Monográfico de la infección por Clostridium difficile: a propósito de un estudio acerca de las diferencias del CT (Cycle threshold) de PCR a tiempo real para la detección de toxina entre pacientes con recidiva y sin recidiva.

4 mayo 2022

AUTORES

  1. Gemma Jiménez Guerra. FEA Microbiología en Hospital Can Misses (Ibiza), exresidente de Microbiología y Parasitología en Hospital Universitario Virgen de las Nieves.

 

RESUMEN

El bacilo grampositivo anaerobio Clostridium difficile es la principal causa de diarrea intrahospitalaria, fenómeno que ha incrementado su incidencia morbilidad y mortalidad en las últimas décadas. Los factores de riesgo más relacionados con esta patología son la toma de terapia antibiótica, la edad superior a 65 años y la estancia hospitalaria prolongada.

El cuadro diarreico lo producen las cepas toxigénicas, donde la toxina B llamada citotóxica es el principal factor de virulencia en aquellos pacientes que tienen una alteración de la microbiota intestinal normal, como suele ocurrir en los pacientes que están en tratamiento antibiótico. Ya que es un microorganismo productor de esporas, es muy difícil de eliminar, permaneciendo en el ambiente durante periodos de tiempo muy prolongados y transmitiendo a través de fómites y las manos del personal sanitario, de ahí que la principal medida para cortar su transmisión sea la adecuada higiene de manos con agua y jabón.

La clínica puede ir desde la colonización asintomática, en un 5 % de la población normal, pasando por diarrea que puede ir de leve a grave, hasta megacolon tóxico, una complicación con elevada morbimortalidad que puede requerir frecuentemente tratamiento quirúrgico.

Los antibióticos clásicamente utilizados en el tratamiento han sido el metronidazol y la vancomicina, pero los nuevos esquemas terapéuticos incluyen la fidaxomicina y la rifamicina y se está planteando la terapia coadyuvante en caso de recidivas con inmunoterapia y probióticos. El trasplante fecal parece una terapia prometedora con pocos efectos adversos, pero no exenta de polémica.

A pesar de instaurar una terapia adecuada, más del 20% de los pacientes tendrán una nueva infección en las 8 primeras semanas tras esta, que es lo que se denomina una reinfección. A pesar de que parece que los factores de riesgo para el desarrollo están muy estudiados, las condiciones que dan lugar a la reinfección son poco conocidas y es necesario establecer estudios que ayuden a la predicción de estas. En un hospital de tercer nivel se probó si la diferencia en los Ct (Cycle threshold) de la PCR de detección de C. difficile toxigénico podrían ser útiles para sospechar qué pacientes serían más susceptibles de recurrencia, viendo que ciertamente estos eran significativamente menores en los pacientes que después la tuvieron.

Ninguna prueba diagnóstica de laboratorio de microbiología es capaz por sí sola de dar un diagnóstico de confirmación, ya que existen los portadores asintomáticos de C. difficile toxigénico con cuadros diarreicos por otra causa, y la prueba gold estándar, el cultivo toxigénico es una prueba laboriosa y que ofrece resultados con varios días de demora que no resulta útil para el manejo clínico del paciente. Es por ello por lo que se han establecido diversos algoritmos diagnósticos en los laboratorios clínicos de microbiología para ofrecer un diagnóstico fiable y rápido en aquellos pacientes con un cuadro de diarrea nosocomial. Los algoritmos más extendidos son los llamados algoritmos de 3 pasos, que combinan pruebas de enzimo-inmuno-análisis como cribado y PCR como confirmación.

 

PALABRAS CLAVE

C. difficile, toxina B, antibioterapia, recurrencia, higiene de manos, cycle threshold.

 

ABSTRACT

The anaerobic gram-positive bacillus Clostridium difficile is the main cause of nosocomial diarrhea, a phenomenon that has increased its incidence, morbidity and mortality in recent decades. The risk factors most related to this pathology are taking antibiotic therapy, age over 65 years and prolonged hospital stay.

Diarrheal symptoms are produced by toxigenic strains, where the so-called cytotoxic B toxin is the main virulence factor in those patients who have an alteration of the normal intestinal microbiota, as usually occurs in patients receiving antibiotic treatment. Since it is a spore-producing microorganism, it is very difficult to eliminate, remaining in the environment for very long periods of time and transmitting through fomites and the hands of health personnel, hence the main measure to stop its transmission is the proper hand hygiene with soap and water.

Symptoms can range from asymptomatic colonization, in 5% of the normal population, through diarrhea that can range from mild to severe, to toxic megacolon, a complication with high morbidity and mortality that may frequently require surgical treatment.

