Artritis púbica con osteomielitis.

24 abril 2023

AUTORES

  1. José María Errea Albiol. MIR Medicina Familiar y Comunitaria. Sector II Atención Primaria Zaragoza-Hospital Universitario Miguel Servet.
  2. Natalia Sacristán Ferrer. MIR Medicina Familiar y Comunitaria. Sector II Atención Primaria Zaragoza-Hospital Universitario Miguel Servet.
  3. Javier Martínez Ballabriga. MIR Medicina Familiar y Comunitaria. Sector II Atención Primaria Zaragoza-Hospital Universitario Miguel Servet.
  4. Lucía Martínez Álvarez. MIR Medicina Familiar y Comunitaria. Sector II Atención Primaria Zaragoza-Hospital Universitario Miguel Servet.
  5. Sara Sánchez Casas. MIR Medicina Familiar y Comunitaria. Sector II Atención Primaria Zaragoza-Hospital Universitario Miguel Servet.
  6. Ana Calabuig Adobes. MIR Pediatría. Sector II Atención Primaria Zaragoza-Hospital Universitario Miguel Servet.

 

RESUMEN

El dolor inguinal es una consulta de elevada frecuencia en los servicios de urgencias hospitalarios. El diagnóstico diferencial, aunque amplio, suele obligar a descartar las patologías más prevalentes: tales como patología osteomuscular, hernias o procesos infecciosos.

Presentamos un caso de una mujer de 63 años con único antecedente de trastorno esquizoafectivo que acude a urgencias por un dolor inguinal bilateral, de predominio derecho, que había comenzado la noche anterior y había aumentado progresivamente hasta dificultar la deambulación. En la exploración física únicamente destacaba dolor a la palpación inguinal bilateral. Tras comprobar alteraciones en hemograma se solicitaron pruebas de imagen que fueron normales.

Destacamos el caso por lo complejo de su presentación en urgencias, la normalidad de las pruebas de imagen iniciales, la dificultad en la exploración y, sobre todo, la baja frecuencia de esta patología, que provoca que en ocasiones no se sospeche en el diagnóstico diferencial inicial de dolor inguinal en urgencias.

 

PALABRAS CLAVE

Artritis infecciosa, sínfisis pubiana, osteomielitis, infecciones estafilocócicas.

 

ABSTRACT

Inguinal pain is a frequently encountered complaint in hospital emergency departments. Although the differential diagnosis is broad, it often requires ruling out the most prevalent pathologies, such as musculoskeletal disorders, hernias, or infectious processes.

We present a case of a 63-year-old woman with a history of schizoaffective disorder who presented to the emergency department with bilateral inguinal pain, predominantly on the right side, which had started the night before and progressively worsened to the point of difficulty walking. Physical examination only revealed bilateral inguinal tenderness. After abnormalities were found in her blood test, imaging studies were requested, which were normal.

We highlight this case due to its complex presentation in the emergency department, the normality of the initial imaging tests, the difficulty in physical examination, and, above all, the low frequency of this pathology, which sometimes makes it not suspected in the initial differential diagnosis of inguinal pain in the emergency department.

 

KEY WORDS

Infectious arthritis, pubic symphysis, osteomyelitis, staphylococcal infections.

 

INTRODUCCIÓN

La artritis séptica de la sínfisis púbica es una patología infrecuente. Tras revisar la literatura existe una revisión bibliográfica en la que se menciona un total de 100 casos en los últimos 30 años1, si bien es cierto que se han reportado casos aislados posteriores a esa revisión2.

Respecto a las artritis bacterianas es necesario recordar que se trata de las más frecuentes y graves en la patología osteoarticular infecciosa. Precisan de un diagnóstico precoz y un tratamiento antibiótico correcto, así como, en muchos casos, un tratamiento quirúrgico3.

Los factores predisponentes incluyen edad avanzada, enfermedad articular preexistente, cirugía articular o inyección reciente, infección de piel o tejidos blandos, uso de drogas inyectables, catéteres permanentes e inmunosupresión (incluyendo diabetes)4.

