Revisión bibliográfica: relación causal entre consumo de tóxicos y trastornos mentales

AUTORES

1. María Castán Merino. Hospital Universitario Clínico Lozano Blesa, Zaragoza, España.
2. María Pilar Per Bartolomé. Hospital Universitario Clínico Lozano Blesa, Zaragoza.
3. Romina Altadill Arrufat, Hospital Universitario Clínico Lozano Blesa, Zaragoza, España.
4. Natalia Barbastro Crespo, Hospital Universitario Clínico Lozano Blesa, Zaragoza, España.
5. Beatriz Palau Fumanal, Hospital Universitario Clínico Lozano Blesa, Zaragoza, España.
6. Cristina Amo Nadal. Hospital Universitario Clínico Lozano Blesa, Zaragoza, España.

 

RESUMEN

El consumo de drogas es un problema que despierta preocupación en todos los países del mundo dadas las posibles consecuencias que acarrea, tanto desde el punto de vista de la salud física y mental, como desde el punto de vista social, cultural, ideológico y político. Este uso y abuso de sustancias adictivas constituye un complejo fenómeno que tiene consecuencias adversas en la salud, en la integración familiar, en el desarrollo y la estabilidad social.

Objetivo: averiguar si existe relación causal entre el consumo de tóxicos y la aparición de trastornos mentales.

Metodología: La búsqueda bibliográfica se realizó, en base de datos como LILACS, IBECS, Medline, La biblioteca Cochrane, Scielo, Cuiden, Cuidatge y PubMed, en la página oficial de la Universidad de Zaragoza y el Ministerio de Salud y Trabajo de España.

Toda la información encontrada fue tanto en libros, revistas y revisiones bibliográficas a través de los términos utilizados.

Resultados y Conclusión: La investigación de los últimos años en el campo de las sustancias y los trastornos mentales ha evolucionado hasta concluir que el consumo y los trastornos psicóticos están de alguna manera relacionados, aunque no es la única causa.

Por lo tanto, tal y como se recauda en la diversa información, se llega a la conclusión de que el consumo de tóxicos es posible responsable de la aparición de trastornos mentales, pero no es el principal y único factor ya que, junto a él, se encuentran otros entre ellos, la vulnerabilidad genética, la familia, la conducta y el entorno.

PALABRAS CLAVE

Trastornos relacionados con sustancias, salud mental, patología dual, consumo.

ABSTRACT

Drug use is a problem that arouses concern in all countries of the world given the possible consequences it entails, both from the point of view of physical and mental health, as well as from the social, cultural, ideological and political point of view. This use and abuse of addictive substances constitutes a complex phenomenon that has adverse consequences for health, family integration, development, and social stability.

Objective: to find out if there is a causal relationship between the consumption of toxins and the appearance of mental disorders.

Methodology: The bibliographic search was carried out, in databases such as LILACS, IBECS, Medline, The Cochrane Library, Scielo, Cuiden, Cuidatge and PubMed, on the official website of the University of Zaragoza and the Ministry of Health and Labor of Spain.

All the information found was both in books, magazines and bibliographic reviews through the terms used.

Results and Conclusion: Research in recent years in the field of substances and mental disorders has evolved to conclude that consumption and psychotic disorders are somehow related, although it is not the only cause.

Therefore, as collected in the various information, it is concluded that the consumption of toxins is possibly responsible for the appearance of mental disorders, but it is not the main and only factor since, together with it, there are others among them, genetic vulnerability, family, behavior and environment.

KEY WORDS

Substance-related disorders, mental health, dual pathology, consumption.

INTRODUCCIÓN

El consumo de drogas es un problema que despierta preocupación en todos los países del mundo dadas las posibles consecuencias que acarrea, tanto desde el punto de vista de la salud, como desde el punto de vista social, cultural, ideológico y político. Este uso y abuso de sustancias adictivas constituye un complejo fenómeno que tiene consecuencias adversas en la salud, en la integración familiar, en el desarrollo y la estabilidad social³.

El uso de sustancias puede originar problemas y trastornos de distinta índole, constituyendo un verdadero problema de salud pública al originar dolor, sufrimiento, enfermedades, molestias o efectos sobre la calidad de vida, años perdidos de vida, lesiones a otros o a uno mismo, costes de los servicios médicos o sociales y aspectos más amplios del coste sanitario y económico².