The antibiotics classically used in treatment have been metronidazole and vancomycin, but new therapeutic regimens include fidaxomicin and rifamycin and adjuvant therapy is being considered in case of relapses with immunotherapy and probiotics. Fecal transplant seems to be a promising therapy with few adverse effects, but it is not without controversy.

Despite establishing adequate therapy, more than 20% of patients will have a new infection in the first 8 weeks after this, which is what is called a reinfection. Although it seems that the risk factors for development are well studied, the conditions that lead to reinfection are poorly understood and it is necessary to establish studies that help predict them. In a third-level hospital, it was tested whether the difference in the Ct (Cycle threshold) of the PCR for the detection of toxigenic C. difficile could be useful to suspect which patients would be more susceptible to recurrence, seeing that these were certainly significantly lower in the patients who later had it.

No microbiology laboratory diagnostic test is capable by itself of giving a confirmation diagnosis, since there are asymptomatic carriers of toxigenic C. difficile with diarrhea due to another cause, and the gold standard test, toxigenic culture, is a laborious test. and that offers results several days late, which is not useful for the clinical management of the patient. That is why various diagnostic algorithms have been established in clinical microbiology laboratories to offer a reliable and rapid diagnosis in those patients with symptoms of nosocomial diarrhoea. The most widespread algorithms are the so-called 3-step algorithms, which combine enzyme-immuno-analysis tests as screening and PCR as confirmation.

 

KEY WORDS

C. difficile, toxin B, antibiotic therapy, recurrence, hand hygiene, cycle threshold.

 

INTRODUCCIÓN

Clostridioides difficile, antes Clostridium difficile, es un bacilo grampositivo formador de esporas y anaerobio que supone la principal causa de la diarrea adquirida en el ámbito hospitalario. Se llama “difficile” debido a la dificultad de crecimiento en medios de cultivo convencionales1. Durante la última década la frecuencia y la gravedad de las infecciones por C. difficile se ha visto aumentada por todo el mundo. Se piensa que los principales reservorios de C. difficile son los portadores asintomáticos, los pacientes infectados en los centros sanitarios, el ambiente hospitalario contaminado con esporas y el tracto digestivo de algunos animales. El 5% de los adultos y más del 15% de los niños están colonizados por C. difficile, destacando principalmente dentro del ambiente hospitalario, donde alcanza una prevalencia superior al 20%, y en individuos institucionalizados.

 

Factores de riesgo:

Como ya se ha comentado, C. difficile es la principal causa de diarrea de origen nosocomial2. Los factores de riesgo más significativos para la infección son la exposición a terapia antibiótica, ser mayor de 65 años y la estancia hospitalaria. Casi todos los antibióticos se han asociado a un mayor riesgo, incluso aquellos que se usan como tratamiento de la misma infección (metronidazol y vancomicina), pero aquellos asociados con especial riesgo son las penicilinas de amplio espectro, las cefalosporinas, la clindamicina y las fluorquinolonas3. El riesgo de desarrollar una infección por C. difficile (ICD) es de 8 veces más durante el tratamiento antibiótico y hasta 4 semanas después, y de hasta 3 veces más en los siguientes 2 meses tras la antibioterapia. Los programas de optimización y adecuación del uso de los antibióticos pueden llegar reducir la ICD en los hospitales. En los pacientes mayores de 65 años el riesgo es 5 veces mayor que en los menores de dicha edad, siendo además la edad un riesgo para el desarrollo de complicaciones y mortalidad3,4. Otros factores de riesgo bien conocidos para la infección son las enfermedades intestinales inflamatorias, la cirugía digestiva, las inmunodeficiencias, especialmente las secundarias a neoplasias, la insuficiencia renal crónica o los trasplantes3. También algunos estudios señalan que el riesgo puede estar aumentado en aquellos pacientes usuarios de laxantes y de medicamentos inhibidores de la bomba de protones. Los pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos (UCI) suelen reunir varios de los factores de riesgo5.

No se ha encontrado ningún beneficio en tratar a los individuos asintomáticos colonizados, pues tras unas pocas semanas vuelven a colonizarse, y además, se sugiere que, con el transcurso del tiempo, sólo el 25-30% de los pacientes colonizados asintomáticos desarrollan un cuadro diarreico6.

Alrededor del 80% de los niños menores de 1 año son portadores asintomáticos, probablemente debido a la ausencia de receptores de las toxinas en su intestino. Es por ello por lo que no se recomienda el estudio de ICD en niños pequeños, pues los cuadros diarreicos muy probablemente no se deban a esta causa.