La vía hematógena durante una bacteriemia es el principal mecanismo de infección, existiendo otras vías como la inoculación directa de bacterias (cirugía, punción, traumatismo, etc.) y la diseminación desde un foco adyacente. Si bien es cierto que la siembra hematógena afecta con mayor frecuencia a las articulaciones grandes, en nuestro caso no se cumple este precepto.

La artritis séptica suele ser monomicrobiana. S. aureus (incluido s. aureus resistente a meticilina) es la causa más común de artritis séptica en adultos. Otros organismos, como los estreptococos, también son importantes causas potenciales de artritis séptica. S. pneumoniae es responsable de un pequeño porcentaje de casos. En cuanto a la artritis púbica, en el anexo 1 se observan los microorganismos encontrados más frecuentes (Anexo 1).

Las artritis bacterianas generalmente se manifiestan como dolor articular permanente, tumefacción y limitación del movimiento, pudiéndose acompañar de fiebre (sólo en la mitad de los casos) y malestar general. En cuanto a la artritis púbica hemos observado que en menos de la mitad de los casos se produce dolor a la movilización de la articulación de las caderas, lo que dificulta el diagnóstico. El síntoma más frecuente es el aumento de sensibilidad púbica, seguida por la fiebre y dolor inguinal irradiado.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Nuestro caso trata de una mujer, española, jubilada, de 63 años. Acude a urgencias por haber notado una molestia inguinal bilateral de aproximadamente 12 horas de evolución que empeoraba progresivamente. El dolor es continuo, aumentando con la deambulación y mejorando en decúbito. No había presentado clínica miccional, ni alteraciones del ritmo deposicional.

Como antecedentes familiares destaca madre con artritis reumatoide. La paciente no tenía intervenciones quirúrgicas previas, y se encontraba en tratamiento psiquiátrico por trastorno esquizoafectivo. Sin hábitos tóxicos, camina de manera regular con su hermana (médico de profesión, también jubilada) y lleva una vida saludable.

 

HALLAZGOS CLÍNICOS:

En urgencias se objetiva una temperatura de 37.6, tensión arterial de 118/68 mmHg, frecuencia cardiaca de 108 y saturación de 96%. La paciente presenta buen estado general, normohidratada. Eupneica en reposo.

A la palpación presenta un abdomen blando, depresible, doloroso a la palpación inguinal bilateral con predominio izquierdo e hipogastrio. No se palpan masas ni visceromegalias y no hay presencia de signos de irritación peritoneal. Los pulsos inguinales están presentes y son simétricos.

No se aprecia dolor a la movilización de ambas caderas en todo su arco de movimiento, sin embargo, al indicar a la paciente que camine presenta marcada limitación por dolor, sin pérdida de fuerza ni sensibilidad distal en extremidades inferiores.

La auscultación cardíaca y la auscultación pulmonar no mostraron alteraciones, la exploración neurológica fue compatible con la normalidad.

 

EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA

En primer lugar, se solicita analítica de sangre en la que cabe destacar una PCR de 12.22, leucocitosis: 23.700, con neutrofilia: 21.300 (89%). El resto de parámetros tanto bioquímicos como de hemograma, así como el análisis de orina se encontraban dentro de la normalidad.

En cuanto a las pruebas de imagen inicialmente se solicitó RX pelvis y tórax, y ecografía abdominal. Dado que en un primer momento las pruebas resultaron normales se decide enviar a la paciente a urgencias de ginecología con objeto de realizar una ecografía transvaginal y completar exploración. Se descarta patología ginecológica.

Posteriormente se realiza un TAC abdominopélvico en urgencias donde se observa mínima cantidad de líquido libre en pelvis, sin otros hallazgos. Se ingresa a cargo de medicina interna con impresión diagnóstica de artritis de origen no filiado.

