Retracción del párpado superior: etiología, evaluación clínica y opciones terapéuticas

 

AUTORES

1. Miguel Castillo Fernández. Servicio de Oftalmología, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
2. Ana María Abad Pascual. Servicio de Oftalmología, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
3. Inmaculada Herrero Sánchez. Servicio de Oftalmología, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
4. Cristina Calvo Simón. Servicio de Oftalmología, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
5. Carla Sánchez Remacha. Servicio de Oftalmología, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
6. Luca Manuel Bueno Borghi. Servicio de Oftalmología, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.

 

RESUMEN

La retracción del párpado superior es una alteración frecuente en la práctica oftalmológica y oculoplástica, caracterizada por una posición anormalmente elevada del margen palpebral superior. Puede producir exposición escleral, alteración estética, síntomas de superficie ocular, lagoftalmos, queratopatía por exposición y disminución de la calidad de vida. Aunque la orbitopatía tiroidea constituye la causa más frecuente, existen otras etiologías neurogénicas, miogénicas, mecánicas, cicatriciales e iatrogénicas que deben tenerse en cuenta en el diagnóstico diferencial.

La evaluación clínica debe incluir una exploración palpebral completa, medición de la distancia margen-reflejo corneal, valoración del contorno palpebral, simetría, función del elevador, cierre palpebral, superficie ocular, motilidad ocular extrínseca y presencia de proptosis o signos inflamatorios orbitarios. El tratamiento depende de la causa, severidad, estabilidad del cuadro y repercusión funcional o estética. Las opciones terapéuticas incluyen medidas conservadoras, tratamiento de la enfermedad de base, inyecciones perioculares y diferentes técnicas quirúrgicas dirigidas a debilitar o reposicionar los retractores del párpado superior.

El objetivo de este trabajo es revisar las principales causas, la evaluación clínica y las opciones terapéuticas de la retracción del párpado superior, con especial atención a la orbitopatía tiroidea y al manejo desde el punto de vista oculoplástico.

PALABRAS CLAVE

Retracción palpebral, párpado superior, orbitopatía tiroidea, enfermedad de Graves, cirugía oculoplástica.

ABSTRACT

Blepharoptosis is a common condition in ophthalmic and oculoplastic practice, characterized by an abnormal descent of the upper eyelid. It may cause cosmetic concerns, superior visual field impairment, visual fatigue and, in selected cases, relevant functional limitation. Several surgical techniques are available, and the choice depends on etiology, levator muscle function, severity of ptosis, eyelid crease position and individual anatomical features.

Müller’s muscle-conjunctival resection, also known as conjunctivomullerectomy, is a posterior approach technique mainly indicated in patients with mild to moderate ptosis, good levator function and, traditionally, a positive phenylephrine test. The procedure is based on the resection of conjunctiva and Müller’s muscle from the posterior surface of the upper eyelid, achieving eyelid elevation without an external skin incision.

The aim of this article is to review the indications, anatomical basis, surgical technique, outcomes, advantages, limitations and potential complications of conjunctivomullerectomy in the treatment of blepharoptosis. Available evidence suggests that this procedure is effective, reproducible and associated with good functional and cosmetic outcomes in appropriately selected patients.

KEY WORDS

blepharoptosis, conjunctivo mullerectomy, Müller muscle, oculoplastic surgery, phenylephrine.

INTRODUCCIÓN

La retracción del párpado superior se define como la posición anormalmente elevada del margen palpebral superior en relación con el limbo corneal. En condiciones normales, el párpado superior cubre aproximadamente 1-2 mm del limbo superior. Cuando el margen palpebral se sitúa por encima de esta posición, puede aparecer exposición escleral superior, aumento de la hendidura palpebral y alteración del contorno palpebral¹.

Se trata de un signo clínico relevante porque puede tener repercusiones estéticas, funcionales y diagnósticas. Desde el punto de vista funcional, la retracción palpebral puede favorecer la exposición ocular, aumentar la evaporación lagrimal, producir sensación de cuerpo extraño, epífora refleja, fotofobia, queratitis punteada superficial e incluso queratopatía por exposición en casos avanzados². Desde el punto de vista diagnóstico, puede ser la primera manifestación de una enfermedad sistémica, especialmente de orbitopatía tiroidea³.

