Repasando el absceso retrofaríngeo: caso clínico de una lactante de 8 meses con diagnóstico y tratamiento efectivo

AUTORES

1. Alicia Gala Navarro Magaña. Médico Residente de Radiodiagnóstico. Hospital Universitario Clínico Lozano Blesa, Zaragoza, España.
2. Ana Isabel Herreras Cardiel. Médico Residente de Medicina Física y Rehabilitación. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
3. Pilar García Fuertes. Médico Residente Medicina Intensiva. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
4. María Pilar Solsona Anadón. Médico Residente Medicina Física y Rehabilitación. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
5. Adriana Fernández Gonzalo. Médico Especialista Radiodiagnóstico. Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España.
6. Antonio Fernández Gonzalo. Médico Especialista Medicina Física y Rehabilitación. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

RESUMEN

El absceso retrofaríngeo es una patología infrecuente, pero de potencial gravedad que se presenta con mayor frecuencia en edad pediátrica preescolar (entre los 2-5 años). Parece existir un aumento de su incidencia en los últimos años, apreciando ciertos factores predisponentes como el uso indiscriminado de antibióticos o estados de inmunosupresión, así como enfermedades crónicas como la diabetes. Su etiología suele ser polimicrobiana y la sintomatología es variable. Al inicio el cuadro puede ser similar a una faringitis o llegar a complicarse y comprometer la vía respiratoria. Requiere de un alto índice de sospecha clínico para un manejo adecuado y precoz en los casos más graves. Las pruebas de imagen confirman el diagnóstico; siendo de elección el uso de tomografía computerizada con contraste ya que permite diferenciarlo de celulitis y delimitar su extensión, así como posibles complicaciones. No existe un protocolo único de actuación para esta patología, aunque en la actualidad hay cierta tendencia al manejo conservador con antibioterapia endovenosa salvo grandes abscesos (tamaño mayor de 2,5 cm), compromiso de la vía aérea o falta de respuesta a la antibioterapia. Se presenta un caso clínico de una lactante de 8 meses que tras un cuadro de laringitis presentó complicación de la infección con aparición de un voluminoso absceso retrofaríngeo con extensión mediastínica, que requirió drenaje quirúrgico transoral y antibioterapia intravenosa con ingreso en UCI pediátrica.

PALABRAS CLAVE

Mediastinitis, infecciones profundas del cuello en la infancia, absceso retrofaríngeo.

ABSTRACT

Retropharyngeal abscess is an infrequent but potentially serious pathology that occurs more frequently in pre-school paediatric age (between 2-5 years old). There seems to be an increase in its incidence in recent years, with certain predisposing factors such as the indiscriminate use of antibiotics or states of immunosuppression, as well as chronic diseases such as diabetes. Its aetiology is usually polymicrobial and its symptoms are variable. It may be similar in onset to acute pharyngitis, although it can become complicated and involve the respiratory tract. It requires a high index of clinical suspicion for early and appropriate management in severe cases. Imaging tests confirm the diagnosis; contrast-enhanced computed tomography (CT) is the imaging of choice as it allows the differentiation from cellulitis and delimitation of its extension and possible complications, too. There is no single protocol for this kind of pathology, although there is currently a tendency towards conservative management with intravenous antibiotherapy except for large abscesses (a size greater than 2.5 cm), airway compromise or lack of response to antibiotherapy. We present a clinical case of an 8-month-old infant who, after a case of laryngitis, developed a complication of the infection with the appearance of a voluminous retropharyngeal abscess with mediastinal extension, which required transoral surgical drainage and intravenous antibiotherapy with admission to the paediatric ICU.

KEY WORDS

Mediastinits, pediatric deep space neck infections, retropharyngeal abscess.

INTRODUCCIÓN

El espacio retrofaríngeo es un espacio que se extiende desde la base de cráneo hacia el mediastino superior (entre T2 –T6). Hasta su porción suprahioidea, contiene ganglios linfáticos (una cadena ganglionar medial y otra lateral) y tejido adiposo. La fascia alar es una membrana fina que separa el verdadero espacio retrofaríngeo (anterior; que llega hasta T3) del espacio retrofaríngeo posterior o “danger space” (entre la fascia alar y espacio prevertebral) que comunica el mediastino hasta el diafragma. En la práctica clínica, estos dos espacios no se pueden diferenciar mediante Tomografía computerizada (TC) o resonancia magnética (RM), por lo que se deben considerar como un conjunto¹.

