Reconocimiento y manejo de hemorragias en traumatismos. Artículo monográfico

28 abril 2024

 

AUTORES

  1. Judit Liarte Mariñoso. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
  2. Beatriz Perna Enjuanes. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
  3. Aideé Moreno Garuz. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
  4. Julia Úcar Martín. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
  5. María Pilar Francés Zalba. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
  6. David Gutiérrez Piquero. Enfermero del Servicio Aragonés de Salud.

 

RESUMEN

La hemorragia es la causa más común de shock en pacientes traumáticos. A pesar de los avances en el conocimiento, el shock hemorrágico es responsable de la mayoría de muertes prevenibles en accidentes. La reanimación para el control de daños consiste en un conjunto de intervenciones para tratar a los pacientes traumatizados que presentan hemorragias. Incluye el uso de Torniquetes, ácido tranexámico, hipotensión permisiva, reanimación hemostática con restricción de líquidos cristaloides o corrección de la coagulopatía. El trabajo interdisciplinar es fundamental en el manejo de las hemorragias, siendo la educación y formación del personal de enfermería clave en la mejora de los cuidados y pronóstico de los pacientes1.

PALABRAS CLAVE

Hemorragia masiva, shock circulatorio, trauma.

ABSTRACT

Hemorrhage is the most common cause of shock in trauma patients. Despite advances in knowledge, hemorrhagic shock is responsible for the majority of preventable deaths. 

Damage control resuscitation consists of a set of interventions to treat bleeding trauma patients. It includes the use of tourniquets, tranexamic acid, permissive hypotension, hemostatic resuscitation with crystalloid fluid restriction or correction of coagulopathy. Interdisciplinary work is fundamental in the management of hemorrhage, with education and training of nursing staff being key in improving patient care and prognosis1.

KEY WORDS

Major hemorrhage, circulatory shock, trauma.

DESARROLLO DEL TEMA

La hemorragia se define como la salida de sangre del compartimento intravascular como consecuencia de la rotura de algún vaso. La clasificación se puede dividir según su naturaleza (externa, interna o exteriorizada a través de orificios naturales) o según su procedencia, pudiendo ser arterial (sangre roja que sale a presión), venosa (sangre más oscura, sale de forma continua) o capilar (sangre roja, sale en sábana). El principal factor que determina la gravedad de una hemorragia es la cantidad de sangre perdida2.

Hemorragia masiva se define como el sangrado mayor o igual a 150 mL/min o más de 50% del volumen circulante en tres horas. Otra definición desde el punto de vista clínico del paciente es la hemorragia que provoca una presión arterial sistólica (PA) de <90 mmHg o una frecuencia cardiaca de >110 latidos por minuto relacionada con pérdida masiva de sangre y acompañada de signos clínicos de hipoperfusión, disfunción o fallo orgánico. Se considera hemorragia masiva a toda aquella situación clínica en la la pérdida de sangre sobrepasa los mecanismos fisiológicos de compensación del organismo, provocando en el paciente una hipoperfusión tisular que concluye en el fracaso circulatorio, también denominado shock hipovolémico.El shock hemorrágico es definido como un shock hipovolémico con una pérdida importante y rápida extravascular de sangre, que induce una disminución del volumen sanguíneo circulante. La hemorragia masiva es una afección frecuente que suele asociarse a una importante morbi-mortalidad. Se ha demostrado que la implementación de protocolos de transfusión masiva reduce la mortalidad, así como la transfusión de componentes sanguíneos. La transfusión masiva se define como la 14 la administración de 10 o más concentrados eritrocitarios a un paciente en un periodo de 24 horas2,3.

FISIOPATOLOGÍA:

Las pérdidas agudas de sangre disminuyen el transporte de oxígeno mediante una disminución del volumen circulante y un descenso en la hemoglobina. La hemorragia  se agrava por el desplazamiento de fluido a otros comportamientos como el espacio extracelular. Al disminuir el volumen de sangre y la tensión arterial, el sistema nervioso simpático compensa con una cascada de mecanismos compensatorios, que incluyen la epinefrina y norepinefrina, provocando taquicardia y vasoconstricción. Esta vasoconstricción deriva sangre de los órganos periféricos a los órganos principales. El paciente clínicamente se encontrará frío, húmedo y con progresiva oliguria.  Si continúa la hemorragia, estos mecanismo compensadores comenzarán a fallar, provocando hipotensión (considerada un signo tardío de shock en adultos sanos). Una vez perdido el  20 o 30% del volumen sanguíneo, el paciente sufrirá un shock. Se producirá un descenso de la PA sistólica, taquicardia y oliguria, provocando hipoperfusión a los órganos principales que no recibirán la necesidad de oxígeno adecuado, por lo que las células producirán ácido láctico, desencadenando una acidosis metabólica. El organismo intentará compensarlo con el aumento de frecuencia respiratoria para reducir la acidosis4.

