Plan de cuidados de enfermería en un paciente geriátrico. Caso clínico

 

AUTORES

1. Miriam Tramullas Sampietro. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
2. Andra Costina Baciu. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
3. María Ginés Sancho. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
4. María Pilar González González. Graduada en Enfermería. Hospital Royo Villanova. Zaragoza.
5. Irene Lozano Ustero. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
6. Andrea Ruiz Martínez. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.

 

RESUMEN

Un paciente geriátrico es aquel con edad avanzada que, además de ser pluripatológico y polimedicado, también se considera que presenta algún grado de dependencia para realizar las actividades básicas de la vida diaria (ABVD). Además, suele ser frecuente que presenten algún tipo de problema cognitivo y/o afectivo, estimándose en España una prevalencia entre el 15-20% en mayores de 60 años.

A partir de la información obtenida, se realiza la valoración de enfermería según el modelo de Virginia Henderson. También se emplean otras herramientas como las escalas de valoración Norton y el índice de Barthel. Posteriormente se elabora un plan de cuidados individualizado aplicando la taxonomía NANDA-NOC-NIC.

PALABRAS CLAVE

Geriatría, atención en enfermería.

ABSTRACT

A geriatric patient is a patient of advanced age who, in addition to being multi-pathological and polymedicated, is also considered to have some degree of dependency to perform basic activities of daily living (ADLs).

Based on the information obtained, the nursing assessment is carried out according to the Virginia Henderson model. Other tools such as the Norton assessment scales and the Barthel index are also used. Subsequently, an individualized care plan is drawn up applying the NANDA-NOC-NIC taxonomy.

KEY WORDS

Geriatrics, nursing care.

INTRODUCCIÓN

Se define paciente geriátrico como aquel sujeto de edad avanzada, pluripatológico, polimedicado, con alto riesgo de dependencia para las actividades básicas de la vida diaria (ABVD) y con una alta probabilidad de padecer problemas cognitivos o afectivos, así como por la falta de recursos sociosanitarios^1,2.

A partir de la información recogida en la historia clínica y hojas de valoración (modelo de Virginia Henderson), y con la ayuda de herramientas como las escalas de valoración Norton y Barthel, se elabora un plan de cuidados estandarizado e individualizado^2,3.

La escala Norton mide el riesgo del paciente de desarrollar úlceras por presión (UPP). En ella se valora el estado físico y mental, la actividad, la movilidad y la incontinencia, pudiendo obtener una puntuación entre 5 y 20 puntos⁴:

• Mínimo riesgo: > 14 puntos.
• Riesgo evidente: 12-14 puntos.
• Alto riesgo: 5-11 puntos.

 

Por otra parte, el índice de Barthel sirve para medir el grado de independencia del paciente valorando distintas actividades propias del autocuidado y se consideran básicas (baño, vestido, aseo personal, uso del retrete, transferencias, subir/bajar escaleras, continencia urinaria, continencia fecal y alimentación). La puntuación obtenida puede oscilar entre 0-100, teniendo más independencia cuanto más alta es la puntuación⁵:

• Independencia: 100 puntos.
• Dependencia escasa: 91-99 puntos.
• Dependencia moderada: 61-90 puntos.
• Dependencia severa: 21-60 puntos.
• Dependencia total: 0-20 puntos.

 

En este plan de cuidados se exponen un conjunto de Diagnósticos Enfermeros aplicando la taxonomía NANDA, NIC Y NOC.

El objetivo es lograr satisfacer aquellas necesidades no cubiertas, alcanzar el mayor grado de independencia, y mejorar la calidad de vida del paciente.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 87 años, institucionalizada en una residencia de la provincia de Zaragoza desde el año 2017, tras haber sido aceptada su solicitud de dependencia. Es hipertensa, diabética y sufre demencia tipo Alzheimer. Dependiente para las ABVD. Viuda actualmente y con dos hijos que le visitan de manera poco frecuente.

Datos generales.

