Rehabilitación en esguinces del ligamento cruzado anterior. Caso clínico

AUTORES

1. Antonio Berbel Jiménez. Fisioterapeuta Servicio Aragonés de Salud.
2. José Antonio Gascón-Navarro. Fisioterapeuta Osasunbidea.
3. Fátima Jaldo Asenjo. Fisioterapeuta.
4. Ignacio Jesús Torronteras Merino. Fisioterapeuta Asociación de Daño Cerebral Córdoba.
5. María Palacios Martínez. Fisioterapeuta.
6. Eva Sánchez Ruiz. Fisioterapeuta.

RESUMEN

El esguince del ligamento cruzado anterior de la rodilla es una lesión traumática que puede ocurrir tanto en situaciones cotidianas como en personas deportistas, mayormente en mujeres. La integridad del ligamento cruzado anterior es importante para la estabilidad y funcionalidad de la rodilla. Es de suma importancia realizar una rehabilitación adecuada, con independencia del grado de esguince. Esta debe incluir movilización, ejercicios de fortalecimiento, terapia manual, método “PRICE”, ejercicios de propiocepción y estiramientos. De esta manera se consigue una recuperación óptima, junto a la prevención de futuros esguinces.

PALABRAS CLAVE

Rodilla, lesión del ligamento cruzado anterior, rehabilitación.

ABSTRACT

The anterior cruciate ligament (ACL) sprain of the knee is a traumatic injury that can occur in both everyday situations and in athletes, mostly in women. The integrity of the anterior cruciate ligament is important for the stability and functionality of the knee. It is of utmost importance to undergo appropriate rehabilitation, regardless of the degree of sprain. This should include mobilization, strengthening exercises, manual therapy, the «PRICE» method (protection, rest, ice, compression, elevation), proprioception exercises, and stretching. This way, optimal recovery is achieved, along with the prevention of future sprains.

KEYWORDS

Knee, anterior cruciate ligament injury, rehabilitation.

INTRODUCCIÓN

El esguince del ligamento cruzado anterior es una lesión de tipo traumático que se produce en la rodilla en diversos contextos, como pueden ser actividades deportivas (balónmano, voleibol, fútbol…) o en situaciones cotidianas¹. Esta lesión se define como el estiramiento excesivo o la rotura (parcial o total) del ligamento cruzado anterior. El esguince de este ligamento, es una de las lesiones musculoesqueléticas más común e incapacitante, tanto en la población en general como en atletas².

El ligamento cruzado anterior es una banda fibrosa resistente que se encuentra en la articulación de la rodilla, el cual es fundamental en la estabilidad y funcionalidad de la misma. Su integridad estructural es crucial para que se puedan realizar movimientos precisos sin que aparezcan problemas en la extensión y en la flexión. A su vez evita movimientos lesivos, como pueden ser la hiperextensión o el desplazamiento anteroposterior de la tibia respecto al fémur. Debido a ello, las lesiones en el ligamento cruzado anterior, pueden tener un impacto significativo en la función articular, la calidad de vida y el rendimiento deportivo de los individuos³.

Respecto a la incidencia del esguince de ligamento cruzado anterior, varía según la población y el nivel de actividad física, ocurriendo más frecuentemente entre los 15 y los 40 años. Esta lesión ocurre más en mujeres que en hombres⁴. Los deportistas que practican esquí, fútbol y baloncesto presentan un alto riesgo de lesión, esto se debe a que se realizan movimientos rápidos con cambio de dirección que se dan durante la práctica deportiva. A esto se añade que la fuerza y la estabilidad del ligamento pueden verse comprometidas por diversos factores, como puede ser una biomecánica deficiente, falta de un correcto calentamiento, fatiga muscular o una técnica incorrecta de aterrizaje tras un salto, aumentando todo ello la probabilidad de que el atleta sufre un esguince del ligamento cruzado anterior¹. No obstante, hay que tener en cuenta que el esguince del ligamento cruzado anterior de la rodilla también puede producirse en situaciones cotidianas, como puede ser caminar por un terreno irregular o bajando escalones.

Además del impacto físico y funcional del esguince de ligamento cruzado anterior, esta lesión puede tener implicaciones psicológicas y emocionales en los pacientes. Esto se debe a que dejan de participar en las actividades deportivas o cotidianas, junto a la incertidumbre sobre el proceso de recuperación y el temor a una recaída. Todo ello puede llegar a generar ansiedad o estrés⁵.

La rehabilitación del esguince del ligamento cruzado anterior es un proceso multidisciplinar que requiere un enfoque individualizado para cada paciente. En los casos más graves, la cirugía de reconstrucción del ligamento suele ser necesaria. La fisioterapia desempeña un papel fundamental en todas las etapas de recuperación, independientemente del grado de lesión, desde la fase aguda hasta la reincorporación a la práctica deportiva⁶. Los objetivos de la rehabilitación deben incluir la disminución del dolor y la inflamación, mejora de la función muscular y articular, restaurar la estabilidad articular, prevenir la recaída y la aparición de inestabilidad crónica de la rodilla.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 21 años, refiere dolor en la rodilla derecha desde hace tres días. Indica que estaba jugando un partido de baloncesto cuando, al caer tras un salto, no apoyó bien la pierna y la rodilla se torció hacia dentro. Sintió dolor y no podía continuar corriendo, con lo que fue sustituida en el partido. Desde entonces, la rodilla le molesta al andar y siente cierta inestabilidad. No ha ido al entrenamiento de esta semana. Sin antecedentes de lesión previa en esa rodilla.