No es hasta unos días más tarde, cuando se realiza un PET-TAC donde se observa una lesión hipermetabólica sobre sínfisis del pubis con extensión a tejido subcutáneo anterior e inferior con acúmulo sugestivo de absceso en la región inferior a la sínfisis, indicativo de proceso infeccioso activo que afecta a hueso y tejidos blandos adyacentes.

Finalmente se confirma con resonancia magnética que la hipercaptación descrita en PET-TAC corresponde a una artritis séptica de la sínfisis pubiana, con extensa señal de edema y afectación osteomielítica de los márgenes pubianos. Asocia colección de 16 mm periarticular adyacente al margen caudal de la sínfisis.

 

INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA

Ante la sospecha de artritis séptica y tras la toma de hemocultivos en urgencias se inició tratamiento antibiótico empírico precoz con cloxacilina 2 gr cada 6 horas i.v. asociando ceftriaxona 2 gr cada 24 horas i.v. Se administró analgesia de primer escalón con rescates pautados que no precisó. Hidratación endovenosa y reposo en posición neutral.

Durante el ingreso y tras la observación de crecimiento de estafilococcus aureus meticilin-sensible en hemocultivos, se indicó biterapia antibiótica con daptomicina + cefazolina, que se prolongó hasta 11 días después a la negativización de los hemocultivos. Posteriormente se indica levofloxacino 750 mg/día y rifampicina 600 mg/día hasta completar 4 semanas de tratamiento. En caso de signos de osteomieltis (como se comprobó en la RMN posterior) existe indicación de continuar antibioterapia hasta 6 semanas. Se descartó el drenaje percutáneo del absceso.

 

SEGUIMIENTO Y RESULTADOS

La paciente es dada de alta 23 días después del ingreso con mejoría del dolor y desaparición de la fiebre. Se continúa tratamiento antibiótico vía oral y va recuperando movilidad progresivamente. Se realiza un seguimiento ambulatorio estrecho las primeras semanas sin la aparición de reacciones adversas medicamentosas ni otras incidencias hasta la fecha.

 

CONCLUSIÓN

Tras un repaso de la bibliografía existente podemos concluir que la artritis púbica es una patología rara. Tiene una presentación atípica y en la mayoría de las ocasiones no se tiene en cuenta en el diagnóstico diferencial del dolor abdominopélvico. Si bien es cierto que su presentación es atípica, ante la presencia de dolor inguinal y/o púbico, fiebre, alteraciones analíticas y normalidad de las pruebas de imagen iniciales debemos esforzarnos en seguir buscando y descartar causas que, como esta, puedan ser potencialmente mortales si no se tratan a tiempo (mortalidad en torno al 2% de artritis asociada a osteomielitis púbica).

Las principales limitaciones que encontramos en el caso es la imposibilidad de realizar un diagnóstico en urgencias, dado que no se dispone de pruebas como el PET-TAC o la RMN. Sin embargo, a pesar de no contar con un diagnóstico precoz, fue fundamental la instauración de antibioterapia empírica en urgencias, así como la toma de hemocultivos. Con un tratamiento inicial, se consigue reducir el riesgo de complicaciones posteriores, así como la excelente evolución del cuadro en un corto período de tiempo.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Ross JJ, Hu LT. Artritis séptica de la sínfisis púbica: revisión de 100 casos: Revisión de 100 casos. Medicina (Baltimore) [Internet]. 2003;82(5):340–5.
  2. Capozzi RG, Finelli SM. Artritis séptica de la sínfisis del pubis. Rev Argent Radiol / Argent J Radiol [Internet]. 2015;79(4):220–1.
  3. González del Castillo J, Julián-Jiménez, Candel FJ. Manejo de infecciones en Urgencias, 3ª edición. Ed. Panamericana, 2018; p. 525-31.
  4. Ibero C, Regidor E. Artritis infecciosa. En: González del Castillo J, Julián-Jiménez, Candel FJ. Manejo de infecciones en Urgencias, 3ª edición. Ed. Panamericana, 2018; p. 509-15.

 

ANEXOS

Anexo 1. Organismos aislados en 100 casos de artritis séptica de la sínfisis púbica1.

 

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