El absceso retrofaríngeo (ARF) es una infección supurativa del cuello que afecta a estructuras profundas cervicales. Es poco frecuente pero potencialmente grave, y requiere de una alta sospecha clínica para un adecuado manejo médico. El ARF aparece más frecuentemente en edad pediátrica preescolar (especialmente entre 2- 4 años) y puede tener su origen en la infección de vías respiratorias altas (amigdalitis, faringitis, laringitis, adenitis, otitis etc…) que no se han resuelto por completo, propagándose hacia los a ganglios linfáticos de la pared posterior faríngea y fascia prevertebral. Estos ganglios involucionan con el paso del tiempo, hasta atrofiarse en la pubertad, lo que explica un menor número de casos conforme avanzamos en edad^2,3,4.

Su etiología suele ser polimicrobiana destacando la presencia de patógenos como Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, y Haemophilus influenzae; éste último se aisla de forma más infrecuente (probablemente debido a las campañas de vacucación)⁵.

La sintomatología es variable; puede presentarse insidiosamente con decaimiento, fiebre, disfonía, adenopatías cervicales dolor cervical… hasta una clínica más florida con disfagia, disnea, entumecimiento cervical, hiperextensión cervical (signo de Bolte), taquipnea, estridor o trismus^2,3.

Para confirmar el diagnóstico, se pueden utilizar pruebas de imagen como la radiografía cervical o la ecografía en pacientes estables, siendo la TC con contraste intravenoso el estudio de elección, que permite diferenciar el absceso de celulitis^3,6,7. Ante la confirmación de un absceso retrofaríngeo, es necesario incluir en los estudios de imagen al menos hasta la bifurcación traqueal^7-10, recomendando incluir la caja torácica, para descartar complicaciones como mediastinitis, neumonía, obstrucción de la vía aérea central , trombosis de la vena yugular interna y/o pseudoaneurisma de la carótida inferior^3,10.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Lactante de 8 meses que acude a nuestro servicio de urgencias presentando fiebre, decaimiento, tos, dificultad respiratoria y edema cervical en las últimas 24 horas.

En la Historia clínica figura un episodio de laringitis reciente (tres días antes, tratada con dexametasona), diagnosticada en el centro de salud. Posteriormente, consultaron en Urgencias hospitalarias ante persistencia de febrícula y decaimiento, recibiendo tratamiento antitérmico con posterior alta al domicilio de la paciente que se encontraba estable en ese momento.

Sin embargo, la evolución fue tórpida, por lo que acuden de nuevo al servicio de Urgencias de nuestro hospital. En la exploración física llama la atención un aumento de la frecuencia cardiaca de 138 latidos por minuto (lpm) y febrícula de 37, 4º. Se observa edema cervical y actitud de hiperextensión de cuello (signo de Bolte) con cierto tiraje costal y aleteo nasal como signos de dificultad respiratoria.

Se realiza analítica sanguínea mostrando leucocitosis de 15.300 y hemoglobina de 8.8 g/dL, aumento de reactantes de fase aguda (RFA) con procalcitonina (PCR) de 33 mg/fL. Se pauta tratamiento con dos nebulizaciones con salbutamol de 1.5 mg sin clara mejoría y una dosis de cefotaxima intravenosa de 400 mg.

Se realiza ecografía cervical, apreciando voluminosa colección retrofaríngea de unos 6 cm de eje mayor, sugestiva de absceso retrofaríngeo con algunas adenopatías laterocervicales derechas (Figura 1).

La paciente es trasladada a su hospital de referencia; a su llegada, persiste mal estado general con taquicardia de hasta 200 lpm, tiraje costal, tendencia a la hipotensión y fiebre de 38º. Se decide sedación dada la inestabilidad hemodinámica y empeoramiento clínico. Se realiza TC urgente con contraste intravenoso, observando colección retrofaríngea que desplaza anterolateralmente los vasos yugulocarotídeos derechos extendiéndose hacia mediastino (Figura 2). Se procede al drenaje quirúrgico del ARF y la paciente es ingresada en la unidad de cuidados intensivos pediátricos (UCI pediátrica), donde permanece 15 días y recibe tratamiento de soporte, requiriendo suero salino fisiológico y adrenalina inicialmente por bajas cifras tensionales.