 

Patogenia:

Las esporas de C. difficile son capaces de sobrevivir en el ambiente durante un periodo prolongado de tiempo, incluso meses7. Los baños, el mobiliario hospitalario, los teléfonos y los dispositivos sanitarios como termómetros, tensiómetros o fonendoscopios pueden funcionar como reservorio al albergar esporas, y posteriormente ser transferidas a los pacientes desde estos mismo objetos o a través de las manos del personal que trabaja en el hospital.

Es por ello por lo que la adecuada higiene de manos con agua y jabón y el uso de guantes cuando es necesario es la principal herramienta para cortar la transmisión. Las esporas resisten al calor, los ácidos y los antibióticos. La higiene de manos con solución hidroalcohólica no las destruye. En cuanto a la infección intestinal, la principal barrera contra C. difficile es el mantenimiento de una flora intestinal normal y sana. Cuando la flora intestinal se ve alterada, C. difficile empieza a ganar terreno convirtiéndose en una bacteria más predominante dentro de la flora del intestino grueso y ese es el primer paso para la ICD, aunque no se desarrollará en todos los pacientes. Los ácidos biliares parecen tener una gran implicación en la germinación de las esporas de C. diffici 8. Los síntomas clínicos de ICD suelen aparecer tras unos pocos días de tratamiento antibiótico, pero el periodo de incubación real es desconocido6.

C. difficile no es un patógeno invasivo, su virulencia se debe principalmente a la presencia de enzimas como la colagenasa, la hialuronidasa, o la condroitinsulfatasa, y también a las toxinas que producen un daño epitelial a través de la alteración del citoesqueleto, dando lugar a la ruptura de la lámina propria, la secreción de fluidos, la adhesión de neutrófilos y el desarrollo de inflamación local. Todo ello conlleva una ruptura de la barrera intestinal con pérdida de la funcionalidad que también puede dar lugar a traslocación bacteriana9.

Durante la ICD se producen 2 toxinas, A y B, ambas citotóxicas y enterotóxicas; aunque tradicionalmente se han llamado enterotoxina Ay citotoxina B. La toxina A parece ser la encargada principalmente de activar los mediadores de la inflamación, mientras que la toxina B tiene un mayor efecto citotóxico directo y se considera el principal factor de virulencia6. Los genes que codifican para la toxina A (tcdA) y la toxina B (tcdB) forman parte del locus de patogenicidad LocPa. También se puede producir la toxina binaria o transferasa CDT en algunas cepas, entre las que se incluye la 027.El locus de la toxina binaria contiene dos genes, cdtA y cdtB, y se localiza fuera del LocPa. Probablemente la CDT tenga cierto impacto clínico a través de la formación de protrusiones microtubulares en las células epiteliales10.

La cepa de C. difficile BI/NAP1/027 es una cepa hipervirulenta que es además resistente a las fluoroquinolonas (gatifloxacino y moxifloxacino), y que produce una gran cantidad de esporas. Se relaciona con casos graves de ICD. Su denominación proviene de electroforesis de campo pulsado NAP1, análisis de restricción de endonucleasa grupo BI, y ribotipo 027 por reacción en cadena de la polimerasa (PCR)11.

Esta cepa se caracteriza por la presencia de 2 mutaciones en el gen regulados tcdC , una delección de 18 pares de bases y la delección en la posición 117, que da lugar a una producción aumentada de toxinas A y B3. Produce 16 veces más toxina A y 23 veces más toxina B12. Esta cepa se aisló por primera vez a principios del siglo XXI en América del Norte, dando lugar a epidemias en la pasada década tanto en Estados Unidos como en Canadá13. En España no constan infecciones por esta cepa hasta el año 2014, después de entonces se ha tenido constancia de varios brotes intrahospitalarios.

 

Manifestaciones clínicas:

El cuadro clínico de la ICD es muy amplio, ya que además de haber portadores asintomáticos, puede causar desde una diarrea leve hasta un cuadro de colitis fulminante que puede llegar a causar la muerte. La ICD puede afectar a todo el colon, siendo la parte distal del colon el segmento que más frecuentemente presenta infiltración. La mayoría de los pacientes con diarrea leve suelen presentar una recuperación espontánea a los 5-10 días de retirar el antibiótico implicado.

La diarrea suele ser acuosa, sin sangre, acompañada de dolor abdominal, fiebre, náuseas y vómitos y anorexia. En los casos más graves, que pueden llegar a comprometer la vida, puede presentarse también deshidratación, distensión abdominal e hipoalbuminemia con edemas periféricos. Las complicaciones incluyen el megacolon tóxico, la perforación o la atonía intestinal, el fracaso renal o la sepsis12. La mortalidad directa debida a la ICD es del 5%, llegando al 25% si se presentan dichas complicaciones. Estas situaciones se relacionan con la edad avanzada, la presencia de leucocitosis, la hipoalbuminemia y los niveles altos de creatinina. Además, el primer episodio de ICD se relaciona con un mayor riesgo de muerte4. Las manifestaciones extraintestinales de la ICD son infrecuentes, siendo principalmente la artritis reactiva y la bacteriemia14.

