Reconocimiento de las complicaciones más frecuentes en las TAVIS

AUTORES

1. Marta Mur Irízar. Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
2. David Guallar García. Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
3. Nuria Céspedes Fanlo. Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
4. Lorien Bovio Albasini. Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
5. Laura Herrero Martin. Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
6. Ani Khachatryan Sirakanyan. Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

RESUMEN

El implante de válvula aórtica transcatéter (TAVI) es una opción terapéutica clave para pacientes con estenosis aórtica severa que no son candidatos a cirugía abierta. Aunque es menos invasivo que la cirugía tradicional, el procedimiento conllevar diversas complicaciones, que deben ser cuidadosamente monitorizadas y gestionadas.

Las complicaciones más frecuentes incluyen complicaciones vasculares, como hemorragias y disección arterial, debido al acceso femoral. Las complicaciones cardíacas son también comunes, especialmente el bloqueo cardíaco, que puede requerir un marcapasos temporal o permanente, y la insuficiencia aórtica, que a veces ocurre por una fuga paravalvular. Las complicaciones neurológicas, como el accidente cerebrovascular (ACV), son graves y se asocian con la embolización de fragmentos calcificados o trombos durante el procedimiento.

En el ámbito renal, la insuficiencia renal aguda puede surgir debido a la hipotensión o el uso de contraste. Otras complicaciones incluyen arritmias, isquemia intestinal y complicaciones respiratorias.

Los factores de riesgo asociados a estas complicaciones incluyen la edad avanzada, comorbilidades como enfermedad renal crónica, y la severidad de la estenosis aórtica. Los avances en técnicas y dispositivos, junto con una mejor selección de pacientes, han contribuido a reducir la incidencia de complicaciones graves.

Es fundamental realizar una evaluación rigurosa de los riesgos y beneficios antes de optar por TAVI y, para ello, el seguimiento postoperatorio es esencial para identificar y tratar las complicaciones tempranas y tardías.

PALABRAS CLAVE

TAVI (implantación transcateter de válvula aórtica), complicaciones, estenosis aórtica, morbilidad, mortalidad.

ABSTRACT

Transcatheter aortic valve implantation (TAVI) is a key therapeutic option for patients with severe aortic stenosis who are not candidates for open surgery. Although it is less invasive than traditional surgery, the procedure carries various complications that must be carefully monitored and managed.

The most common complications include vascular complications, such as hemorrhages and arterial dissection, due to femoral access. Cardiac complications are also frequent, especially heart block, which may require temporary or permanent pacemaker implantation, and aortic insufficiency, which can occur due to paravalvular leaks. Neurological complications, such as stroke (CVA), are serious and are associated with the embolization of calcified fragments or thrombus during the procedure.

In the renal domain, acute kidney injury can arise due to hypotension or contrast use. Other complications include arrhythmias, intestinal ischemia, and respiratory complications.

Risk factors associated with these complications include advanced age, comorbidities such as chronic kidney disease, and the severity of aortic stenosis. Advances in techniques and devices, along with better patient selection, have helped reduce the incidence of severe complications.

It is essential to perform a rigorous evaluation of risks and benefits before opting for TAVI, and post-procedure follow-up is crucial to identify and manage both early and late complications.

KEY WORDS

TAVI (transcatheter aortic valve implantation), complications, aortic stenosis, morbidity, mortality.

INTRODUCCIÓN

La Implantación Transcatéter de Válvula Aórtica (TAVI, por sus siglas en inglés) ha emergido como una opción terapéutica revolucionaria para el tratamiento de la estenosis aórtica, especialmente en pacientes de alto riesgo que no son candidatos ideales para la cirugía de reemplazo valvular abierta. Desde su introducción, este procedimiento ha demostrado ser eficaz en la mejora de la calidad de vida y la supervivencia de los pacientes, lo que ha llevado a un aumento significativo en su uso a nivel mundial. Sin embargo, a pesar de sus beneficios, las TAVI no están exentas de complicaciones, que pueden variar desde eventos menores hasta complicaciones graves que afectan la morbilidad y mortalidad de los pacientes¹.