La orbitopatía tiroidea es la causa más frecuente de retracción del párpado superior. En este contexto, la retracción puede asociarse a proptosis, inflamación orbitaria, alteración de la motilidad ocular, diplopía, lagoftalmos y afectación de la superficie ocular³^,⁴. No obstante, existen otras causas menos frecuentes que deben considerarse, incluyendo alteraciones neurogénicas, miogénicas, mecánicas, cicatriciales, postquirúrgicas o secundarias a traumatismos¹.

El manejo de la retracción del párpado superior debe ser individualizado. La decisión terapéutica depende de la etiología, actividad inflamatoria, severidad de la retracción, presencia de exposición corneal, estabilidad clínica, afectación estética y expectativas del paciente. En fases leves o activas pueden ser suficientes medidas conservadoras o tratamientos mínimamente invasivos, mientras que en casos estables y sintomáticos puede ser necesario un tratamiento quirúrgico específico⁵^,⁶.

OBJETIVOS

El objetivo principal de este trabajo es revisar la retracción del párpado superior desde el punto de vista clínico y terapéutico.

Como objetivos específicos se plantean:

• Describir el concepto y la relevancia clínica de la retracción del párpado superior.
• Revisar sus principales causas y mecanismos fisiopatológicos.
• Exponer los aspectos fundamentales de la evaluación clínica.
• Analizar las opciones de tratamiento conservador, médico y quirúrgico.
• Revisar las principales limitaciones, complicaciones y consideraciones pronósticas.

 

METODOLOGÍA

Se realizó una revisión narrativa de la literatura científica disponible sobre la retracción del párpado superior. Se consultaron artículos científicos, revisiones y publicaciones relevantes relacionadas con su etiología, diagnóstico, evaluación clínica y tratamiento médico-quirúrgico.

Al tratarse de un trabajo monográfico, no se realizó una revisión sistemática formal ni metaanálisis. La selección de referencias se llevó a cabo en función de su relevancia clínica, actualidad y utilidad para describir de forma estructurada los aspectos principales de la retracción palpebral superior.

La posición del párpado superior depende del equilibrio entre los músculos elevadores, los tejidos de soporte palpebral, la superficie ocular, la posición del globo ocular y las estructuras orbitarias. Los principales retractores del párpado superior son el músculo elevador del párpado superior y el músculo de Müller.

El músculo elevador del párpado superior es el principal responsable de la apertura palpebral voluntaria. Se origina en el ápex orbitario y se continúa anteriormente con la aponeurosis del elevador, que se inserta en el tarso superior y en la piel pretarsal, participando en la formación del pliegue palpebral. El músculo de Müller es un músculo liso de inervación simpática situado en la cara posterior del párpado superior, entre el elevador y la conjuntiva, que contribuye de forma adicional a la elevación palpebral¹^,².

La alteración de cualquiera de estos elementos puede modificar la posición del párpado. La retracción puede deberse a hiperactividad muscular, fibrosis, adherencias cicatriciales, alteración mecánica secundaria a proptosis, cambios inflamatorios orbitarios o compensación frente a una ptosis contralateral¹^,³.

Concepto de retracción del párpado superior:

La retracción del párpado superior se caracteriza por una elevación anómala del margen palpebral superior. Clínicamente puede manifestarse como exposición escleral superior, aumento de la distancia margen-reflejo corneal 1 —MRD1—, ensanchamiento de la hendidura palpebral y alteración del contorno del párpado superior¹.

En la exploración, no solo es importante valorar la altura del margen palpebral, sino también el contorno. En la orbitopatía tiroidea es frecuente observar una retracción más marcada en el sector lateral del párpado superior, conocida como lateral flare, que puede aportar información diagnóstica y tener relevancia quirúrgica³.

La retracción puede ser unilateral o bilateral, simétrica o asimétrica, estable o progresiva. La presencia de síntomas inflamatorios, dolor orbitario, diplopía, proptosis, hiperemia conjuntival o alteración de la motilidad ocular debe orientar hacia una causa orbitaria activa, especialmente orbitopatía tiroidea³^,⁴.

Etiología:

La orbitopatía tiroidea es la causa más frecuente de retracción del párpado superior. En estos pacientes, la retracción puede deberse a una combinación de mecanismos: aumento del tono simpático sobre el músculo de Müller, fibrosis o hipertrofia del complejo elevador, adherencias entre la aponeurosis del elevador y los tejidos orbitarios, proptosis, inflamación orbitaria y fenómenos de restricción muscular³^,⁴.

