AUTORES
- Silvia Alcalde Martínez. Enfermera de UCI en Hospital General de la Defensa de Zaragoza.
- Águeda Pilar Pérez Mora. Enfermera de Uci en Hospital General de la Defensa de Zaragoza
- Pilar Perales Martínez. Enfermera de nefrología en Hospital General de la Defensa de Zaragoza.
- Laura Allué Tamargo. Enfermera de UCI en Hospital General de la Defensa de Zaragoza.
- Miriam Aznar Heras. Enfermera de UCI en Hospital General de la Defensa de Zaragoza.
- Gonzalo Borja Simón Marqués. Enfermero de UCI en Hospital General de la Defensa de Zaragoza.
RESUMEN
Analizamos los diferentes tratamientos mínimamente invasivos para la fascitis plantar, prestando especial atención a aquellos guiados por ecografía.
La eficacia de los tratamientos es variable y no hay una evidencia fuerte del beneficio de dichos tratamientos a largo plazo.
Los corticosteroides son el tratamiento más eficaz y estudiado para la fascitis plantar. La guía ecográfica en tratamientos mínimamente invasivos es fundamental por su precisión del 100% y su seguridad.
PALABRAS CLAVE
Fascitis plantar, guiado por ultrasonido, inyección.
ABSTRACT
Analyze the different minimally invasive treatments applied to plantar fasciitis, paying special attention to those guided by ultrasonography techniques.
Treatments’ effectiveness is found to be variable and no strong evidence of their long term benefits have been proved.
The use of corticosteroids is the most effective and studied method to treat plantar fasciitis. Ultrasonography guide in minimally invasive treatments is fundamental due to its 100% accuracy and safety.
KEY WORDS
plantar fasciitis, ultrasound-guided injection.
INTRODUCCIÓN
Uno de los motivos más habituales por los que los pacientes acuden a consulta es el dolor en el talón. La fascitis plantar es la causa más común de dolor crónico bajo el talón en adultos, lo que representa del 11 al 15% de los síntomas en el pie que requieren de atención profesional en adultos.
Se estima que 1 de cada 10 personas desarrollaran fascitis plantar durante su vida1.
Los tratamientos de primera elección por los profesionales son los tratamientos conservadores como la ortesis, el ejercicio terapéutico y/o las terapias físicas. Si estos tratamientos no funcionan y permanece el dolor en la fascia plantar se puede optar por un tratamiento invasivo.
Existe gran número de tratamientos invasivos para la fascitis plantar, el objetivo de este trabajo es hacer una revisión bibliográfica de los tratamientos mínimamente invasivos guiados por ecografía.
La ecografía es una herramienta de diagnóstico y tratamiento precisa, segura e inocua que permite al profesional visualizar zonas anatómicas en tiempo real. Esta herramienta es de gran ayuda a la hora de realizar un procedimiento mínimamente invasivo para asegurar la precisión y el punto exacto donde se quiere infiltrar2.
MATERIAL Y MÉTODO
Se ha llevado a cabo una revisión sobre los tratamientos de infiltración en la fascitis plantar. Para ello se ha realizado una búsqueda bibliográfica de artículos publicados con antigüedad máxima de 5 años y con texto completo libre.
Se han consultado los principales buscadores y bases de datos biomédicas: Pubmed, MEDLINE, PEDro y Cochrane.
DESARROLLO
FASCITIS PLANTAR:
Anatomía:
La fascia plantar, también conocida como aponeurosis plantar es una amplia, plana y fibrosa estructura, similar al tendón, que consiste en fibras no contráctiles irregularmente ordenadas de colágeno con propiedades elásticas mínimas.
Está dividida en tres componentes: el medial, el central y el lateral. El componente medial es delgado y forma la cobertura del músculo abductor del hallux. El componente lateral se origina en el margen lateral del tubérculo medial del calcáneo y continúa distalmente hasta insertarse en la base del quinto metatarsiano.
El componente más fuerte y grande es el central que se denomina clínicamente fascia plantar o fascia profunda, de manera proximal tiene una unión directa fibrocartilaginoso al calcáneo.
Tiene una forma triangular y se desarrolla a partir de la tuberosidad medial del calcáneo, y diverge en dirección distal a nivel de la base de las falanges proximales (a través de la placa plantar), las articulaciones metatarso-falángicas a través de los ligamentos colaterales y profundos y ligamentos transversales de los metatarsianos.
La piel del talón está inervada por el nervio tibial posterior (S2- S3) el cual se divide en los nervios plantar medial y lateral. Del nervio plantar lateral sale el nervio calcáneo medial a nivel del maléolo o inmediatamente debajo del mismo que se encarga de la inervación de la piel del talón.
Biomecánica:
La fascia plantar proporciona estabilidad al arco del pie y ayuda en la estabilización durante la propulsión, resiste la deformación de los arcos longitudinales medial y lateral. Además, actúa como una estructura capaz de absorber impactos y ayuda a la protección de partes blandas.