Los estudios concluyen que son buenos predictores de ICD grave la presencia de temperatura superior a 38ºC, la presión arterial sistólica inferior a 100 mmHg, un recuento leucocitarios superior a 15.000células/mm3, la presencia de leucocitos en heces, la visualización de pseudomembranas colónicas en endoscopia y la presencia de anormalidades intestinales mediante tomografía computerizada (TC). Otros factores de riesgo de adquirir una ICD grave son la edad superior a 65 años, la toma reciente de antibióticos no activos frente a C. difficile, los episodios previos de ICD o la toma de inmunosupresores. Sin embargo, la ICD fulminante ocurre en menos de un 5% de los casos. En cuanto a antibióticos, parece según algunos estudios que la exposición prolongada previa a carbapenemes y a fluoroquinolonas está relacionada a un episodio de ICD con mayor incidencia de complicaciones15.

 

Recurrencias:

A pesar de todo, tras el tratamiento correcto de un primer episodio de ICD, un 10-25% de los pacientes presentan recurrencia, y más del 60% de los pacientes que presentaron una recurrencia volverán a tener otra16. Mientras que existe ya un conocimiento amplio acerca de la epidemiología y clínica de la ICD, no se conoce mucho acerca de qué factores son fundamentales en la recurrencia de la ICD y las complicaciones que esta suele conllevar, como la sepsis y la cirugía de resección intestinal. El riesgo de sepsis aumenta especialmente en aquellos pacientes con 3 o más recurrencias17.

Un episodio de recurrencia de ICD se define como un episodio subsecuente que ocurre entre los 15 días y las 8 semanas posteriores a la resolución del anterior. Más allá de 8 semanas se consideraría una nueva infección, y en las 2 primeras semanas se considera el mismo episodio17. La recurrencia de ICD se debe a la persistencia de esporas en la luz intestinal que no han sido eliminadas por el tratamiento antibiótico y que tampoco logra eliminar el sistema inmune. Los pacientes que son tratados con metronidazol tienen una mayor tasa de recurrencias. Se ha visto que la edad avanzada, la enfermedad crónica renal y la leucocitosis elevada son más frecuentes en aquellos pacientes que tendrán un nuevo episodio de recurrencia18.

 

Prevención:

La principal estrategia de prevención de la ICD es la adecuada higiene de manos con agua y jabón, pero también es importante el uso de guantes y otros materiales desechables por el personal sanitario y los individuos que visiten al paciente ingresado durante el episodio diarreico.

Es muy recomendable mantener al paciente con ICD aislado en una habitación individual siempre que sea posible. Sin embargo, no hay recomendaciones con respecto a los pacientes asintomáticos. Las soluciones de cloro son las adecuadas y recomendadas para la limpieza de los ambientes en los que ha estado una persona con ICD. Las medidas preventivas han de implantarse desde que existe la sospecha de ICD, no sólo cuando ya se ha confirmado3.

 

Sospecha clínica y diagnóstico microbiológico:

Se ha de sospechar de ICD cuando el paciente hospitalizado presenta una diarrea de 3 o más deposiciones no formadas durante un periodo de 24h. Se recomienda procesar para diagnóstico de ICD todas las muestras procedentes de pacientes con diarrea, independientemente de su origen, con la excepción de los niños menores de 2 años por su más que probable colonización asintomática. La muestra de elección son las heces no formes, pero en pacientes con íleo paralítico o con megacolon tóxico, en los que la diarrea puede estar ausente, es aceptable la muestra mediante torunda rectal.

Las pruebas de laboratorio no distinguen realmente entre colonización asintomática e ICD, por lo que para realizar el diagnóstico han de cumplirse dos premisas: la detección microbiológica de toxinas y el aislamiento detección de ADN de C. difficile toxigénico, además de que esto se realice en pacientes sintomáticos, es decir, con diarrea de más de 3 deposiciones diarreicas en 24 h, evidencia de colitis pseudomembranosa o presencia de megacolon tóxico.