Alergias: no alimentarias ni medicamentosas conocidas hasta la fecha.

Antecedentes: hipertensión, DM, dislipemia, demencia tipo Alzheimer, retinopatía diabética y ceguera parcial con 65% de pérdida de visión, fractura presubtrocanteria del fémur izquierdo en 2012 y pertrocantérea en 2015, y ACV en 2018.

Tratamiento médico:

• Hemovas 400 mg (1-0-1).
• Omeprazol 20 mg (1-0-0).
• Deprax 100 mg (0-0-1).
• Nolotil (1-0-1).
• Amlodipino 5 mg (0-0-1).
• Co-vals 80 mg (1-0-0).
• Memantina 10 mg (1/2-0-1/2).
• Quetiapina 25 mg (0-1-1).
• Lantus (18-0-0).
• Insulina rápida según pauta, si precisa.
• Paracetamol 500 mg, si precisa.

 

Exploración física:

• Peso: 55 kg.
• Altura: 165 cm.
• IMC: 20,2. Normopeso.
• Hábitos tóxicos: no tabaco ni alcohol.
• Audición: presbiacusia.
• Visión: disminuida por retinopatía diabética.
• Aislamiento: no.
• Nivel de conciencia: consciente, desorientada y agitada.
• Controles: toma de constantes semanal (TA, FC y Sat. O₂).

 

Contexto familiar y social: Mujer nacida en un pueblo de Huesca. Ejercía como telefonista, y una vez jubilada como ama de casa. Antes del ingreso, estaba casada y con dos hijos, uno de ellos depresivo. Además, se encargaba del cuidado del hermano del padre. Estuvo institucionalizada en una residencia privada con su cónyuge debido al mal acondicionamiento de la vivienda junto con una calidad de vida precaria. En 2017 se les concede el grado de dependencia y ambos son trasladados a la residencia, con mala tolerancia. El hijo les ayudaba comprando ropa y los visitaba en el centro. Su situación funcional basal en el momento de la institucionalización era dependiente para ABVD, actualmente su limitación física es debida principalmente al ACV.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON

Respiración: normal, sin necesidad de oxigenoterapia. Ausencia de tos y expectoración.

Alimentación: oral. La dieta habitual es diabética triturada ya que presenta deterioro dental y de la mucosa oral. Toma también suplementos proteicos en el desayuno. Precisa ayuda para alimentación.

Eliminación: ritmo y eliminación intestinal normal, aspecto y consistencia normal. Incontinencia urinaria y fecal. Uso de braga-pañal anatómico. Sin vómitos ni sudoración.

Sensoriales y comunicación: pérdida de visión del 80%, presbiacusia. Se comunica con dificultad: frases sin sentido, simples…

Dormir y descansar: duerme 7 horas.

Mantener la temperatura corporal: normotermia y afebril.

Movilización y posición adecuada: no deambulación. Se levanta de 9-16h (sillón- cama), necesita ayuda para el traslado. Dependiente para las ABVD.

Higiene y protección de la piel: deshidratación, piel seca eritematosa. Higiene bucal, y de manos y pies deficiente. Heridas por deshidratación y úlceras por presión (UPP) en extremidades inferiores (EEII):

• Desde abril de 2022 herida crónica de grado 4 en el dedo gordo del pie derecho con placa necrótica. Cura actual con urgotul, gasas y mephix.
• Desde abril de 2022 herida crónica en el dedo meñique del pie izquierdo. Cura actual con varihesive extrafino.
• En mayo de 2022 prevención en ambos pies con AGHO, taloneras y patucos.

 

Seguridad: consciente, desorientado, agitado. Precisa:

• Contenciones: uso de barandillas en cama, y de braguero en sillón. Manoplas.
• Colchón anti-escaras para la prevención de UPP.
• Se muestra violenta hacia el personal (golpea, araña, agarra fuertemente).

 

Dolor: manifiesta dolor en curas mediante quejas y gritos.