Se realiza un TC de control pasados unos días, observando clara disminución del tamaño del ARF, aunque persiste colección mediastínica y aparición de derrame pleural bilateral de predominio izquierdo (Figura 3). Durante su estancia en UCI pediátrica la paciente recibe ventilación mecánica invasiva y requiere drenaje torácico del derrame pleural. Pasados varios días, la paciente presenta mejoría respiratoria y se procede a extubación y ventilación mecánica no invasiva.

Desde su primer día de ingreso se realizó cobertura antimicrobiana intravenosa de amplio espectro que cubría los patógenos más frecuentes hasta obtener el resultado microbiológico del absceso y del derrame pleural izquierdo, identificando Staphylococcus aureus en ambas muestras y Candida albicans aisladamente en el contenido del absceso, por lo que se añadió tratamiento antifúngico durante 14 días. Los cultivos del absceso fueron negativos para Mycobacterium tuberculosis (repitiendo despistaje en control posterior con resultados indeterminados).

Analíticamente los controles sanguíneos mostraron una marcada leucocitosis desde el inicio con leucocitosis de 15.300 alcanzando cifras de hasta 30.000 durante su estancia en UCI pediátrica. También destacaba aumento de RFA con PCR inicial de 41 mg/dL y descenso posterior progresivo hasta 2,78 mg/dL.

Tras el drenaje del absceso, antibioterapia y medidas de soporte (fluidoterapia, nutrición enteral etc.), la paciente fue mejorando clínicamente, pudiendo ser trasladada a planta donde permaneció casi una semana hasta resolución completa de fiebre y mejoría clínica.

La paciente fue dada de alta, realizándose de forma ambulatoria RM de control para comprobar resolución completa del proceso clínico (Figura 4).

DISCUSIÓN

El ARF es una patología infrecuente en la población pediátrica, pero que implica una importante morbimortalidad que puede ocurrir por complicación de infecciones respiratorias altas, que se propagan por los ganglios cervicales. La mayoría de los casos ocurren en edad preescolar, aunque en nuestra paciente se presenta en etapa de lactante. La incidencia de esta patología parece estar en aumento en los últimos años, si bien su prevalencia podría estar subestimada dados los escasos estudios en población pediátrica. Se han descrito factores que predisponen su aparición como el uso indiscriminado de antibióticos (favoreciendo la aparición de resistencias bacterianas), estados de inmunosupresión o enfermedades crónicas como la diabetes¹¹.

Los síntomas son variables, pudiendo ser inespecíficos al inicio, similares al proceso de una faringitis cursando con fiebre, odinofagia, disfonía y adenopatías cervicales³. Conforme progresa la infección aparecen signos y síntomas que expresan mayor gravedad como disnea, taquipnea, estridor entumecimiento cervical, trismus o babeo que no deben pasar dersapercibidos³. El caso que presentamos muestra: fiebre, decaimiento, odinofagia, edema cervical, taquipnea tiraje y aleteo nasal, combinando varios de los síntomas más insidiosos y otros que implican mayor gravedad y por tanto necesidad de una actuación médica rápida y adecuada^{6, 7}.

Como en muchas patologías, podemos encontrar alteraciones de los valores normales de la analítica sanguínea con leucocitosis (la mayoría mayor de 12.000; los valores que superan los 20.000 pueden implicar complicaciones del absceso). Otra alteración analítica destacable es el aumento de PCR que sirve tanto para el diagnóstico inicial como para monitorizar la evolución, ya que desciende conforme existe mejoría clínica⁷. El caso clínico que presentamos mostraba en el momento inicial del diagnóstico leucocitosis de hasta 15.300 en el servicio de Urgencias, que fue ascendiendo hasta 30.000 durante su hospitalización en la UCI pediátrica; coincidiendo con la presencia de mediastinitis (complicación potencial del absceso retrofaríngeo). También se constató un aumento de la PCR de 41.66 mg/dL que fue en descenso tras el drenaje del absceso y antibioterapia intravenosa hasta llegar a 2.78 mg/dL en su último día en la UCI.