El diagnóstico microbiológico inicial se basa en la detección de las toxinas de C. difficile directamente en heces. La detección de estas mediante inmunoensayo (EIA) es un método rápido (1h aproximadamente) con una sensibilidad aceptable (75-85%) y una muy buena especificidad (95-100%). Es por ello por lo que es el método diagnóstico más utilizado en los laboratorios clínicos de microbiología. Estos test detectan la glutamato deshidrogenasa (GDH) producida por C. difficile en grandes cantidades, ya sea una cepa toxigénica o no19. La enzima GDH, que también es conocida como antígeno común, es una proteína asociada a C. difficile, que se produce en grandes cantidades de forma constitutiva, aunque otras bacterias presentes en el tracto intestinal pueden producir enzimas homólogas. Sin embargo, mediante el uso de anticuerpos monoclonales en los tests se evitan las reacciones cruzadas. No se recomienda el diagnóstico a través de la detección de la toxina binaria, ya que su patogenicidad está discutida.

Una preanalítica adecuada es esencial, ya que las toxinas se degradan rápidamente a temperatura ambiente, pudiendo dejar de ser detectables en tan sólo 2 horas, no ocurriendo esto con la GDH. Por ello, el test ha de realizarse en cuanto llegue la muestra a laboratorio, y si no es posible, las heces han de refrigerarse a 4ºC y procesarse en las siguientes 24h. No han de hacerse controles tras el tratamiento adecuado y con ausencia de síntomas (esto es criterio de curación) de un episodio de ICD, pues el individuo puede continuar siendo portador asintomático.

Las técnicas de amplificación de ácidos nucleicos, como la PCR (reacción en cadena de la polimerasa) tienen una mayor sensibilidad (80-100%) que los EIA. Detectan los genes codificantes de las toxinas confirmando así la presencia de cepas toxigénicas, aunque no tiene por qué estar produciéndose en dicho momento. Es por esto, que las técnicas de amplificación de ácidos nucleicos no diferencian entre ICD real y pacientes colonizados por C. difficile toxigénico que presentan una diarrea de otra etiología20.

Debido a la comodidad de su presentación (kits que requieren un manejo mínimo de la muestra y que impiden por tanto la contaminación) y su rapidez (alrededor de 1h), la PCR de detección de C. difficile toxigénico Cepheid Xpert C.difficile/Epi es ampliamente utilizada en los laboratorios clínicos. Se trata de una prueba cualitativa de diagnóstico in vitro que detecta mediante PCR a tiempo real la secuencias del gen de la toxina B, y además realiza da identificación presuntiva de cepas NAP1/BI/027 en heces de pacientes sintomáticos con sospecha de ICD. La identificación presuntiva de las cepas hipervirulentas se lleva a cabo mediante la detección de secuencias del gen de la toxina binaria (CDT) y la eliminación de un solo par de bases en el nucleótido 117 del gen tcdC, que es codificante de un regulador negativo de la producción de toxinas. Esta técnica tiene una sensibilidad superior al 98%, una especificidad superior al 90% y un valor predictivo negativo muy cercano al 100%.

Si nos regimos por las recomendaciones de la Sociedad Europea de Microbiología Clínica y Enfermedades Infecciosas (ESCMID, European Society of Clinical Microbiology and Inectious Diseases), ninguna prueba de diagnóstico de ICD es capaz por sí solo de confirmar la enfermedad, el algoritmo diagnóstico ha de incluir al menos 2 test diferentes combinados. El primer test ha de tener un elevado valor predictivo negativo, como ocurre con las EIA de GDH, y el segundo, un elevado valor predictivo positivo, como las EIA que detectan las toxinas A y B. Si esta segunda prueba es positiva, confirma la ICD. Si este segunda prueba es negativo, será necesaria una reevaluación de la situación, pues es posible que esté ocurriendo una ICD con baja producción de toxinas, por debajo del nivel de detección de la prueba.

Pese a todo, el cultivo celular de C. difficile sigue siendo el método diagnóstico gold-standard, con una sensibilidad y especificidad prácticamente del 100%, pero no se suele usar en los laboratorios clínicos debido a su laboriosidad y la tardanza en obtener resultados, más de 48h. En el cultivo celular se detecta la toxina B preformada en heces mediante la visualización de su efecto citopático. Muchas líneas celulares son adecuadas para esta técnica: MRC-5, Vero, HEp2, HeLa, o riñón de mono. Ya que se trata de un método basado en la microscopía, la lectura del efecto citopático es, sin embargo, subjetiva. Debido a la existencia de otros componentes en las heces que pueden causar citotoxicidad inespecífica, es necesario realizar una comprobación posterior con antitoxina B que confirme que el efecto está realmente causado por esta. Cuando se va a realizar esta técnica, durante el procesamiento de la muestra, las heces han de ser filtradas.

