AUTORES
- Estefanía Camps Galindo. Graduada en Enfermería. Urgencias Hospital de Alcañiz, Alcañiz, España.
- Noelia Ferrer Pardo. Graduada en Enfermería. Urgencias Hospital de Alcañiz, Alcañiz, España.
- Marina Ayuda del Río. Graduada en Enfermería. Urgencias Hospital de Alcañiz, Alcañiz, España.
- Teresa Laborda Cerrada. Graduada en Enfermería. Urgencias Hospital de Alcañiz, Alcañiz, España.
- María Sodric Tello. Graduada en Enfermería. Urgencias Hospital de Alcañiz, Alcañiz, España.
- Pilar Laborda Borraz. Graduada en Enfermería. Urgencias Hospital de Alcañiz, Alcañiz, España.
RESUMEN
El proceso de extubación se trata de un procedimiento que consiste en la retirada del tubo endotraqueal (TET) en pacientes que previamente han sido intubados. Es importante que esta se planifique antes de la inducción y previamente a la extubación. También es importante tener en cuenta los factores de riesgo de la vía aérea y planificar los cuidados post destete individualizados al paciente.
Para poder llevar a cabo la retirada del tubo endotraqueal, es necesario garantizar que el paciente tolere la ventilación con mascarilla y/o gafas nasales.
El proceso de extubación se inicia con el incremento de las reservas de oxígeno, recomendándole incrementar la FiO2 al 100%. A continuación, se procede a colocar al paciente en posición anti-trendelemburg o semi-sentado y aspirar secreciones orofaríngeas a la vez que se retira el tubo endotraqueal. Tras dicho proceso, se aporta oxígeno adicional al paciente y se observa su adaptación a la nueva situación a través de los cuidados que proporciona la enfermería, favoreciendo la mejora de la ventilación en el paciente.
En dicho documento se ha elaborado un plan de cuidados estandarizado para los pacientes en proceso de destete, aplicándose la metodología NANDA, NOC y NIC, facilitando cuidados seguros y basados en la evidencia científica.
PALABRAS CLAVE
NANDA, NOC, NIC, enfermería, plan de cuidados, extubación.
ABSTRACT
Extubation is a procedure that involves the removal of the endotracheal tube (ETT) from patients who have previously been intubated. It is important that this is planned prior to induction and prior to extubation. It is also important to consider airway risk factors and to plan individualized post-weaning care for the patient.
In order to perform endotracheal tube removal, it is necessary to ensure that the patient tolerates ventilation with a mask and/or nasal goggles.
The extubation process begins with the increase of oxygen reserves, and it is recommended to increase FiO2 to 100%. Then, the patient is placed in an anti-trendelenburg or semi-sitting position and oropharyngeal secretions are aspirated while the endotracheal tube is removed. After this process, additional oxygen is provided to the patient and its adaptation to the new situation is observed through the care provided by the nursing, favoring improved ventilation in the patient.
This document has developed a standardized care plan for weaning patients, using the NANDA, NOC and NIC methodology, providing safe and evidence-based care.
KEY WORDS
NANDA, NOC, NIC, nursing, care plan, extubation.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Varón de 70 años que ingresa en Unidad de Cuidados Intensivos por parada cardiorrespiratoria extrahospitalaria de 2 minutos, presenciada por el servicio de emergencias médicas, que requiere de la administración de 2 descargas sin iniciar masaje con ritmo de salida en sinusal con elevación del ST en cara inferior. Presenta Glasgow de 4 por lo que requiere de intubación orotraqueal en su propio domicilio. Se activa código Infarto Agudo de Miocárdio (IAM) y se administra Inyesprin. Tras su llegada al hospital se realiza cateterismo cardiaco, presentando oclusión trombótica en arteria coronaria derecha mamaria. Se realiza intervención coronaria percutánea con colocación de un stent farmacoactivo sobre la misma.
Se retira sedoanalgesia. Tras observar su progreso se plantea la retirada de la ventilación mecánica invasiva y se programa Weaning.
Se realiza prueba de respiración espontánea. Se pasa de Volumen control a Presión soporte, bien tolerado por el paciente. Se retira el tubo endotraqueal sin incidencias, a la vez que se procede a la aspiración de secreciones espesas. Se coloca Ventimask con un flujo de 35% que se retira sustituyéndolo por Gafas Nasales a 3 litros. Se administra Bromuro de Ipratropio.