Además de la orbitopatía tiroidea, la retracción palpebral puede clasificarse en causas neurogénicas, miogénicas y mecánicas¹. Las causas neurogénicas incluyen la hiperestimulación simpática, la regeneración aberrante del III par craneal o determinados cuadros neurológicos que alteran el tono palpebral. Las causas miogénicas pueden relacionarse con alteraciones primarias o secundarias de los músculos retractores. Las causas mecánicas incluyen proptosis, masas orbitarias, cicatrices, traumatismos, alteraciones postquirúrgicas o cambios anatómicos que desplazan o fijan el párpado en una posición elevada¹.

También puede aparecer retracción palpebral superior secundaria a cirugía previa, especialmente tras cirugía de ptosis, blefaroplastia, cirugía orbitaria o cirugía de estrabismo. En estos casos, la retracción puede deberse a sobrecorrección, cicatrización, alteración del plano aponeurótico, retracción de tejidos o cambios en la posición del globo ocular⁷.

Una causa que debe tenerse en cuenta en la exploración es la pseudorretracción palpebral. Esta puede aparecer cuando existe ptosis contralateral, ya que el aumento compensatorio de la inervación al músculo elevador puede producir elevación del párpado aparentemente sano. Por ello, la valoración bilateral es imprescindible antes de plantear cualquier tratamiento quirúrgico¹.

Orbitopatía tiroidea y retracción palpebral:

La orbitopatía tiroidea es una enfermedad inflamatoria autoinmune que afecta a los tejidos orbitarios y perioculares. Puede aparecer en pacientes con enfermedad de Graves, hipotiroidismo autoinmune o incluso en pacientes eutiroideos. La retracción palpebral es uno de sus signos clínicos más característicos y puede ser una de las manifestaciones iniciales³^,⁴.

En la fase activa, predominan los signos inflamatorios, como edema palpebral, hiperemia conjuntival, dolor orbitario, molestias con los movimientos oculares y cambios fluctuantes en la posición palpebral. En la fase inactiva o fibrótica, los cambios tienden a estabilizarse, predominando la fibrosis, la proptosis residual, la restricción muscular y las alteraciones palpebrales persistentes⁴^,⁵.

El tratamiento quirúrgico definitivo de la retracción palpebral en orbitopatía tiroidea suele reservarse para fases estables e inactivas de la enfermedad. Además, cuando coexisten proptosis o estrabismo restrictivo, habitualmente se recomienda seguir una secuencia quirúrgica ordenada: primero descompresión orbitaria si está indicada, posteriormente cirugía de estrabismo y finalmente cirugía palpebral⁴^,⁵.

Evaluación clínica:

La evaluación de la retracción del párpado superior debe ser sistemática. Es fundamental recoger una historia clínica completa, incluyendo tiempo de evolución, progresión, antecedentes tiroideos, síntomas sistémicos, diplopía, dolor orbitario, antecedentes quirúrgicos, traumatismos, tratamientos previos y síntomas de superficie ocular.

La exploración debe incluir la medición de la MRD1, la altura de la hendidura palpebral, la función del músculo elevador, la presencia de lagoftalmos, el cierre palpebral, el fenómeno de Bell, la posición de la ceja, la simetría facial y el contorno del párpado superior²,³. También debe valorarse la presencia de exposición escleral, lateral flare, retracción contralateral, ptosis asociada o pseudorretracción¹.

La exploración oftalmológica debe incluir valoración de la agudeza visual, biomicroscopía, tinción corneal, evaluación de la película lagrimal, presión intraocular, motilidad ocular extrínseca, presencia de diplopía, exoftalmometría y fondo de ojo cuando esté indicado. En pacientes con sospecha de orbitopatía tiroidea, puede ser necesario completar el estudio con pruebas de función tiroidea, anticuerpos antitiroideos y pruebas de imagen orbitaria³^,⁴.

La severidad de la retracción debe correlacionarse con la repercusión funcional. Una retracción leve puede ser fundamentalmente estética, mientras que una retracción moderada o severa puede producir exposición corneal, queratitis, alteración del sueño por lagoftalmos nocturno y riesgo de complicaciones corneales²^,⁶.

Tratamiento conservador:

El tratamiento inicial depende de la etiología y de la severidad. En casos leves o durante fases activas de orbitopatía tiroidea, el manejo conservador puede ser suficiente para controlar los síntomas de superficie ocular.