El objetivo de esta revisión sistemática es analizar las complicaciones asociadas a la TAVI, identificando su frecuencia, factores de riesgo y el impacto que tienen en los resultados clínicos. A través de una evaluación exhaustiva de la literatura existente, se busca proporcionar una visión integral de los desafíos que enfrentan los profesionales de la salud al realizar este procedimiento, así como resaltar la importancia de una adecuada selección de pacientes y el desarrollo de estrategias para mitigar estos riesgos. Al comprender mejor las complicaciones asociadas a la TAVI, se espera contribuir a la mejora de las prácticas clínicas y, en última instancia, a la optimización de los resultados para los pacientes³.

OBJETIVOS

Realizar una revisión de la bibliografía más actual disponible acerca del uso y utilidad de la ecocardiografía en el manejo del taponamiento cardiaco.

METODOLOGÍA

Se realizó una revisión bibliográfica en bases de datos como Pubmed y en revistas como Elsevier de los últimos 10 años acotando artículos escritos en inglés y español. Se seleccionaron artículos que se consideraron más útiles para realizar la revisión.

RESULTADOS

El implante de válvula aórtica transcatéter (TAVI) es un procedimiento mínimamente invasivo utilizado para tratar la estenosis aórtica severa en pacientes que no son candidatos a la cirugía abierta. Aunque esta técnica ha demostrado ser efectiva en mejorar la calidad de vida y la supervivencia de los pacientes, existen diversas complicaciones potenciales asociadas al procedimiento, algunas de las cuales pueden ser graves y afectar el pronóstico del paciente. En este apartado, se describen las complicaciones más frecuentes relacionadas con TAVI, así como los factores de riesgo que pueden influir en su aparición^1,2.

1. Complicaciones Vasculares:

1.1. Hemorragias:

Las hemorragias son una de las complicaciones más comunes en el procedimiento de TAVI, especialmente cuando el acceso se realiza a través de la arteria femoral. Durante la inserción del catéter, el riesgo de hemorragias es elevado debido al trauma vascular causado por la manipulación del dispositivo y la presión ejercida sobre los vasos sanguíneos. La hemorragia puede ser interna (retroperitoneal o intrapélvica) o externa (en el sitio de acceso), y su gravedad depende del tamaño de la arteria y la cantidad de sangrado.

1.2. Disección Arterial:

La disección arterial ocurre cuando el catéter o el balón de dilatación provoca una rasgadura en la pared arterial. Este tipo de complicación puede resultar en una obstrucción del flujo sanguíneo, lo que compromete el riego de los órganos y extremidades distales. Las disecciones pueden requerir una intervención quirúrgica urgente para reparar el daño y restablecer el flujo sanguíneo.

1.3. Isquemia Distal:

El riesgo de isquemia distal se presenta cuando existe un bloqueo del flujo sanguíneo hacia las extremidades inferiores, generalmente como resultado de una embolización de fragmentos calcificados desde la válvula aórtica hacia las arterias periféricas. Esto puede comprometer la circulación en las piernas, causando daño en los tejidos y, en casos graves, necrosis.

2. Complicaciones Cardíacas:

2.1. Bloqueo Cardíaco:

Uno de los riesgos más importantes de la TAVI es el desarrollo de bloqueo cardíaco. El daño a las estructuras del sistema de conducción del corazón, especialmente en pacientes con una aorta severamente calcificada, puede provocar un bloqueo atrioventricular (BAV) o bloqueo de rama. El BAV completo es una de las complicaciones más temidas, ya que puede requerir la colocación de un marcapasos permanente. Los bloqueos cardíacos son más frecuentes en pacientes con antecedentes de enfermedad cardiovascular y en aquellos con mayor calcificación en la válvula aórtica.