El cultivo toxigénico es otra prueba diagnóstica en el laboratorio de microbiología. Consiste en el cultivo de muestras de heces en medios selectivos (Agar cicloserina, cefoxitina, yema de huevo o fructosa, CCEY y CCFA, respectivamente) seguido de la detección de toxinas para determinar la toxigenicidad de las cepas aisladas. La capacidad de producir esporas permite realizar un pretratamiento de la muestra mediante calor de 80ºC durante 15 minutos o etanol absoluto durante 5 minutos con el fin de reducir el crecimiento de la microbiota acompañante. Ya que a menudo coexisten cepas toxigénicas y no toxigénicas la detección ha de hacerse sobre varias colonias de forma simultánea.

En medios basado en agar sangre, y transcurridas 48h de incubación, las colonias de C. difficile son de color verde-grisáceo mate, no hemolíticas, planas e irregulares, con apariencia de vidrio esmerilado. Tienen un olor muy característico a cuadra por la producción de p-cresol y brillan bajo luz ultravioleta. En la tinción de Gram se ven como bacilos grampositivos, a veces gramvariables, con esporas subterminales.

Por todo lo anterior han surgido diferentes algoritmos diagnósticos que aprovechan las características de las diferentes pruebas diagnósticas para proporcionar un diagnóstico rápido y certero de ICD. Como ya hemos nombrado, todos ellos usan como método inicial, o como cribado, la combinación de EIA de GDH y toxinas A y B, ya sea en el mismo formato o en formatos diferentes, debido a la alta sensibilidad que proporcionan. Si ambas son positivas, se considera diagnóstico confirmado. Si la GDH es negativa, se considera diagnóstico descartado. Pero si el resultado es contradictorio (GDH positiva y toxina negativa) habrá que avanzar en el algoritmo. En la mayoría de los laboratorios de microbiología clínica este siguiente paso lo ocupan las pruebas de detección por PCR, con una especificidad mayor al 99%. Se confirmaría la ICD al obtener una detección positiva de los genes que codifican las toxinas, especialmente la B. Esto es lo que se denomina un algoritmo de 3 pasos, que los estudios han demostrado que es capaz de reducir en casi un 50% el número de pruebas moleculares necesarias con el consecuente ahorro en el uso de estas técnicas. Otros algoritmos continúan más allá, considerando realizar el cultivo celular toxigénico o el cultivo de C. difficile en agar CCEY o CCFA si la PCR ha sido negativa21.22.

Existen estudios previos que han intentado buscar una aplicación en cuanto al valor Ct (Cycle threshold) de la PCR de C. difficile en heces para predecir si se trata de sólo colonización en cuanto a la valoración semicuantitativa de presencia de toxina en heces23-25.

 

Tratamiento:

Antibioterapia y sensibilidad antibiótica:

En cuanto a la instauración del tratamiento, siempre que sea posible, el primer paso es el cese del tratamiento antibiótico que ha dado lugar al episodio de ICD, así como la presencia de otros medicamentos relacionados con el cuadro como inhibidores de la bomba de protones, opiáceos, loperamida o inmunosupresores. Clásicamente, los principales antibióticos usados contra la ICD son el metronidazol y la vancomicina. El metronidazol tiene grandes ventajas como un bajo coste, buena disponibilidad y pocos efectos adversos, sin embargo se ha detectado un fracaso de más del 25%, especialmente en la cepa NAP1/BI/027 o cuando los pacientes padecen de diabetes mellitus o han sido sometidos a cirugía digestiva26. La vancomicina parece tener una eficacia similar al metronidazol, y está indicada en aquellos pacientes con un episodio de ICD grave, ya que en ellos parece tener una mayor eficacia frente al anterior antibiótico y también la tasa de recurrencias es menor27.

Desde el año 2018, las guías parecen inclinarse a recomendar tratar la ICD con vancomicina oral como elección, independientemente de si se trata de un episodio grave o no, e incluso fidaxomicina12.

La fidaxomicina, un macrólido de 18 átomos de carbono, es in vitro más activa que la vancomicina, incluso para la cepa hipervirulenta. Su absorción intestinal es mínima, alcanzando grandes concentraciones en las heces y así interfiriendo mínimamente en la microbiota intestinal. Con la fidaximicina las tasas de recurrencia por NAP1/BI/027 también son menores28.

La rifaximina, que es un antibiótico derivado de la rifamicina, tiene un espectro de acción que incluye gramnegativos, grampositivos y anaerobios. Al igual que la fidaxomicina, no se absorbe a través del intestino y alcanza grandes concentraciones en el contenido intestinal. Es muy activo frente a C. difficile y reduce las recurrencias29.

Aunque no se haga rutinariamente, la realización de estudios periódicos de vigilancia y seguimiento de la sensibilidad antibiótica permiten conocer los patrones locales de sensibilidad a los antibióticos de elección. En España se ha visto que hasta un 6.3% de los aislamientos de C. difficile presentan resistencia a metronidazol, aunque esta parecía ser heterogénea y perderse con los subcultivos consecutivos. También se han detectado ya cepas con sensibilidad disminuida a la vancomicina, aunque son menos frecuentes30.