La tríada letal de las hemorragias, se componen de causas interrelacionadas con respuestas fisiopatología diferentes si no se tratan adecuadamente puede acabar rápidamente en la muerte, son la hipotermia, coagulopatía y la acidosis6.

Hipotermia:
Se define como una temperatura <35°C desencadenada por la exposición al lugar donde se produce el accidente, el tiempo de espera hasta que llega la asistencia médica, las condiciones climáticas, la realización de exploraciones clínicas, así como a administración de sedantes o analgesia y la disminución del volumen de sangre circulante. Si existen drogas o alcohol en el cuerpo aumenta la dificultad de la termorregulación. La hipotermia a su vez afecta a la capacidad del cuerpo para producir factores de coagulación, así como la capacidad de la hemoglobina de liberar oxígeno6,7.

Coagulopatía:
Tras una lesión aguda del endotelio de los vasos sanguíneos, aumenta la fibrinólisis. La pérdida de sangre puede provocar el agotamiento de factores de coagulación esenciales como el factor V y el fibrinógeno.

La administración de líquidos cristaloides durante la fase de reanimación provoca una coagulopatía dilucional. Por ello el tratamiento inicial se centra en la transfusión de hemoderivados para reponer tanto la hemoglobina como los factores de coagulación.Sin embargo, los grandes volúmenes de concentrados de hematíes también pueden empeorar la coagulopatía ya que las bolsas se conserva con anticoagulante citrato, que se une al calcio del paciente, impidiendo que active elementos de la cascada de coagulación6,7,8.

Acidosis:
El pH de la sangre es ligeramente alcalino, con un rango entre 7,35-7,45. Las células necesitan un suministro constante de oxígeno y glucosa, al disminuir ambos el metabolismo del organismo pasa de aeróbico a anaeróbico produciendo ácido láctico, que puede acumularse y contribuir a la acidosis metabólica. Un pH sanguíneo inferior a 7,3 afecta a la generación de trombina, aumentando el tiempo de protrombina así como el tiempo parcial de tromboplastina, todo ello provoca una prolongación del tiempo de hemorragia. Además fármacos como la noradrenalina empleados para tratar la hipotensión son menos eficaces cuando el paciente está acidótico6,8.

MANEJO TERAPEÚTICO:

El manejo del paciente sangrante comienza en el lugar del accidente. El Colegio Americano de Cirujanos aboga por un enfoque ABCDE (vía aérea, respiración, circulación, discapacidad, exposición) para la evaluación y el tratamiento, donde (C) significa hemorragia catastrófica. El objetivo inicial es la identificación precoz del punto de hemorragia y un tratamiento precoz para restaurar el volumen y conseguir una adecuada hemostasia3.

El objetivo principal en el control de la hemorragia deberá ser detener el sangrado. La reanimación con fluidos deberá comenzar cuando se sospechen los primeros signos y síntomas de hemorragia, no cuando la presión arterial empiece a descender. La administración precoz de ácido tranexámico, la aplicación de medidas adicionales de control de hemorragias (hemostáticos o vendajes compresivos) y los protocolos de transfusión han demostrado ser medidas que mejoran la supervivencia3,6.

Reconocimiento precoz

Se deberá comenzar valorando la extensión de la hemorragia pudiendo hacer uso de la clasificación del shock hemorrágico de la ATLS, debido a su rapidez, fácil acceso y no necesidad de pruebas de laboratorio3.

Fluidoterapia:

Los intentos de restablecer la PA mientras continúa el sangrado activo pueden ser contraproducentes. Si no hay evidencia de lesión cerebral traumática, los objetivos de presión arterial sistólica deberán de ser 80-90 mmHg hasta que se haya detenido la hemorragia masiva3,6.

La reposición de la sangre perdida requiere la administración de fluidos. Se recomienda la canalización de dos vías periféricas de calibre grueso, en caso de imposibilidad se optará por la vía intraósea. La sangre es el fluido preferido, por ello algunos equipos prehospitalarios llevan sangre. Cuando no se disponga de sangre se recomienda el uso de terapia precoz con fluidos en el paciente con hemorragia grave e hipotensión, empleando preferentemente cristaloides isotónicos en lugar de coloides. Los protocolos actualizados del Advanced Trauma Life Support del Colegio Americano de Cirujanos recomiendan la administración máxima de 1 L de cristaloide isotónico (se usará Plasma-Lyte mientras no haya signos de traumatismo craneoencefálico) y una transfusión de sangre temprana3,6.

