:

1. Personas de edad mayor o igual a 65 años. Se hará especial énfasis en aquellas personas que conviven en instituciones cerradas.

2. Personas menores de 65 años que presentan un alto riesgo de complicaciones derivadas de la gripe:

• Niños/as (mayores de 6 meses) y adultos con enfermedades crónicas cardiovasculares (excluyendo hipertensión arterial aislada) o pulmonares, incluyendo displasia broncopulmonar, fibrosis quística y asma.
• Niños/as (mayores de 6 meses) y adultos con:
  • enfermedades metabólicas, incluida diabetes mellitus.
  • obesidad mórbida (índice de masa corporal ≥ 40 en adultos, ≥ 35 en adolescentes o ≥ 3 DS en la infancia).
  • insuficiencia renal.
  • hemoglobinopatías y anemias.
  • asplenia.
  • enfermedad hepática crónica.
  • enfermedades neuromusculares graves.
  • inmunosupresión, incluida la originada por la infección de VIH o por fármacos o en los receptores de trasplantes.
  • Cáncer.
  • implante coclear o en espera del mismo.
  • trastornos y enfermedades que conllevan disfunción cognitiva: síndrome de Down, demencias y otras.
• Residentes en instituciones cerradas, de cualquier edad a partir de 6 meses, que padezcan procesos crónicos.
• Niños/as y adolescentes, de 6 meses a 18 años, que reciben tratamiento prolongado con ácido acetil salicílico, por la posibilidad de desarrollar un síndrome de Reye tras la gripe.
• Mujeres embarazadas en cualquier trimestre de gestación.

3. Personas que pueden transmitir la gripe a aquellas que tienen un alto riesgo de presentar complicaciones:

• Trabajadores de los centros sanitarios, tanto de atención primaria como especializada y hospitalaria; pública y privada. Se hará especial énfasis en aquellos profesionales que atienden a pacientes de algunos de los grupos de alto riesgo anteriormente descritos.
• Personas que por su ocupación trabajan en instituciones geriátricas o en centros de atención a enfermos crónicos, especialmente los que tengan contacto continuo con personas vulnerables.
• Estudiantes en prácticas en centros sanitarios.
• Personas que proporcionen cuidados domiciliarios a pacientes de alto riesgo o ancianos.
• Personas que conviven en el hogar, incluidos niños/as, con otras que pertenecen a algunos de los grupos de alto riesgo, por su condición clínica especial.

4. Otros grupos en los que se recomienda la vacunación:

• Personas que trabajan en servicios públicos esenciales, con especial énfasis en los siguientes subgrupos:
  • Fuerzas y cuerpos de seguridad del Estado, con dependencia nacional, autonómica o local.
  • Bomberos.
  • Servicios de protección civil.
  • Personas que trabajan en los servicios de emergencia sanitarias.
  • Trabajadores de instituciones penitenciarias y de otros centros de internamiento por resolución judicial.
• Personas que, por su ocupación, pueden estar en contacto con aves con sospecha o confirmación de infección por virus de gripe aviar altamente patogénico, especialmente:
  • las personas que están directamente involucradas en las tareas de control y erradicación de los brotes (destrucción de los animales muertos, limpieza y desinfección de las áreas infectadas).
  • las personas que viven y/o trabajan en granjas de aves donde se han notificado brotes, o se sospecha su existencia.

La necesidad de vacunarse cada año se debe a que los anticuerpos producidos en respuesta a la vacunación antigripal van disminuyendo con el tiempo y pueden no ser suficientes para garantizar la adecuada protección al año siguiente de la vacunación. Además, el proceso evolutivo normal del virus de la gripe incluye una serie de variaciones antigénicas por lo que la vacuna antigripal debe ser modificada anualmente adaptándola a las cepas que se estima circularán en cada temporada³.

Efectividad de la vacuna de la gripe:

La mayor parte de los adultos desarrollan altos títulos de anticuerpos tras una dosis de vacuna. Estos anticuerpos únicamente son protectores frente a los virus de la gripe similares a los incluidos en la vacuna¹.

La capacidad protectora de la vacuna depende fundamentalmente de dos factores¹.

• La edad y el estado de salud de la persona vacunada.
• La similitud de los virus circulantes y los contenidos en la vacuna.

Cuando la coincidencia entre los virus circulantes y los vacunales es alta, la vacuna previene entre el 70 y el 90 % de la gripe en sujetos sanos menores de 65 años. En personas mayores de 65 años y personas con enfermedades crónicas es efectiva en la prevención de complicaciones derivadas de la gripe. Se pueden evitar un 50 a 60% de hospitalizaciones y el 80% de fallecimientos derivados de estas complicaciones^1,3.

En estos grupos, la eficacia para prevenir la enfermedad es de un 30 a 40%, pero es importante tener en cuenta que, aunque se pueda adquirir la infección, la enfermedad será con mucha probabilidad menos grave si ha habido vacunación anterior^1,3.

La mayoría de las vacunas frente a la gripe no pueden provocar la enfermedad porque están compuestas por virus muertos no contagiosos. Si una persona sufre en los días posteriores a la vacunación un cuadro de vías respiratorias altas no está relacionado con la administración de la vacuna antigripal^1,3.

Vigilancia de la gripe:

Los principales objetivos de la vigilancia de la gripe se podrían resumir en los siguientes^1,3,8:

• Hacer un seguimiento de las cepas del virus que circulan en cada momento para permitir determinar la composición de las vacunas.
• Disponer de datos que permitan estimar la incidencia de la gripe, así como la mortalidad y las complicaciones que produce, y a partir de esta información tomar las medidas necesarias para proteger a la población.
• Tener sistemas que sean capaces de detectar de forma precoz la aparición de cepas nuevas capaces de dar lugar a la aparición de una pandemia.
• Permitir diferenciar la gripe de otras epidemias ocasionadas por otros agentes causantes de enfermedades de vías respiratorias altas.
• A nivel mundial: La OMS tiene la misión de aislar y caracterizar los virus gripales circundantes, con el fin de evaluar la importancia de las nuevas variantes detectadas. En base a estos resultados se establece la composición de la vacuna para la siguiente temporada, incluyendo las cepas que con más probabilidad van a circular.
• En España y Europa: la vigilancia de la gripe se realiza a través de la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica, en la que la información es suministrada por las Comunidades Autónomas mediante el Sistema de Enfermedades de Declaración Obligatoria. Según este sistema todos los médicos en ejercicio tienen obligación de declarar determinadas enfermedades, entre ellas la gripe, a su Comunidad Autónoma, y posteriormente las Comunidades declaran las enfermedades a nivel central, al Centro Nacional de Epidemiología del Instituto de Salud Carlos III que recoge y gestiona toda la información a nivel nacional.
  • Además, en España existe un sistema de vigilancia epidemiológica especial para la gripe mediante redes de médicos centinelas y laboratorios con capacidad de aislamiento del virus de la gripe en algunas Comunidades Autónomas que permanecen activos durante la temporada gripal. Esta red suministra semanalmente datos de incidencia de la gripe y actualmente está funcionando en 16 Comunidades Autónomas, cubriendo aproximadamente un 90% de la población española. Esta red tiene entre sus objetivos disponer de una forma rápida de información clínica y virológica que sirva para detectar precozmente el inicio de la actividad de la enfermedad e identificar los virus circulantes.
• Asimismo, los países de la Unión Europea, incluida España, integran un sistema de vigilancia denominado EINS (European Influenza Surveillance Network), que facilita información semanal sobre la actividad de la gripe en Europa.

BIBLIOGRAFÍA

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