Las guías recomiendan que, si la clínica de la ICD persiste más allá de una semana o aparece un cuadro de megacolon tóxico, se cambie el metronidazol a vancomicina oral o fidaxomicina. En el caso de lo que ocurra es una primera recidiva, esta puede tratarse de la misma forma que el primer episodio. A partir de la segunda recidiva, el metronidazol ha de dejar de usarse, tanto por una menor efectividad como por el mayor riesgo de neurotoxicidad, y pautar en su lugar vancomicina oral o rifaximina, incluso pudiendo asociar tratamientos coadyuvantes como probióticos o el uso de inmunoglobulinas.

 

Otros tratamientos:

Los portadores asintomáticos de C. difficile presentan grandes concentraciones de anticuerpos contra las toxinas A y B, y basándose en eso, se han realizado estudios en los que se ha usado la administración de inmunoglobulinas y anticuerpos monoclonales intravenosos como tratamiento preventivo frente a las recurrencias31. Benlotoxumab es un anticuerpo monoclonal frente a la toxina B, que administrado de forma conjunta con la antibioterapia habitual para el tratamiento de la ICD parece que reduce significativamente el riesgo de recurrencias. Sin embargo no se ha visto una clara disminución de las recurrencias con la administración conjunta de antibioterapia y actoxumab, un anticuerpo monoclonal frente a la toxina A. Benlotoxumab parece tener como efecto adverso una mayor incidencia de insuficiencia cardiaca32.

Actualmente, la presencia de una microbiota intestinal normal y sana se considera un factor clave para evitar el desarrollo de la ICD. Una pauta antibiótica poco prolongada puede alterar drásticamente la microbiota intestinal y esta puede tardar meses en recuperarse. Aunque la microbiota intestinal está compuesta por cientos de especies de microorganismos, parece que Bacteroides y Firmicutes representan la fracción predominante, que tiene un importante rol inmunológico frente a C. difficile33.

Los probióticos se pueden encontrar en alimentos como la leche fermentada, el yogur o en presentaciones farmacológicas como suspensiones o cápsulas con lactobacilos, bifidobacterias y Saccharomyces boulardii. Actúan impidiendo la adhesión de bacterias patógenas en la mucosa intestinal, sin embargo, su eficacia está discutida, diferentes estudios ofrecen resultados muy heterogéneos. En todo caso tendrían cierta efectividad como tratamiento adyuvante para reducir la tasa de recurrencias34.

La primera vez que se describió el trasplante fecal fue en la medicina tradicional china, donde se aplicaba una suspensión oral a individuos con diarrea grave o intoxicación alimentaria35. La primera vez que se recogió un caso de trasplante fecal en un paciente con ICD confirmado fue en 198336.

El trasplante fecal puede ser administrado a través de vía oral mediante cápsulas, a través de un enema al tracto intestinal bajo o a través de una sonda nasoduodenal o naso-yeyunal. Algunas complicaciones se relacionan con la forma de administración, como perforación intestinal o neumonía aspirativa.

La efectividad del trasplante fecal es mayor si se administra a través del tracto digestivo inferior, como es mediante enema, que además es un método barato, sencillo y con escasas complicaciones. Sin embargo, es difícil retener el trasplante y suelen ser necesarios varios enemas repetidos37.

 

Experimento sobre campo:

Introducción:

Como ya se ha comentado, hasta cerca del 25% de los pacientes recurre tras un primer episodio de ICD y la consideración de los criterios clínicos de los pacientes no es suficiente para establecer un algoritmo de predicción de aquellos pacientes que van a tener una recurrencia. Es por ello por lo que en un hospital de tercer nivel (Hospital Virgen de la Nieves, Granada) si existían diferencias entre el Ct de la PCR de detección de toxina B de C. difficile de aquellos pacientes que acaban recurriendo con respecto el Ct de aquellos que no tienen posteriores recurrencias. Existen estudios que proponen informar el Ct para que el clínico decida de si C. difficile realmente se trata realmente del causante del cuadro de diarrea o si solo es una colonización y la causa es otro patógeno23,24, pero en este hospital se seguía un algoritmo de 3 pasos con una EIA que detecta simultáneamente GDH y toxinas, y después la confirmación mediante PCR si había un resultado discordante, con lo que no cabía discusión según protocolo de la confirmación del causante del cuadro si la PCR era positiva.