2.2. Insuficiencia Aórtica:

Otra complicación frecuente de TAVI es la insuficiencia aórtica, que ocurre cuando la válvula implantada no se cierra adecuadamente, lo que permite que sangre fluya hacia atrás al ventrículo izquierdo. Esto puede ser consecuencia de una fuga paravalvular, que es más común en las TAVI debido a la dificultad de colocar la válvula con precisión. La insuficiencia aórtica puede comprometer el funcionamiento del corazón y aumentar el riesgo de insuficiencia cardíaca a largo plazo.

2.3. Arritmias:

Las arritmias son complicaciones comunes en los pacientes tratados con TAVI, especialmente la fibrilación auricular y el flutter auricular. Estas alteraciones del ritmo cardíaco pueden ocurrir debido a la irritación de los tejidos cardíacos durante el procedimiento, que afectan al sistema eléctrico del corazón. Las arritmias pueden aumentar el riesgo de accidente cerebrovascular y empeorar el pronóstico de los pacientes.

3. Complicaciones Neurológicas:

3.1. Accidente Cerebrovascular (ACV):

El accidente cerebrovascular (ACV) es una de las complicaciones más graves asociadas con TAVI. Los pacientes pueden sufrir un ACV isquémico o hemorrágico debido a la embolización de fragmentos de calcio o trombos desde la válvula aórtica o las arterias coronarias. Aunque la incidencia ha disminuido con la mejora de las técnicas y dispositivos, el riesgo persiste, especialmente en pacientes con alto grado de calcificación en la válvula aórtica.

3.2. Enfermedad Cerebral Microvascular:

En algunos casos, los pacientes pueden experimentar infartos cerebrales pequeños, que no son detectados clínicamente pero pueden afectar la función cognitiva a largo plazo. La microembolia cerebral es un fenómeno relativamente común durante TAVI, aunque no siempre se asocia con síntomas inmediatos. Sin embargo, los pacientes pueden experimentar deterioro cognitivo gradual, lo que afecta su calidad de vida. ²

4. Complicaciones Renales:

4.1. Insuficiencia Renal Aguda:

La insuficiencia renal aguda es una complicación importante en los pacientes sometidos a TAVI, especialmente aquellos con antecedentes de enfermedad renal crónica. La insuficiencia renal puede ser causada por hipotensión, daño directo a los riñones por el contraste utilizado en la angiografía, o la reducción del flujo sanguíneo hacia los riñones durante el procedimiento. Los pacientes con insuficiencia renal preexistente tienen un mayor riesgo de desarrollar este problema postoperatorio⁶.

5. Complicaciones Gastrointestinales:

5.1. Isquemia Intestinal:

La isquemia intestinal puede ocurrir como resultado de la embolización de fragmentos o trombos durante el procedimiento, lo que interrumpe el flujo sanguíneo hacia los intestinos. Esto puede causar daño a la mucosa intestinal, necrosis e incluso perforación en casos graves. Aunque rara, esta complicación es potencialmente letal y requiere intervención quirúrgica inmediata.

6. Complicaciones Respiratorias:

6.1. Insuficiencia Respiratoria:

La insuficiencia respiratoria postoperatoria puede ser una complicación significativa en pacientes con antecedentes de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) o insuficiencia cardíaca congestiva. Durante el procedimiento, la anestesia general, la ventilación mecánica o la manipulación de la válvula pueden inducir problemas respiratorios. Además, la presencia de edema pulmonar puede empeorar la función respiratoria en los días posteriores a la intervención³.

Factores de Riesgo para Complicaciones en TAVI

Varios factores de riesgo pueden predisponer a los pacientes a desarrollar complicaciones durante o después de TAVI. Estos factores pueden ser intrínsecos al paciente (comorbilidades preexistentes, edad avanzada) o relacionados con el procedimiento (tipo de acceso, técnica utilizada)⁵.