VALORACIÓN

Después de la entrevista clínica se comenzó con la valoración del paciente. Comparamos ambas rodillas y se apreciaba inflamación en la rodilla derecha. El dolor apareció al realizar tracciones desde la tibia. No se observó hematoma y tampoco se veían diferencias significativas en la musculatura de ambas piernas. A continuación, se realizaron las siguientes pruebas de rodilla:

• Test de Lachman⁷: se utiliza para valorar la integridad del ligamento cruzado anterior. El paciente se coloca en decúbito supino y, la rodilla que se examina, a 30º de flexión. A continuación, con una mano se estabiliza la zona distal del fémur y, con la otra mano, se sujeta la tibia, de manera que el examinador intenta deslizar anteriormente la tibia. En caso de un deslizamiento excesivo o aparición de dolor, puede considerarse el test como positivo.
• Test del cajón posterior⁷: este test se usa para valorar si existe una lesión del ligamento cruzado posterior. El paciente se coloca en decúbito supino, flexionando las rodillas a 90º. El examinador se sienta sobre el pie de la rodilla a examinar y coloca sus pulgares en la tibia y el resto de los dedos rodeando hacia la zona posterior. A continuación, el examinador empuja hacia posterior y evalúa el deslizamiento de la tibia. Si existe un deslizamiento excesivo al realizar la maniobra, puede considerarse positivo.
• Prueba de estrés en varo⁷: se utiliza para valorar la integridad del ligamento lateral externo de la rodilla. El paciente se sitúa en decúbito supino, con la rodilla en extensión completa. El examinador coloca una de sus manos en la zona medial de la rodilla, mientras que coloca la otra en la zona lateral, aplicando la fuerza en varo a la rodilla. Luego se repite el procedimiento con la rodilla a 30º. En caso de que exista un tope firme, el ligamento se encuentra intacto, mientras que, si el tope no se observa claramente, el ligamento, está lesionado.
• Prueba de estrés en valgo⁷: este test se utiliza para valorar la integridad del ligamento lateral interno de la rodilla. El paciente y el examinador se sitúan como en la prueba de estrés en varo previamente mencionada. Primero con la rodilla en extensión completa, el examinador ejercerá un empuje en valgo, posteriormente se repite el proceso, pero con la rodilla a 30º de flexión. Si se aprecia un tope firme, el ligamento se encuentra intacto, por otro lado, si el tope no se observa claramente, el ligamento está lesionado.
• Test de McMurray⁷: el paciente se coloca en decúbito supino, flexionando la rodilla 90º. El examinador coloca una mano con su pulgar en la zona de la línea articular externa y, el resto de los dedos, en la línea articular interna. Con la otra mano coge el talón, llevando la tibia hacia una rotación externa, flexionando la rodilla aún más para ejercer presión en el asta posterior del menisco contra el cóndilo femoral medial, ejerciendo una tensión en varo conforme se extiende la rodilla. En este caso, se evalúa el menisco interno. Para el menisco externo, se colocan las manos de la misma manera y se rota la tibia internamente. A continuación, se extiende la rodilla aplicando una tensión en valgo. En caso de ser positiva, se escuchará un chasquido o aparecerá dolor.

Después de realizar todos estos test, la prueba de Lachman dio positivo, apareciendo dolor al realizarla, indicando un esguince de grado I del ligamento cruzado anterior de la rodilla. A su vez, se palpó la musculatura del cuádriceps e isquiotibiales, observándose una sobrecarga en la rodilla derecha.

TRATAMIENTO

Tras una adecuada valoración de la paciente, se estableció un tratamiento de dos sesiones por semana durante un periodo de 7 semanas, centrado en el fortalecimiento de la musculatura después de las primeras semanas, para evitar esguinces de repetición.

1ª semana:

• Drenaje antiinflamatorio⁸.
• Instrucción y educación en cuanto a las medidas “PRICE” (protección, reposo, hielo, compresión y elevación).
• Movilización temprana bajo tolerancia del paciente⁸.
• Vendaje compresivo.
• Descargar el cuádriceps e isquiotibiales.

2ª-4ª semana:

• Drenaje antiinflamatorio hasta el cese de la inflamación.
• Terapia manual sobre la rodilla, cuádriceps e isquitibiales.
• Ejercicios isométricos⁹.
• Ejercicios de propiocepción conforme el dolor lo permita¹⁰.
• Movilización.

5ª-7ª semana:

• Ejercicios propioceptivos más exigentes, como, por ejemplo, aguantar a la pata coja con los ojos cerrados, utilizar un bosu o marcha en tándem con los ojos cerrados.
• Ejercicios excéntricos para la rodilla¹¹.
• Ejercicios pliométricos¹¹(salto de comba).
• Realización de punción seca en el cuádriceps.
• Estiramientos de la musculatura de la rodilla¹².

Al finalizar el tratamiento, la sensación de inestabilidad había desaparecido, al igual que el dolor en la rodilla, no obstante, se le recomendó que siguiese realizando los ejercicios para evitar futuros esguinces.

CONCLUSIÓN

El esguince del ligamento cruzado anterior de la rodilla es una lesión que puede ocurrir tanto en deportes, como el baloncesto o el fútbol, o en situaciones de la vida diaria. Es importante un abordaje temprano de la lesión, centrado inicialmente en controlar la inflamación, movilización y alivio del dolor. A su vez, cuando la inflamación y el dolor están controlados, el proceso de rehabilitación se basa en ejercicios de fortalecimiento, propiocepción y estiramientos principalmente, consiguiendo una completa recuperación, además de prevenir futuras esguinces del ligamento cruzado anterior.

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