Las medidas conservadoras incluyen lubricación ocular frecuente con lágrimas artificiales, pomadas lubricantes nocturnas, cámaras húmedas, protección ocular durante el sueño, control ambiental, evitar irritantes y tratamiento del ojo seco asociado. En casos de lagoftalmos significativo o queratopatía por exposición, puede ser necesario intensificar la lubricación, utilizar oclusión nocturna o colocar lentes terapéuticas en situaciones seleccionadas²^,⁶.

En pacientes con orbitopatía tiroidea, también es importante el control endocrinológico, el abandono del tabaco y el seguimiento coordinado entre oftalmología y endocrinología. El tabaquismo se asocia con mayor riesgo y peor evolución de la orbitopatía tiroidea, por lo que su abandono constituye una medida relevante dentro del manejo global⁴.

Tratamiento médico y mínimamente invasivo:

En determinados pacientes pueden emplearse tratamientos no quirúrgicos dirigidos a mejorar temporal o parcialmente la retracción palpebral. Estas opciones pueden ser útiles en fases activas, en pacientes no candidatos a cirugía, como tratamiento puente o en casos leves en los que se desea evitar una intervención quirúrgica⁶^,⁸.

La toxina botulínica puede utilizarse para debilitar transitoriamente el complejo elevador-Müller y reducir la altura palpebral. Su efecto es temporal y puede requerir reinyecciones. Entre sus posibles efectos adversos se encuentran la ptosis excesiva, diplopía, alteración del contorno palpebral o molestias locales⁸^,⁹.

Los corticoides perioculares, como la triamcinolona, se han utilizado en la retracción palpebral asociada a orbitopatía tiroidea, especialmente cuando existe componente inflamatorio. Su objetivo es reducir la inflamación y el engrosamiento de los tejidos retractores. Deben emplearse con precaución por el riesgo de aumento de presión intraocular, catarata, cambios cutáneos o recurrencia del cuadro⁶^,¹⁰.

El ácido hialurónico también se ha descrito como una opción mínimamente invasiva para mejorar la posición y el contorno del párpado superior en casos seleccionados. Puede actuar como elemento de relleno y peso tisular, ayudando a reducir la exposición escleral. Su efecto es temporal, variable y dependiente de la técnica de inyección⁶^,⁸.

Estas alternativas no sustituyen al tratamiento quirúrgico en casos severos o estables con repercusión funcional importante, pero pueden formar parte del manejo individualizado de la retracción palpebral superior.

Tratamiento quirúrgico:

El tratamiento quirúrgico está indicado en pacientes con retracción palpebral estable, repercusión estética o funcional significativa, exposición corneal persistente o fracaso del tratamiento conservador. El objetivo es descender el margen palpebral superior, mejorar el contorno, reducir la exposición ocular y conseguir la mayor simetría posible⁵^,⁶.

Existen múltiples técnicas quirúrgicas, lo que refleja la complejidad del problema y la necesidad de individualizar el tratamiento. Las técnicas más empleadas actúan sobre el músculo de Müller, la aponeurosis del elevador o ambos. Pueden realizarse mediante abordaje anterior, posterior o combinado⁵^,¹¹.

En retracciones leves o moderadas, la recesión del músculo de Müller o la mullerectomía pueden ser suficientes. En casos más marcados, puede ser necesario asociar recesión o debilitamiento de la aponeurosis del elevador. La blefarotomía de espesor completo graduada es otra técnica descrita para corregir la retracción del párpado superior, especialmente en el contexto de orbitopatía tiroidea⁵^, ¹¹.

El abordaje anterior permite un mayor control de la aponeurosis del elevador, del pliegue palpebral y del contorno, aunque implica incisión cutánea. El abordaje posterior evita cicatriz externa y puede ser útil en determinados casos, pero puede ofrecer menor control sobre algunos aspectos del contorno palpebral. La elección de la técnica depende de la severidad, la etiología, el contorno palpebral, la presencia de cirugía previa, la experiencia del cirujano y las expectativas del paciente⁵^,⁶.

En algunos pacientes puede ser necesario realizar ajustes intraoperatorios o procedimientos secundarios. La asimetría residual, la hipocorrección y la hipercorrección son problemas posibles, especialmente en pacientes con orbitopatía tiroidea, fibrosis marcada o antecedentes quirúrgicos previos⁵^,¹¹.