La dimensión del problema respecto al consumo señala mediante los datos epidemiológicos recientes, que el tabaco es consumido a diario por alrededor del 35% de la población.

Un 70% de la población en España consume alcohol diariamente, un 15% de los consumidores mayores de 14 años admite su consumo y un 10% consume alcohol puro cada día. Por otra parte, los tranquilizantes son consumidos por el 12’5 % por mujeres.

En cuanto a las drogas ilegales, el cannabis y sus derivados, lo consumen habitualmente un 4% de la población adulta española, ascendiendo hasta el 9’4% entre los 19 y 28 años. En estos últimos años ha habido un progresivo aumento de drogas sintéticas como el éxtasis y similares.

Algunos autores hacen referencias a que la droga más importante en este tema es la cocaína, ya que es la que presenta mayores trastornos mentales.

La heroína, pese a descender su consumo, sigue siendo la droga ilegal que más mortalidad, directa o indirecta, causa entre los jóvenes con cifras de consumo de alrededor del 0’15%.^4,5.

La posible relación entre el consumo de tóxicos y la aparición de trastornos mentales en los últimos años ha generado un gran debate sobre el adecuado diagnóstico de los mismos, la eficacia de las intervenciones y, en última instancia, sobre la planificación de la asistencia sanitaria. Sin embargo, no está claro si tomar drogas favorece la aparición de trastornos, agrava los síntomas o sirve para aliviar algunos de los síntomas que presenta la enfermedad.

Hoy en día no se puede ignorar que, en cualquier dispositivo asistencial en el ámbito de salud mental, debe conocerse e incluirse en la valoración el conocer si existe un consumo de sustancias ya que, si no, no podríamos tratar adecuadamente las enfermedades mentales^1,4,5.

Por otra parte, a pesar de que existe una abundante investigación sobre el tema, todavía no están claras las causas por las que una persona, en un momento dado de su vida, puede llegar a desarrollar un trastorno mental. En general, existe una cierta predisposición genética al padecimiento del trastorno que, para desarrollarse, requiere también la presencia de diversos factores ambientales que se están estudiando, como por ejemplo el consumo de tóxicos, la familia y relaciones sociales, entre otras^1,3,6.

Es importante conocer si el consumo de tóxicos conlleva un posible riesgo para la salud mental, ya sea en adolescentes o adultos. Por ello y en este contexto, esta revisión bibliográfica pretende averiguar si existe relación causal entre el consumo de drogas y la aparición de enfermedades mentales.

OBJETIVOS

General:

• Averiguar si existe relación causal entre el consumo de tóxicos y la aparición de trastornos mentales.

 

Específicos:

• Conocer cuáles son los posibles factores que pueden desencadenar la aparición de un trastorno mental.
• Orientar los cuidados de enfermería hacia esos posibles factores desencadenantes modificables.

 

METODOLOGÍA

La búsqueda bibliográfica se realizó en base de datos como LILACS, IBECS, Medline, La biblioteca Cochrane, Scielo, Cuiden, Cuidatge y PubMed además de en la página oficial de la Universidad de Zaragoza y el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad de España. Los operadores booleanos utilizados en la búsqueda fueron AND y OR.

Los artículos seleccionados cumplieron estos criterios:

• Criterios de inclusión: Se han analizado todos los artículos en inglés y castellano; estudios centrados en personas mayores de 18 años que consumían tóxicos y hayan tenido brotes psiquiátricos.
• Criterios de exclusión: Casos clínicos; estudios con personas que hayan tenido tratamiento psiquiátrico antes del consumo y estudios con pacientes que iniciaron su consumo posteriormente al diagnóstico de trastorno mental.

 

RESULTADOS

Los problemas de salud relacionados con el consumo de drogas constituyen un motivo de consulta frecuente en la práctica clínica cotidiana y su magnitud supone un grave problema para la salud pública en todo el mundo. Aunque existe una percepción social que concede repercusiones negativas para la salud, lo cierto es que los datos muestran que, por ahora, el consumo de drogas legales ocupa los primeros lugares en cuanto a problemática para la salud mental derivada de su consumo.

En la tabla 1 se explican los diferentes estudios encontrados analizados con las siguientes variables.