Trabajo/Realizarse: completamente dependiente para ABVD.

Actividades recreativas: ejercicio físico nulo, sedentario. No realiza actividades de ocio.

Aprendizaje: capacidad de comprensión alterada. Aprendizaje nulo.

Creencias y valores: no requiere apoyo espiritual.

Escalas de valoración.

Cómo se ha indicado anteriormente, también se han empleado dos escalas para realizar la valoración.

• Escala de Norton: la puntuación obtenida es de 10 puntos (alto riesgo).
• Índice de Barthel: en el momento del ingreso en la residencia, la paciente mostraba un Barthel = 45 (dependencia moderada). Actualmente, la puntuación obtenida es de 0 (dependencia total).

 

PLAN DE CUIDADOS: DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA NANDA, NOC Y NIC⁶

[00319]. Deterioro de la continencia intestinal r/c trastorno neurocognitivo, m/p incapacidad para retrasar la defecación.

• NOC [0501]. Eliminación intestinal.
  • 50102. Control de movimientos intestinales.
  • 50119. Tono muscular para la evacuación fecal.
• NIC [0410]. Cuidados de la incontinencia intestinal.
  • Lavar la zona perianal con jabón y agua y secarla bien después de cada deposición.
  • Utilizar polvos y cremas en la zona perianal con precaución.
  • Mantener la cama y la ropa limpias.
  • Proporcionar pañales de incontinencia, según se precise.
  • Determinar el inicio y tipo de la incontinencia intestinal, la frecuencia de los episodios y cualquier cambio relacionado de la función intestinal o de la consistencia de las deposiciones.
  • Vigilar la piel perianal por si se desarrollan UPP o infecciones.

 

[00016]. Deterioro de la eliminación urinaria r/c deterioro sensitivo-motor, m/p incontinencia urinaria.

• NOC [0113]. Envejecimiento físico.
  • 11307. Fuerza muscular.
  • 11319. Estado cognitivo.
• NIC [0610]. Cuidados de la incontinencia urinaria.
  • Proporcionar prendas protectoras o compresas, si es necesario.
  • Limpiar la zona dérmica genital a intervalos regulares.
• NIC [3590]. Vigilancia de la piel.
  • Vigilar el color y la temperatura de la piel.
  • Observar si hay zonas de decoloración, hematomas y pérdida de integridad en la piel y las mucosas.
  • Observar si hay erupciones y abrasiones en la piel.
  • Observar si hay excesiva sequedad o humedad en la piel.
  • Instaurar medidas para evitar mayor deterioro (p. ej., colchón antiescaras, horario de cambios posturales).

 

[00109]. Déficit de autocuidado en el vestido r/c disfunción cognitiva y deterioro musculoesquelético, m/p dificultad para vestir la parte inferior del cuerpo, dificultad para vestir la parte superior del cuerpo y dificultad para retirar prendas de ropa.

• NOC [0302]. Autocuidados: vestir.
  • 30204. Se pone la ropa en la parte superior del cuerpo.
  • 30205. Se pone la ropa en la parte inferior del cuerpo.
  • 30207. Se abrocha la ropa.
• NOC [0920]. Nivel de demencia.
  • 92012. Dificultad para realizar las actividades básicas de la vida diaria
• NIC [1630]. Vestir.
  • Vestir al paciente después de completar la higiene personal.
  • Vestir al paciente con ropas que no le aprieten.
  • Vestir al paciente con ropas personales, si es posible.
  • Cambiar la ropa del paciente al acostarse.

 

[00004]. Riesgo de infección r/c afección crónica y deterioro de la integridad cutánea.

• NOC [1101]. Integridad tisular: piel y membranas mucosas.
  • 110123. Necrosis.
  • 110115. Lesiones cutáneas.
• NIC [6550]. Protección contra las infecciones.
  • Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada.
  • Mantener asepsia para el paciente de riesgo.
  • Inspeccionar la existencia de eritema, calor extremo, o exudados en la piel y las mucosas.
• NIC [6540]. Control de infecciones.
  • Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidados de pacientes.
  • Poner en práctica precauciones universales.
  • Usar guantes según lo exigen las normas de precaución universal.