Hicks describió en 1954 un mecanismo de polea de acción para la fascia plantar. La dorsiflexión de los dedos de los pies lleva a un acortamiento de longitud de la fascia plantar causando una elevación del arco, invierte el retropié y rota externamente la pierna. Se trata de un mecanismo pasivo que depende de la estructura ósea y de la estabilidad ligamentosa, se denominó “Mecanismo de Windlass”3.
Kirby describe las funciones de la fascia plantar donde dice que: “la fascia plantar ayuda en la resupinación de la articulación subtalar durante la fase propulsiva de la marcha. Como la banda medial de la fascia plantar se inserta en los sesamoideos y en la base de la falange proximal del primer dedo, la dorsiflexión de este producirá un efecto de elevación del arco medial. Durante la propulsión, el primer dedo dorsiflexiona a nivel de la primera articulación metatarsofalángica, lo que provoca una relativa del primer radio que produce, a su vez, un incremento de la supinación de la articulación subtalar. Un pie sin una fascia plantar intacta tendrá una resupinación limitada durante la propulsión y presentará un patrón de marcha menos propulsivo”4.
Etiología:
Aunque la etiología exacta de la fascitis plantar no está clara, se teoriza que la sobrecarga de los músculos plantares que se originan en el calcáneo (aductor, cuadrado plantar, flexor corto del primer dedo y abductor del quinto dedo) puede conducir a la inflamación y el consiguiente dolor en la fascia plantar.
Pueden considerarse factores de riesgo:
- Las alteraciones de la bóveda plantar.
- La retracción del tendón de Aquiles.
- Limitación de la movilidad subastragalina.
- Microtraumatismos repetitivos.
- Obesidad.
- Calzado inapropiado.
Fisiopatología:
A pesar de la alta prevalencia de la fascitis plantar, la información sobre su patogénesis es aún limitada, y sus cambios histológicos son sugestivos de degeneración en la parte central de la fascia en concreto en su inserción calcánea, en lugar de inflamación.
Estos cambios patológicos son más consistentes con fasciosis (proceso degenerativo) que fascitis (proceso inflamatorio), pero sigue siendo fascitis la descripción aceptada en la literatura.
Gran parte de inserción de la fascia se correlaciona con la denominada silla de montar que representa un punto de fatiga de la tuberosidad donde se inserta el flexor corto de los dedos y la fascia siendo necesarios más estudios que determinen si este es un punto de fatiga o una depresión para la inserción de la fascia. A este nivel se desencadena una metaplasma condroide que favorece la formación de hueso laminar maduro con aposición de hueso nuevo perióstico en su superficie (osificación intramembranosa), junto con fenómenos de osificación encondral en el extremo del espolón.
La evidencia histológica demuestra que la formación de espolón puede ocurrir en el tejido conectivo laxo, fibrocartílago (fibroplasia) en la inserción de la tuberosidad posterior del calcáneo y la fascia.
Donde se produce una osificación en dirección a la tracción y la estimulación de las trabéculas perpendiculares a su eje longitudinal.
Hay tres teorías principales que explican su formación:
- Debido a la elevada concentración de proteoglicanos en ese punto del talón.
- El espolón corresponde a un callo de fractura.
- Debido a una adaptación a la carga y no como resultado de una tracción.
Los estudios clínicos han demostrado que el desarrollo espolón no está relacionado con la fascitis plantar. Un 15% de espolones son asintomáticos, mientras que un 5% de las fascitis presentan un espolón radiográfico.
Se ha sugerido que la fascitis plantar puede ser causada por micro traumatismos repetitivos en el punto de inserción. La inflamación provocada por microtraumatismos también podría explicar la respuesta del tratamiento con corticosteroides.
Una rama del nervio plantar lateral pasa entre el espolón en el talón y la superficie profunda del músculo flexor corto de los dedos. Esta estructura también se ha implicado en el dolor plantar.
Este dolor puede ser más focal y no empeorar con la dorsiflexión pasiva de los dedos de los pies.
También se han demostrado que tienen una raíz nerviosa S1, lo que sugiere un posible síndrome de doble atrapamiento.
Sintomatología:
Dolor en la planta del pie en la parte inferior del talón.
Dolor al despertarse con máxima molestia al dar el primer paso tras salir de la cama.
El dolor disminuye al movimiento, aunque aumenta en bipedestación, actividades de cargar peso y con el ejercicio.
El dolor se puede irradiar hacia la zona antero – medial plantar recorriendo el arco plantar.
Se exacerba con la dorsiflexión forzada del pie y de los dedos, con la extensión de la rodilla al tensar la aponeurosis plantar y caminar sobre las puntas de los dedos.
Puede llegar a extenderse el dolor a la totalidad del pie.