Abuso de sustancias:

El abuso de sustancias en la población se está convirtiendo en uno de los temas más importantes en salud mental. La asociación entre los trastornos por uso de sustancias y trastornos psiquiátricos puede ser diversa. Así, las sustancias pueden inducir, empeorar o atenuar los síntomas psiquiátricos y viceversa, con lo que se dificulta el proceso diagnóstico y terapéutico. Así mismo debemos reconocer que problema es el que antecede al posterior.

La intoxicación aguda, crónica y el síndrome de abstinencia pueden provocar cuadros muy semejantes a diversos trastornos psiquiátricos, que no debemos confundir.

El consumo de drogas produce una modificación de la clínica habitual de los trastornos primarios, modificando su presentación y el curso evolutivo que puede ser fundamental para establecer el diagnóstico¹⁸.

Consumo en la adolescencia:

La prevalencia de la concurrencia de trastornos por consumo de sustancias y otros trastornos psiquiátricos es elevada, situándose, en España, entre el 15-80 %.

Se observa que, en el caso de los adolescentes, el aumento en la edad de inicio de consumo de sustancias se une al progresivo crecimiento de los trastornos mentales, motivado por el impacto emocional y social que conlleva las salidas nocturnas y el consumo de drogas¹¹.

Prevalencia consumo-trastornos mentales:

Algunos autores como Cuadrado Calleja, apoyan el vínculo de los tóxicos con la aparición de enfermedades mentales, enfermedades somáticas y problemas sociales, de forma unidireccional.

Se observa una fuerte relación entre el trastorno psiquiátrico y el trastorno de uso.

de sustancias. En este estudio el trastorno psiquiátrico suele aparecer antes de los 15 años de consumo en drogodependientes, aunque también habla de que un 78% contaba ya con el trastorno antes del consumo.^{9, tabla 2}

Otros autores como Rubio Arribas, unen la vulnerabilidad al consumo, a la familia y a la conducta, aunque preserva la idea de que una mala conducta con la familia puede llevar a consumir y esto aumenta el riesgo de la aparición del trastorno psiquiátrico⁷.

Algunas drogas, como la cocaína, incrementan los síntomas de la enfermedad mental junto al suicidio y la violencia. Defienden una prevalencia del 54,2% de trastornos inducidos por sustancias¹³.

Según investigadores, como N. Szerman y M. Torrens la conexión entre el consumo de tóxicos y los trastornos mentales conlleva relaciones de tipo biológico, psicológico y sociocultural. Teniendo en cuenta todo ello, es necesario tratar esta posible unión desde todos los puntos de vista del equipo sanitario. Dentro del ámbito de enfermería, se deben realizar actividades como herramienta educacional dirigida a mejorar los conocimientos de los pacientes, control del consumo de sustancias por análisis de orina, vigilancia de la toma de tratamiento, cuando el paciente ya está diagnosticado y su enfermedad en conocimiento de los sistemas sanitarios por lo que es necesario el esfuerzo de los profesionales sanitarios para conseguir una alta calidad en el campo de las enfermedades psiquiátricas^2,3.

El estudio MECA (Métodos para la epidemiología de los trastornos mentales de niños y adolescentes) encuentra que las tasas de trastornos afectivos y de conducta son mucho mayores en adolescentes consumidores que en los que no consumen.

Otro hallazgo de interés de este mismo estudio radica en los análisis urinarios: en ningún caso se ha encontrado un resultado positivo en tóxicos en personas que negaran el consumo, ya que los consumidores son los primeros en conocer las medidas para controlar el consumo y el tipo de sustancia.

Las altas prevalencias de consumo en el estudio hacen imposible encontrar diferencias entre los adolescentes que presentan patología mental y los que no, por lo que en este caso se les hace difícil conocer si esa patología mental tiene origen debido al consumo¹⁵.

Enfermedad mental-genética-consumo:

Los estudios epidemiológicos encontrados coinciden en que, para los consumidores de drogas, el primer episodio psicótico se adelanta casi 3 años frente a los no consumidores.

El consumo de cannabis es muy prevalente en sujetos con trastornos mentales graves como la esquizofrenia.