 

[00046]. Deterioro de la integridad cutánea r/c personas con edades extremas, diabetes mellitus y disminución de la movilidad física, m/p dolor agudo, alteración de la coloración de la piel, alteración de la turgencia y maceración de la piel.

• NOC [1101]. Integridad tisular: piel y membranas mucosas.
  • 110104. Hidratación.
  • 110115. Lesiones cutáneas.
  • 110121. Eritema.
• NOC [1103]. Curación de la herida por segunda intención.
  • 110312. Necrosis.
  • 110307. Eritema cutáneo circundante.
  • 110308. Edema perilesional.
• NIC [3660]. Cuidados de las heridas.
  • Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida.
  • Colocar de manera que se evite la tensión sobre la herida, según corresponda.
  • Fomentar la ingesta de líquidos, según corresponda.
  • Colocar mecanismos de alivio de presión (p. ej., colchones con baja pérdida de aire, de espuma o gel; almohadillas para el codo o el talón; cojín para la silla), según corresponda.
  • Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor.
  • Limpiar con solución salina fisiológica o un limpiador no tóxico, según corresponda.

 

[00138]. Riesgo de violencia dirigida a otros r/c disfunción cognitiva y patrón de violencia dirigida a otros.

• NOC [1214]. Nivel de agitación.
  • 121402. Inquietud.
  • 121404. Irritabilidad.
  • 121406. Movimientos repetitivos.
  • 121416. Golpea.
  • 121417. Patalea.
  • 121414. Se agarra.
• NIC [5330]. Control del estado de ánimo.
  • Determinar si el paciente supone un riesgo para la seguridad de sí mismo y de los demás.
  • Poner en práctica las precauciones necesarias para salvaguardar al paciente y a los que le rodean del riesgo de daños físicos (suicidio, autolesiones, fugas, violencia).
  • Ajustar o interrumpir las medicaciones que pueden contribuir a las alteraciones del estado de ánimo (por prescripción adecuada de enfermeras tituladas con experiencia).
• NIC [6420]. Restricción de zonas de movimiento.
  • Obtener la orden de un médico, si es necesario, por la selección de la medida basada en la política del centro y las normas legales oportunas.
  • Utilizar dispositivos y medidas de protección (p. ej., detectores de movimiento, alarmas, vallas, puertas, barandillas laterales, manoplas, sillas cerradas, puertas con llave, sujeciones).
  • Proporcionar un nivel adecuado de supervisión/vigilancia para controlar al paciente y permitir acciones terapéuticas, si es necesario.
  • Administrar medicamentos a demanda, (p.ej., ansiolíticos, antipsicóticos, sedantes), según corresponda.
  • Observar las respuestas del paciente a los procedimientos.

 

CONCLUSIONES

A través de este plan de cuidados, se plantean una serie de objetivos realistas e intervenciones que permiten garantizar una correcta calidad asistencial. Según la evolución del estado del paciente, se deberán de reformular estos objetivos o buscar nuevas alternativas, por eso es muy importante el seguimiento durante todo el proceso asistencial.

En este paciente geriátrico en cuestión, resultan fundamentales aquellos cuidados encaminados a la prevención de lesiones y de UPP, así como la promoción del confort. Son, por tanto, cuidados de mantenimiento de salud y prevención, pero no tanto de recuperación funcional.

BIBLIOGRAFÍA

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3. Gálvez Cano M, Chávez Jimeno H, Aliaga Diaz E. Utilidad de la valoración geriátrica integral en la evaluación de la salud del adulto mayor. Rev Perú Med Exp Salud Publica [Internet]. 2016 [consultado 3 de marzo de 2023];33(2):321-327. DOI: 10.17843/rpmesp.2016.332.2204
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