Termorregulación.

Es preferible la monitorización continua de la temperatura central, en caso de no disponerse puede hacerse uso de un termómetro timpánico. Los factores ambientales pueden reducir la temperatura del paciente, si el paciente está hipotérmico, puede utilizarse el calentamiento activo mediante una manta de convección. Se recomienda como medidas para evitar la hipotermia, el uso de calentadores de infusión rápida para todos los fluidos que se administren durante una transfusión masiva, considerando los sistemas de calentamiento extracorpóreo en pacientes con hipotermia severa y alto riesgo de parada cardíaca3,6.

Torniquete:

Se recomienda el uso del torniquete como medida esencial para el control de hemorragias, incluso en la unión de la articulación. Se recomienda para el control de la hemorragia externa masiva de riesgo vital que sea anatómicamente tratable con la aplicación de un torniquete o para cualquier amputación traumática. Se deberá aplicar directamente sobre la piel, 5-7 cm proximal del sitio de sangrado3.

Hemostáticos tópicos:

Se deberá aplicar hemostáticos tópicos en áreas poco accesibles para el control del sangrado, en caso de no ser tratable con un torniquete o como complemento a este. Para su utilización, se recomienda realizar al menos tres minutos de presión directa siguiendo las instrucciones del fabricante. En caso de que no se detenga el sangrado deberá ser retirado, y se colocará uno fresco ya sea del mismo tipo o diferente3.

Ácido tranexámico:

Este fármaco antifibrinolítico ayuda en el control de la hemorragia, la evidencia sugiere mejores resultados si se administra 1 g en las tres horas siguientes a la lesión. No está recomendada la administración tardía de este fármaco, es decir más de 3 horas posteriores a la lesión. Se deberá administrar una dosis de 1g a pasar en 10 minutos y posteriormente una infusión intravenosa de 1g en 8 horas3,7.

Vasopresores:

La administración de fármacos vasopresores está recomendada en el mantenimiento y control de la presión arterial cuando no exista respuesta a la fluidoterapia, o cuando no sea suficiente para mantener la estabilidad hemodinámica3.

Los primeros signos que son indicativo de que la situación es todavía reversible son ansiedad, taquipnea, palidez, retraso del relleno capilar y diaforesis. En cambio son signos de shock irreversible, taquicardia, hipotensión, extremidades frías, pulsos periféricos débiles, estrechamiento de la presión del pulso, alteración del estado mental, oliguria y acidosis metabólica3.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Llau JV, Acosta FJ, Escolar G, Fernández-Mondéjar E, Guasch E, Marco P, et al. Documento Multidisciplinar de Consenso sobre el Manejo de la hemorragia Masiva (Documento Hemomas). Medicina Intensiva. 2015 Nov;39(8):483–504. doi:10.1016/j.medin.2015.05.002
  2. Colomina MJ, Olmedilla L, Villanueva MÁ, Bisbe E. Valoración del Grado de Conocimiento de los profesionales sobre el patient blood management en su organización. Modelo y resultados de la encuesta del proyecto MAPBM. Revista Española de Anestesiología y Reanimación. 2019 Jun;66(6):315–23. doi:10.1016/j.redar.2019.02.002
  3. [Internet]. Ministerio de Defensa; Disponible en: https://publicaciones.defensa.gob.es/media/downloadable/files/links/p/r/protocolo_trauma_grave_.pdf 1.
  4. Ortega García JP, Chávez Ramírez MA, Covarrubias Vela JA, Díaz Hernández AE. Propuesta de protocolo de hemorragia masiva. Anales Medicos. 2018 Apr;63(2):111–6.
  5. Sánchez Miguel, A, Pérez Herrero MA. Recomendaciones actuales en el manejo de la hemorragia masiva. Revista electrónica AnestesiaR,. 2018;10(12).
  6. Contributor N. Trauma nursing 4: Recognising and managing haemorrhage in trauma [Internet]. 2023 [cited 2024 Feb 19]. Disponible en: https://www.nursingtimes.net/roles/hospital-nurses/trauma-nursing-4-recognising-and-managing-haemorrhage-in-trauma-23-01-2023/
  7. Gaasch S. Critical Care Considerations for damage control in a trauma patient. AACN Advanced Critical Care. 2021 Mar 15;32(1):64–75. doi:10.4037/aacnacc2021817
  8. Cannon JW. Hemorrhagic shock. New England Journal of Medicine. 2018 Jan 25;378(4):370–9. doi:10.1056/nejmra1705649

 

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