Ante la sospecha de ARF el uso de pruebas de imagen permite confirmar su diagnóstico. Podemos plantear el uso de la radiografía cervical cuando no existe compromiso de la vía aérea. Las alteraciones radiológicas pueden mostrar un aumento de partes blandas en su proyección lateral (más de 7 mm anteriormente a nivel de C2 o de 14 mm a la altura de C6)^6,7.

La ecografía puede utilizarse como método diagnóstico complementario en pacientes estables hemodinámicamente³. En este caso clínico la ecografía cervical permitió identificar la colección retrofaríngea, completando el estudio con un TC con contraste (prueba diagnóstica de elección), que ayudó a delimitar la extensión del ARF y complicaciones (consolidación parenquimatosa y mediastinitis).

El TC con contraste también permite diferenciar entre absceso retrofaríngeo versus celulitis y diferenciarlo de otras patologías.

El uso de Resonancia magnética (RM) cobra cierta relevancia para controlar a pacientes que han sido tratados con cirugía o en los casos donde existe alta sospecha de persistencia de ARF, evitando radiaciones a la población pediátrica^3,12.

El tratamiento se basa en antibioterapia intravenosa de amplio espectro inicialmente cubriendo Streptococcus, Staphylococcus y anaerobios hasta obtener los resultados del cultivo y antibiograma. La duración debe ser de al menos 14 días en su forma intravenosa manteniendo esta vía hasta que el paciente esté completamente afebril durante 48 horas¹³. El uso de corticoides puede valorarse en casos de pacientes clínicamente estables con evolución favorable ya que su uso parece disminuir el tiempo de estancia intrahospitalaria y la duración de los síntomas tanto en niños como en adultos^7,9.

Clásicamente el tratamiento de elección del ARF ha sido el drenaje quirúrgico transoral. Actualmente no existe un consenso o protocolo clínico único sobre su adecuada actuación y tratamiento médico, aunque parece haber cierta tendencia a un manejo más conservador; a no ser que el absceso sea de gran tamaño (al menos unos 2,5 cm), la evolución no sea favorable con antibioterapia intravenosa o exista compromiso de la vía aérea respiratoria^2,11.

El drenaje quirúrgico del ARF se realiza por lo general mediante abordaje transoral que evita cicatrices cervicales y sus posibles complicaciones (cicatrices hipertróficas o queloides) aunque puede producir lesiones en grandes vasos o una evacuación incompleta del absceso, si éste está en una región muy superior⁹.

CONCLUSIÓN

El ARF es una patología poco común pero potencialmente grave que se presenta en la población pediátrica. Requiere de un alto índice de sospecha por lo que debemos considerar esta patología ante la presencia de dificultad respiratoria, adenopatías y dolor cervical. La realización de TC con contraste permite definir su extensión y determinar la existencia de complicaciones. Actualmente no existe un protocolo único estandarizado de actuación médica para su manejo clínico; por lo que el tratamiento se basa en antibioterapia intravenosa y/o cirugía, dependiendo de cada caso clínico.

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ANEXOS

FIGURA 1. Ecografía cervical que muestra voluminosa colección retrofaríngea con algunas adenopatías laterocervicales derechas. Imagen ecográfica realizada por Alicia Gala Navarro Magaña del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.

FIGURA 2. TC con contraste intravenoso, corte axial con ventana de partes blandas del primer TC diagnóstico de absceso retrofaringeo. Se identifica colección hipodensa con realce periférico que desplaza los vasos yugulocarotideos derechos. Créditos de la imagen: Hospital Universitario Miguel Servet, Tomografía computerizada.

FIGURA 3. TC con contraste intravenoso, reconstrucción sagital con ventana de partes blandas; voluminosa colección en relación con mediastinitis en compartimento medio y posterior. Créditos de la imagen: Hospital universitario Miguel Servet, Tomografía computerizada.

FIGURA 4. Resonancia Magnética sin contraste. Control programado para comprobar resolución de mediastinitis. Créditos de la imagen: Hospital Universitario Miguel Servet, Resonancia Magnética.