Antecedentes personales:
Exfumador, alérgico al contraste yodado.
Antecedentes familiares:
Niega antecedentes de interés.
Exploración en la Unidad de Cuidados Intensivos:
Neurológicamente, vigil, consciente y desorientado en tiempo y espacio. Obedece órdenes, RASS de -1. Afebril.
Respiratoriamente, eupneico y con saturaciones de >95%.
Hemodinámicamente estable en ritmo sinusal, bradicárdico, sin drogas vasoactivas. Permanece con doble antiagregación: AAS + Ticagrelor.
Digestivamente pendiente de iniciar nutrición oral, con dieta normal y cardioprotectora. Portador de sonda vesical permeable, con diuresis escasas y colúricas. No realiza deposiciones.
A nivel de movilización, tolera cambios posturales. Mantiene la integridad tisular y su piel permanece normohidratada.
VALORACIÓN DEL PACIENTE SEGÚN LAS NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON
Respirar normalmente.
Necesidad alterada puesto que el paciente requiere de ventilación mecánica no invasiva.
Comer y beber.
Necesidad alterada puesto que el paciente está pendiente de iniciar nutrición oral.
Eliminación.
Necesidad alterada puesto que el paciente requiere de sondaje vesical y mantiene diuresis escasas y colúricas. No realiza deposiciones.
Moverse.
No presenta alteraciones.
Reposo/sueño.
No presenta alteraciones.
Vestirse.
No presenta alteraciones.
Temperatura.
El paciente no presentaría la necesidad alterada puesto que se mantiene afebril.
Higiene/piel.
No presenta alteraciones.
Evitar peligros/seguridad.
No presenta alteraciones ya que cuando percibe un ataque es capaz de manifestarse.
Comunicación.
Necesidad alterada ya que el paciente mantiene limitación del habla durante unas horas.
Creencias/valores.
Paciente cristiano creyente no practicante. Los problemas de salud no repercuten en su religión.
Trabajar/realizarse.
Necesidad alterada ya que el paciente debe permanecer en reposo.
Recrearse.
No presenta alteraciones.
Aprender.
No presenta alteraciones.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA, TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC1-4
NANDA [00033]: Deterioro de la ventilación espontánea r/c patrón respiratorio respiratorio m/p desequilibrio ventilación perfusión.
- NOC [0412]: Respuesta del destete de la ventilación mecánica: adulto.
- NIC [3310]: Destete de la ventilación mecánica.
- Actividades:
- Determinar la preparación del paciente para el destete (estabilidad hemodinámica, resolución del trastorno que requirió la ventilación, estado actual óptimo para el destete).
- Controlar los factores predictivos de la capacidad de tolerar el destete según el protocolo del centro (p. ej., grado de derivación, capacidad vital, Vd/Vt, VVM, fuerza inspiratoria, VEMS, presión inspiratoria negativa).
- Someter a observación para asegurarse de que el paciente no tenga infecciones graves antes del destete.
- Aspirar la vía aérea, si es necesario.
- Observar si hay signos de fatiga muscular respiratoria (elevación brusca de la PaCO2, ventilación rápida y superficial y movimiento paradójico de la pared abdominal), hipoxemia e hipoxia tisular cuando se procede al destete.
- Minimizar el trabajo excesivo de respiración que no sea terapéutico, eliminando el espacio muerto adicional, añadiendo soporte de presión, administrando broncodilatadores y manteniendo la permeabilidad de vías aéreas, según proceda.
- Permanecer con el paciente y proporcionar apoyo durante las pruebas iniciales de destete.
- Considerar el uso de métodos alternativos de destete, según lo determine la respuesta del paciente al método actual.
- Actividades:
- NIC [3270]: Extubación endotraqueal.
- Actividades:
- Asegurarse de que se cumplan los criterios previos a la extubación (p. ej., estabilidad en el estado hemodinámico, estado respiratorio, capacidad vital, flujo espiratorio máximo; frecuencia respiratoria al volumen corriente (tidal); presión espiratoria máxima).