El consumo de tóxicos puede aumentar 2-3 veces el riesgo de aparición de psicosis a lo largo de la vida. Los estudios sugieren que se trata de una relación causa-efecto entre los tóxicos y aparición posterior de psicosis que es dosis-dependiente, en la que el consumo suele ser anterior a la aparición de la psicosis, y que el consumo en la adolescencia aumenta el riesgo de psicosis posterior. La explicación de esta relación más plausible es la de la interacción gen-ambiente.

En el estudio realizado por Diez Saenz y Pinet Ogui con personas drogodependientes, el episodio psiquiátrico o brote ocurre durante un período de consumo de sustancias excesivo o en las cuatro semanas posteriores a la interrupción del consumo.

En cuanto a la sustancia consumida es “relevante” para el trastorno, es decir, sus efectos pueden provocar síntomas que son idénticos a los del trastorno que se está evaluando, de ahí la dificultad del diagnóstico correcto¹⁷.

En Estados Unidos diversos estudios epidemiológicos llevados a cabo indican que la comorbilidad consumo – trastorno mental es muy elevada, siendo mayor en sujetos en tratamiento, con un control y seguimiento.

A pesar de la elevada frecuencia de casos, la relación entre ambos trastornos no está bien comprendida y el diagnóstico es complejo, en parte por el solapamiento de síntomas, por la dificultad en la distinción entre trastornos primarios e inducidos y por la ausencia de una exploración adecuada del trastorno mental, una vez establecido un diagnóstico principal relacionado con el consumo¹⁴ ANEXO 3.

En otro documento, según Lorea y Fernández Montalvo se lleva a cabo un estudio de los trastornos de personalidad asociados a la adicción a la cocaína. Se presta atención a las implicaciones importantes de este estudio para la práctica clínica y para las investigaciones futuras sobre trastorno por uso de sustancias.

En este caso, los cocainómanos presentan una tasa de prevalencia de trastornos de personalidad significativamente superior a la muestra estudiada que no consume cocaína.

En relación con los participantes que presentaron abuso de drogas, no se encontró una diferencia estadísticamente significativa para ningún grupo de enfermedades mentales. En cambio, con los participantes que presentaron dependencia a drogas, se encontraron diversos grupos con trastornos afectivos como trastornos de ansiedad, de control de los impulsos, déficit de atención y comportamiento perturbador.

Finalmente, las frecuencias de comorbilidad psiquiátrica presentaron mayor prevalencia en los trastornos por dependencia de sustancias, sobre todo en dependencia al alcohol; frente a los trastornos por abuso, lo cual confirma la hipótesis asociativa que señala que a mayor gravedad de la adicción, mayor tiempo consumiendo, quiere decir que se encuentra un mayor riesgo de padecer una enfermedad psiquiátrica¹⁴.

CONCLUSIONES

• Son numerosos los autores que relacionan el consumo de drogas y la patología psiquiátrica en la adolescencia, así como la psicopatología asociada al consumo, descartando que este hecho se deba meramente al azar, y plantean las distintas hipótesis en cuanto al origen de la asociación.
• Recientemente se ha podido demostrar que el tóxico altera la capacidad en la percepción de estímulos potencialmente importantes, contribuyendo a la sintomatología psicótica.
• La mayoría de los autores otorgan al consumo de tóxicos un papel causal principal en la aparición de un trastorno mental y otros, quizás la mayoría, sostienen que es necesaria la existencia de factores predisponentes.
• El consumo de sustancias es responsable de la aparición de los trastornos psicóticos, aunque no como única y principal causa. Se defiende que se encuentran junto a él, otros factores como, la vulnerabilidad genética, la familia, la conducta y el entorno de la persona.

 