1. Edad Avanzada: Los pacientes de mayor edad tienen un mayor riesgo de complicaciones debido a la presencia de comorbilidades como la hipertensión, la diabetes y la insuficiencia renal. Además, los pacientes ancianos tienen una mayor probabilidad de sufrir complicaciones cardíacas, vasculares y neurológicas.
2. Comorbilidades Preexistentes: Las enfermedades como la insuficiencia renal crónica, la diabetes, la hipertensión, y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) aumentan el riesgo de complicaciones. La presencia de calcificación severa en la válvula aórtica también aumenta el riesgo de bloqueos cardíacos y embolización de fragmentos.
3. Calcificación de la Válvula Aórtica: Los pacientes con un grado elevado de calcificación de la válvula aórtica tienen un mayor riesgo de presentar dificultades durante el procedimiento, como el desplazamiento de la válvula o la insuficiencia aórtica postoperatoria.
4. Tipo de Acceso: El acceso femoral es el más común, pero en algunos casos puede no ser adecuado debido a la presencia de arterias pequeñas o calcificadas. El acceso a través de otros sitios, como el acceso transapical o transaórtico, puede estar indicado en estos casos, pero conlleva riesgos adicionales.
5. Técnica y Dispositivo Utilizado: Las mejoras tecnológicas en los dispositivos de TAVI han reducido significativamente las complicaciones. Sin embargo, las válvulas de mayor tamaño o las técnicas de implantación incorrectas pueden aumentar el riesgo de fuga paravalvular, insuficiencia aórtica, y embolización⁵.

CONCLUSIONES

El procedimiento de TAVI, aunque menos invasivo que la cirugía convencional, no está exento de riesgos. Las complicaciones pueden variar desde eventos menores, como hemorragias locales, hasta problemas graves como accidentes cerebrovasculares y daño renal. La identificación temprana de los factores de riesgo y una adecuada planificación preoperatoria son esenciales para minimizar estos riesgos y mejorar los resultados a largo plazo³.

A pesar de los riesgos asociados, los avances en tecnología de dispositivos, técnicas de intervención y una mejor selección de pacientes han permitido una significativa mejora en la seguridad del procedimiento. No obstante, es necesario seguir investigando para reducir aún más las complicaciones y para personalizar aún más el tratamiento, asegurando que el TAVI siga siendo una opción segura y eficaz para los pacientes con estenosis aórtica⁴.

BIBLIOGRAFÍA

1. Zivelonghi C, Vassallo M, Montorfano M, et al. Early and late complications of transcatheter aortic valve implantation: A comprehensive review. J Cardiovasc Surg (Torino). 2023;64(2):122-134. doi:10.23736/S0021-9509.22.11812-1.
2. Dweck MR, Bozbay M, Boehm A, et al. Vascular and neurological complications in transcatheter aortic valve implantation: Current status and future directions. JACC Cardiovasc Interv. 2022;15(3):285-296. doi:10.1016/j.jcin.2021.12.013.
3. Dvir D, Chakravarty T, Sardi G, et al. Transcatheter aortic valve implantation and its complications: A systematic review of the current evidence. Circulation. 2021;143(6):722-732. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.120.052443.
4. Feldman T, Kereiakes DJ, Reardon MJ, et al. Complications after TAVR and their impact on long-term outcomes: A review of the PARTNER trials. EuroIntervention. 2020;16(3):244-252. doi:10.4244/EIJ-D-19-00985.
5. Ribeiro HB, Nijenhuis VJ, Rodes-Cabau J, et al. Risk factors for stroke after transcatheter aortic valve replacement: Insights from the TVT registry. J Am Coll Cardiol. 2022;79(4):385-396. doi:10.1016/j.jacc.2021.11.027.
6. Aruta P, D’Ascenzo F, Biondi-Zoccai G, et al. Renal complications in transcatheter aortic valve implantation: Prevalence, risk factors, and prognostic implications. J Clin Med. 2021;10(9):1925. doi:10.3390/jcm10091925.