 

Material y métodos:

Desde abril de 2016 hasta febrero de 2018, se recuperó de forma retrospectiva la información de los pacientes diagnosticados en el Hospital Universitario Virgen de las Nieves, de infección por C. difficile, mediante el seguimiento de algoritmo basado en la detección por inmunocromatografía de la GDH (C. difficile GDH test, Health and Research) y de la toxina A/B (Uni-Gold C. difficile Toxin A/B, Trinity Biotech), y en el caso de positividad para GDH y negatividad para toxina, denominado como resultado discordante, comprobando la presencia de esta mediante PCR a tiempo real (Xpert C. difficile/Epi).

Según los procedimientos del servicio, todas las muestras se procesaron antes de las 48h tras su recepción, siendo conservadas mientras tanto en nevera a 4 ºC. Se definió como recurrencia la obtención de resultado positivo de toxina A/B en heces transcurridos más de 15 días tras el primer episodio, pero no más de 2 meses, tal y como se ha definido anteriormente en el texto. Los datos se analizaron mediante el test de T de Student en el programa SPSS 16.0.

 

Resultados:

Durante el periodo de estudio se diagnosticaron 116 episodios de infección por C. difficile, en 103 pacientes, de los cuales 13 (12.6%) tuvieron recidivas. En 68 (58.6%) de los episodios el paciente era mujer y en 48 (41.4%), hombre. En 39 (33.6%) de los 116 episodios se llegó al diagnóstico mediante PCR a tiempo real de la toxina de C. difficile, con una media de Ct (Cycle threshold) de 27 (Rango 18.2 – 36.9). De estos 33 eran episodios únicos en pacientes sin, con una media de Ct de 27.6 (Rango 18.2 – 36.9) y 6 eran de pacientes con recidivas a lo largo del periodo, con un Ct medio de 23.6 (Rango 20 – 26.8). En 6 (15.4%) de las 39 PCRs se detectó toxina binaria, 5 en pacientes sin recidivas y 1 en un paciente con recidiva. Se concluyó que las medias de Ct de los pacientes sin recidivas (27.6) y de los pacientes con recidivas (23.6) eran diferentes significativamente (p=0.047), con un valor t de -2.08.

 

Conclusiones:

La media de los Ct de PCR a tiempo real para la detección de toxina A/B difieren significativamente entre los pacientes que tuvieron recidiva con respecto los que no (p= 0.047; t de -2.08).

La presencia de toxina binaria no parece guardar relación en este caso con aquellos pacientes que presentaron recidiva.

 

CONCLUSIONES GENERALES

La ICD es uno de los mayores retos a prevenir dentro del ámbito intrahospitalario, y está intrínsecamente relacionado con los cuidados sanitarios y el uso de antibióticos. La dificultad de su erradicación se debe a la gran resistencia que ofrecen sus esporas a las condiciones ambientales, pudiendo llegar a ser un reto su eliminación cuya lucha ha de centrarse en el correcto aislamiento de los pacientes, la limpieza y desinfección adecuada del ambiente y fómites, pero especialmente, con la adecuada higiene de manos con agua y jabón.

Por desgracia, los pacientes ancianos, que ya per se tienen un riesgo aumentado de primer episodio, recurrencia y morbimortalidad suelen presentar en su estancia en el hospital o en instituciones otros factores de riesgo asociados, además de la antibioterapia, que no son modificables, como la inmunodepresión, la insuficiencia renal y otras patologías de base, lo cual complica su manejo.

Cada vez el metronidazol parece más en desuso para el tratamiento de la ICD, eligiéndose la vancomicina y los nuevos antibióticos, rifaximina y fidaxomicina en cuadros graves y recurrentes, ya que presentan una mayor efectividad. Aunque no se han obtenido resultados prometedores con la inmunoterapia y los probióticos, estos pueden ser una buena terapia complementaria a la antibioterapia en las recurrencias. El trasplante fecal aún está en estudio y ha sido poco aplicado, pero es una terapia muy prometedora, con pocos efectos adversos y cuyo mayor problema parece ser determinar la vía de administración más adecuada.

Además, aunque la mayoría de los factores de riesgo de primer episodio de ICD y aquellos que parecen predisponer a un cuadro más grave son bastante conocidos e incluso hay una escala que puede predecir los cuadros graves, los factores asociados a la recurrencia aún no son bien conocidos, y la investigación parece que debe ampliarse por ese campo.

Con el estudio realizado en el hospital de tercer nivel, que arroja que los Ct de PCR en pacientes que luego desarrollan recurrencia son significativamente menores (Se corresponde en cierto modo con un mayor inóculo de C. difficile toxigénico) puede empezar a abrirse el campo de estudio de la predicción a través de ciertas pruebas diagnósticas, pero aún queda muchísimo por investigar.

 

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