BIBLIOGRAFÍA

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3. Ortiz de Zárate A, Alonso Durana I. Guías de cuidados de enfermería en salud mental. Patología dual. Vol 1. Álava: Elsevier Masson; 2012.
4. García Montes JM, Zaldívar Basurto F. Consumo de drogas y enfermedad mental [monografía en internet]*. Córdoba: Asociación de allegados y personas con enfermedad mental de Córdoba; 2013 [acceso 20 de enero de 2022]. Disponible en: http://asaenec.org/consumo-de-drogras-y-enfermedad-mental/
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6. Szerman N, Torrens M. Patología Dual y Psicosis. Un desafío en la clínica diaria. Madrid: Enfoque Editorial S.C.; 2012. Disponible en: http://www.patologiadual.es/docs/libro_pdual_psicosis.pdf.
7. Rubio Arribas FJ. IBECS [base de datos en Internet]. Madrid. El consumo de drogas como un desencadenante más en el origen de la enfermedad mental. 2006 [actualizado en 20 de marzo de 2010; acceso el 30 de noviembre de 2022]. Disponible en: http://ibecs.isciii.es/cgi-bin/wxislind.exe/iah/online/
8. Cuadrado calleja P. Trastorno y enfermedades relacionadas con la salud mental. Enf 21 [Internet].2002 [20/01/2022]; 1(11):291-304. Disponible en: http://www.cat-barcelona.com/pdf/biblioteca/adicciones/1_-_alcoholismo_y_drogodependencias.pdf
9. Barea J, Benito M. Estudio sobre aspectos etiológicos de la patología dual [Internet] Originales 2009. Disponible en: http://www.adicciones.es/files/15-24%20%20haro.pdf.
10. Arias F, et al. Abuso o dependencia a la cocaína y otros trastornos psiquiátricos. Estudio Madrid sobre la prevalencia de la patología dual. Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc.). 2012. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.rpsm.2012.09.002
11. Santamaría S, Iglesias C. Esquizofrenia y sustancias psicotrópicas de consumo frecuente en nuestro medio. Adicciones 2001 [acceso 30/01/2022] 13 (4): [385-391]. Disponible en: http://www.adicciones.es/files/385-392%20Original.pdf.
12. Márquez Romero MI, Cabellos García MI. El lenguaje enfermero de las drogas. Instituto de neuropsiquiátrico y Adicciones (INAD) Madrid 2013. Disponible en: http://alfama.sim.ucm.es/wwwisis2/wwwisis.exe/[in=enfispo2.in]/ format=breve&boolean=%5BNR:15763056
13. Szerman Bolotner N, Arias Horcajadas F. Estudio piloto sobre la prevalencia de patología dual en pacientes en tratamiento en la Comunidad de Madrid. Adicciones.2011;23(3):249-255. Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=289122827008
14. Lorea I, Fernández-Montalvo J. Adicción a la cocaína y trastornos de personalidad: un estudio con el MCMI-II. Adicciones. 2009;21(1):57-64. Disponible en: http://www.adicciones.es/files/57-64%20lorea.pdf.
15. Marín- Navarrete R. Et al. Comorbilidad de los trastornos por consumo de sustancias con otros trastornos psiquiátricos en Centros Residenciales de Ayuda-Mutua para la Atención de las Adicciones. Salud Ment 2013; 36 (6). Disponible en: www.scielo.org.mx/scielo.php%3Fpid%3DS0185-33252013000600004%26script%3Dsci_arttext+&cd=1&hl=es&ct=clnk&gl=es
16. Meana RJ. Drogas y Enfermedad mental. Crítica. 2010; 9 (3):56-59. Disponible en:http://alfama.sim.ucm.es/wwwisis2/wwwisis.exe/[in=enfispo2.in]/? format=breve&boolean=%5BNR:02105020
17. Diez Sáenz A, Pinet Ogui C. Urgencias psiquiátricas relacionadas con el consumo de sustancias Rev. Psiquiátrica. Fac. Med. Barc, 32 (4) 190-196.2005.
18. Baena M, López J. Trastornos duales. Mecanismos etiopatogénicos. Trastor. Adict. 8 (3) 176-181,2006.
19. García-Cabeza I, Epifanio-Gutiérrez M. Prevalencia del consumo de drogas en adolescentes con patología mental grave. Trast adict 10 (1) 32-41.2008.