Complicaciones y limitaciones:

El tratamiento de la retracción del párpado superior puede mejorar de forma importante la función y la estética, pero no está exento de limitaciones. La posición palpebral puede ser difícil de predecir, especialmente en pacientes con enfermedad tiroidea activa, fibrosis orbitaria, cirugía previa o asimetría marcada.

Entre las complicaciones quirúrgicas posibles se encuentran hipocorrección, hipercorrección, asimetría, ptosis secundaria, alteración del contorno palpebral, pliegue palpebral anómalo, lagoftalmos persistente, sequedad ocular, cicatriz visible, granulomas, molestias locales y necesidad de reintervención⁵^,¹¹.

Una de las principales dificultades es conseguir una adecuada simetría bilateral. Incluso pequeñas diferencias en altura o contorno pueden ser percibidas por el paciente, especialmente cuando el motivo principal de consulta es estético. Por ello, es importante explicar previamente que el objetivo es mejorar la posición y reducir la exposición, aunque puede no alcanzarse una simetría perfecta.

En la orbitopatía tiroidea, el momento quirúrgico es fundamental. La cirugía palpebral realizada durante una fase activa o inestable puede tener resultados menos predecibles. Por este motivo, salvo indicaciones urgentes por exposición corneal severa, suele preferirse esperar a la estabilidad clínica antes de plantear una corrección definitiva⁴^,⁵.

DISCUSIÓN

La retracción del párpado superior es un signo clínico frecuente y relevante en oculoplastia. Aunque puede presentarse por múltiples causas, la orbitopatía tiroidea continúa siendo la etiología más habitual y debe descartarse especialmente en casos bilaterales, asimétricos o acompañados de proptosis, diplopía o signos inflamatorios orbitarios³^,⁴.

El abordaje diagnóstico debe ser amplio y ordenado. La medición de la MRD1, la valoración del contorno palpebral, la exploración de la superficie ocular y el estudio de la motilidad ocular son elementos esenciales. Además, debe considerarse la posibilidad de pseudorretracción secundaria a ptosis contralateral, ya que un diagnóstico incorrecto puede conducir a tratamientos inadecuados¹.

El tratamiento debe adaptarse a la fase de la enfermedad y a la repercusión clínica. En casos leves o activos, las medidas conservadoras, la lubricación y los tratamientos mínimamente invasivos pueden mejorar los síntomas y evitar o retrasar la cirugía. En casos estables con afectación estética o funcional significativa, la cirugía continúa siendo una herramienta fundamental⁵^,⁶.

No existe una técnica quirúrgica única válida para todos los pacientes. La variedad de procedimientos descritos refleja la heterogeneidad anatómica y etiológica de la retracción palpebral superior. La elección debe basarse en la severidad de la retracción, la presencia de fibrosis, el contorno palpebral, los antecedentes quirúrgicos y la experiencia del cirujano⁵^, ¹¹.

En el contexto de la orbitopatía tiroidea, la retracción palpebral debe abordarse dentro de una estrategia global. Cuando existe proptosis o estrabismo restrictivo, la cirugía palpebral suele realizarse al final de la secuencia rehabilitadora, tras la descompresión orbitaria y la cirugía de estrabismo si estas son necesarias⁴^,⁵. Esta planificación permite obtener resultados más estables y reducir el riesgo de nuevas alteraciones de la posición palpebral.

CONCLUSIONES

La retracción del párpado superior es una alteración palpebral con impacto funcional, estético y diagnóstico. Su causa más frecuente es la orbitopatía tiroidea, aunque existen múltiples etiologías que deben considerarse en el diagnóstico diferencial.

La evaluación clínica debe ser sistemática e incluir la medición de la posición palpebral, el análisis del contorno, la valoración de la superficie ocular, la motilidad ocular y la presencia de signos orbitarios asociados. Una correcta exploración permite diferenciar la retracción verdadera de la pseudorretracción y orientar el tratamiento más adecuado.

El manejo debe individualizarse según la causa, la severidad, la fase de la enfermedad y la repercusión clínica. Las medidas conservadoras y los tratamientos mínimamente invasivos pueden ser útiles en casos seleccionados, mientras que la cirugía constituye la opción principal en retracciones estables con afectación estética o funcional significativa.

En conclusión, la retracción del párpado superior requiere un abordaje integral y personalizado. El conocimiento de sus causas, mecanismos y opciones terapéuticas permite mejorar la función ocular, proteger la superficie corneal y optimizar el resultado estético en pacientes afectados.

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