- Proporcionar un ambiente en el cual el paciente pueda ser monitorizado fisiológicamente y en el cual el equipo de emergencia y los médicos adecuadamente capacitados para el manejo de las vías respiratorias estén disponibles de inmediato.
- Proporcionar equipo para la monitorización adecuada del paciente durante la extubación (p. ej., pulsioxímetro, monitor cardíaco, suministros para gasometría arterial).
- Aspirar la vía aérea bucal.
- Animar al paciente a que tosa y expectore.
- Administrar oxígeno, según prescripción.
- Estimular la tos y respiración profunda.
- Observar si hay signos de oclusión de la vía respiratoria.
- Vigilar los signos vitales.
- Favorecer el descanso de la voz de 4 a 8 horas, según corresponda.
- Comprobar la capacidad de deglución y conversación.
- Actividades:
- NIC [3350]: Monitorización respiratoria.
- Actividades:
- Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.
- Evaluar el movimiento torácico, observando la simetría, utilización de músculos accesorios y retracciones de músculos intercostales y supraclaviculares.
- Observar si se producen respiraciones ruidosas, como estridor o ronquidos.
- Monitorizar los patrones de respiración: bradipnea, taquipnea, hiperventilación, respiraciones de Kussmaul, respiraciones de Cheyne-Stokes, respiración apnéustica, Biot y patrones atáxicos.
- Monitorizar los niveles de saturación de oxígeno continuamente en pacientes sedados (p. ej. SaO2, SvO2, SpO2) siguiendo las normas del centro y según esté indicado.
- Aplicar sensores de oxígeno continuos no invasivos (p. ej., dispositivos en el dedo, nariz, o frente), con sistemas de alarma apropiados en pacientes con factores de riesgo (p. ej., obesos mórbidos, apnea obstructiva del sueño confirmada, antecedentes de problemas respiratorios que requieren oxigenoterapia, extremos de edad) siguiendo las normas del centro y según esté indicado.
- Vigilar las secreciones respiratorias del paciente.
- Instaurar tratamientos de terapia respiratoria (nebulizador), cuando sea necesario.
- Monitorizar si aumenta la inquietud, ansiedad o disnea.
- Observar los cambios de SaO2, SvO2 y CO2 teleespiratorio y valores de gasometría arterial, según corresponda.
- Actividades:
- NIC [3320]: Oxigenoterapia.
- Actividades:
- Eliminar las secreciones bucales, nasales y traqueales, según corresponda.
- Restringir el fumar.
- Mantener la permeabilidad de las vías aéreas.
- Preparar el equipo de oxígeno y administrar a través de un sistema calefactado y humidificado.
- Administrar oxígeno suplementario según órdenes.
- Vigilar el flujo de litros de oxígeno.
- Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsioxímetro, gasometría arterial), según corresponda.
- Comprobar la capacidad del paciente para tolerar la suspensión de la administración de oxígeno cuando come.
- Actividades:
- NIC [3390]: Ayuda a la ventilación.
- Actividades:
- Controlar periódicamente el estado respiratorio y de oxigenación.
- Administrar medicamentos (broncodilatadores e inhaladores) que favorezcan la permeabilidad de las vías aéreas y el intercambio de gases.
- Enseñar técnicas de respiración, según corresponda.
- Iniciar un programa de entrenamiento de fortalecimiento y/o resistencia de los músculos respiratorios, según corresponda.
- Observar si hay fatiga muscular respiratoria.
- Iniciar y mantener el oxígeno suplementario, según prescripción.
- Administrar medicación adecuada contra el dolor para evitar la hipoventilación1.
- Actividades:
RESULTADOS
La extubación puede tratarse de un proceso que induce una serie de factores de riesgo, los cuales pueden reducirse con la aplicación de cuidados individualizados a través de la valoración continua del paciente. Asimismo, el conjunto de intervenciones enfermeras y sus actividades correspondientes favorecen el proceso de adaptación y recuperación del paciente.
CONCLUSIONES
En conclusión, los cuidados que puede ofrecer la enfermería durante el proceso de post-extubación son fundamentales para controlar la adaptación del paciente al medio tras la retirada de la ventilación mecánica invasiva. Estos, permiten detectar aquellos riesgos que pueden manifestarse durante ese periodo, así como favorecer la recuperación de la persona.
BIBLIOGRAFÍA
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