 

ANEXOS

Tabla 1: Fuente propia:

TÍTULO	AUTOR/ES	TIPO DE DOCUMENTO	RESULTADOS/CONCLUSIONES
El consumo de drogas como un desencadenante más en el origen de la enfermedad mental.	Rubio Arribas FJ.	Revisión Bibliográfica.	Asume la suma del consumo, predisposición genética, vulnerabilidad, situación familiar y personalidad. Relaciona el acentuamiento de los síntomas de trastornos mentales por el consumo. Muestra que la prevalencia es mayor en varones que en mujeres.
Trastornos y problemas relacionados con la salud mental.	Cuadrado Calleja P.	Estudio epidemiológico.	Apoya el vínculo de los tóxicos con la aparición de enfermedades mentales (anfetaminas aumenta el riesgo de esquizofrenia), enfermedades somáticas y problemas sociales.20-30%
Estudio sobre aspectos etiológicos de la patología dual.	Barea J, Benito M.	Estudio transversal con 350 drogodependientes, de alcoholismo y de drogodependencias.	Muestra una fuerte relación del trastorno psiquiátrico y el trastorno de uso de sustancias, no sólo es necesario el consumo para el trastorno mental, sino que consiste en la unión de drogas, conducta y familia.77,4% drogodependientes.
Abuso o dependencia a la cocaína y otros trastornos psiquiátricos. Estudio Madrid sobre prevalencia de la patología dual.	Arias F, Vega P.	Muestra de 837 sujetos en tratamiento en la red de salud mental o en la red de drogas.	Existe una considerable prevalencia de trastornos mentales por consumo de cocaína, respecto a otras drogas. Un 94,9% de estos adictos a la cocaína tenían otros diagnósticos asociados de trastornos por uso de sustancias.
Esquizofrenia y sustancias psicotrópicas de consumo frecuente en nuestro medio.	Santamaría S, Iglesias C.	Estudio descriptivo de corte transversal 100 sujetos entre 18-56 años.	El 50% de sujetos presenta un trastorno mental y el 30% de estas personas tiene antecedentes en las drogas, existe más en hombres.
El lenguaje enfermero de las drogas.	Marquéz Romero MI, Cabellos García MI.	Estudio de 38 hombres y 29 mujeres entre 18- 45 años, todos consumidores de sustancias.	Se observan más brotes de enfermedades mentales entre los 16 y 21 años.
Trastornos duales. Mecanismos etiopatogénicos.	Baena M, López J.	Cuestionario con características socio-demográficos y datos de consumo de distintas drogas.	Relación lineal entre la frecuencia en el consumo de alcohol, tabaco y drogas ilegales y la posibilidad de desarrollar un trastorno emocional, especialmente trastornos de conducta.
Patología Dual y Psicosis. Un desafío en la clínica diaria.	Szerman N, Torrens M.	Estudios epidemiológicos.	La inducción de trastorno por tóxicos se debe asociar a factores de vulnerabilidad neurobiológica. 28.78% drogodependientes tratados por salud mental.
Estudio piloto sobre la prevalencia de patología dual en pacientes en tratamiento en la Comunidad de Madrid.	Szerman Bolotner N, Arias Horcajadas F.	Análisis descriptivo, sujetos de 40 años, predominando los varones.	Dificultad en la distinción entre trastornos primarios e inducidos, por la ausencia de una exploración adecuada del trastorno por sintomatología.
Adicción a la cocaína y trastornos de personalidad: un estudio con el MCMI-II.	Lorea I, Fernández-Montalvo J.	Estudio de los trastornos de personalidad asociados a la adicción a la cocaína. 60 pacientes.	Los cocainómanos presentan una tasa de prevalencia de trastornos de personalidad significativamente superior a la muestra no consumidora. 15% ambos trastornos.
Comorbilidad de los trastornos por consumo de sustancias con otros trastornos psiquiátricos en Centros Residenciales de Ayuda-Mutua para la Atención de las Adicciones.	Marín-Navarrete R. Et al.	Estudio transversal de 535 sujetos en dos Centros Residenciales de Ayuda-Mutua para la Atención de las Adicciones.	El inicio de síntomas psiquiátricos con antecedentes adictivos es de un 83% respecto a los no consumidores.
Drogas y Enfermedad mental.	Meana RJ.	Revisión bibliografía.	Abuso o independencia de las drogas pueden inducir, pero no es un factor causal directo y principal para sufrir un trastorno mental.

 

Tabla 2²:

PATOLOGÍA PSIQUIÁTRICA	CONSUMIDOR ACTUAL	CONSUMIDOR EN EL PASADO ANTES DEL TRASTORNO
ESQUIZOFRENIA	33,00%	67,00%
ESQUIZOFRENIA PARANOIDE	30,00%	70,00%
TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD	40,00%	60,00%

 

Anexo 3: Consenso de la SEP sobre patología dual 2008.