La actividad que aumenta el estiramiento de la fascia plantar, como caminar descalzo sin ningún soporte para el arco, subir escaleras o caminar de puntillas, puede empeorar el dolor.
Diagnóstico:
El diagnóstico suele ser clínico: historia clínica y exploración física.
La radiografía simple:
Suelen ser poco útiles, ya que no existe una correlación clínico-radiológica: hasta el 15-20% de las personas con espolón calcáneo en una radiografía no tienen dolor plantar y solo un 5% de los pacientes con dolor plantar tienen un espolón en la radiografía.
Resonancia:
Puede utilizarse en casos cuestionables, que no logran el tratamiento conservador o se sospecha de otras causas de dolor en el talón.
Hallazgos diagnósticos incluyen aumento del engrosamiento de la fascia plantar proximal con una mayor intensidad de señal en T2.
Ecografía:
La ecografía es una técnica importante cuando el diagnóstico no es claro. El grosor de la fascia plantar en normalidad es de 2 – 3mm.
Las personas con dolor crónico en el talón son propensas a tener una fascia engrosada con acumulación de líquido produciendo zonas perifasciales hipoecoicas o anecoicas, donde los valores de espesor serán > 4 mm, también puede variar el patrón fibrilar del interior de la fascia.
Diagnóstico diferencial:
- Síndrome del túnel del tarso.
- Tumores en tejidos blandos y óseos.
- Osteomielitis.
- Artritis subastragalina.
- Contusión en la almohadilla grasa del talón.
- Fractura de calcáneo.
- Bursitis retrocalcánea.
- Síndrome de atrapamiento del nervio5.
Tratamiento:
La terapia para la fascitis plantar se centra en la reducción de la tensión muscular que causa la lesión inicial o en la reducción de la inflamación que empeora la lesión.
Tratamiento conservador: primer tratamiento.
El 90 % de los pacientes mejorará con terapia conservadora en semanas o meses. Si los síntomas del paciente persisten seis meses o más, se pueden llegar a requerir procedimientos más invasivos.
Estos tratamientos conservadores se utilizan habitualmente en la práctica clínica, y son ampliamente recomendables, sin embargo, no hay un consenso en la evidencia que lo sitúe como el tratamiento más eficaz para la fascitis plantar.
TRATAMIENTO CONSERVADOR:
Medidas higiénicas:
- Reposo relativo.
- Calzado terapia: zapatos de suela de goma almohadillada.
- Reducir peso corporal.
- Aplicar hielo después del ejercicio.
Ortesis:
- Talonera blanda: proporciona descanso y reduce la presión sobre el talón dando soporte al arco.
- Férulas nocturnas, evita la flexión plantar manteniendo el tobillo en posición neutra y pasivamente estira la musculatura gastrosolea y la fascia plantar durante la noche. No hay evidencia de fascitis con más de 6 meses de dolor.
Fármacos AINES: Proporciona alivio temporal de la inflamación y el dolor.
Fisioterapia:
- Ejercicios de estiramiento y fortalecimiento de la fascia plantar y tendón de Aquiles.
- Laser.
- Ultrasonido.
- Ondas de choque.
- Vendajes.
- Masajes.
- Iontoforesis con corticoides: eficacia a corto plazo 2-3 semanas.
Plantillas con láminas electromagnéticas
TRATAMIENTO NO CONSERVADOR:
Cirugía:
La técnica más utilizada es la fasciectomía parcial: se puede realizar mediante cirugía abierta o cerrada por endoscopia, y ambas cirugías se han mostrado igualmente eficaces.
En la misma intervención se puede realizar descompresión nerviosa o resección del espolón.
TECNICAS MINIMAMENTE INVASIVAS:
Técnicas intervencionistas:
Utilización de técnicas de imagen para procedimientos mínimamente invasivos o de mínimo abordaje.
La técnica mínimamente invasiva es el conjunto de técnicas diagnósticas y terapéuticas que, por visión directa, endoscopia, o por otras técnicas de imagen, utiliza vías naturales o mínimos abordajes para introducir herramientas y actuar sobre distintos territorios. De este modo se evita seccionar de manera significativa la musculatura, el sangrado excesivo, la necesidad de reconstrucción de los tejidos y se controla mejor el dolor.
La técnica mínimamente invasiva requiere una planificación previa cuidadosa, tener una hemostasia suficiente o que la zona de punción sea directamente compresible, así como obtener el consentimiento informado del paciente y medidas de asepsia y anestesia apropiadas.
Punción seca:
Punción del músculo (en una banda tensa situada dentro de los puntos gatillo miofasciales) con una aguja estéril de acupuntura con el objetivo de destruir la placa motora, estimular el receptor muscular disminuyendo de forma inmediata el dolor que tiene el paciente y produciendo una relajación muscular refleja con aumento de la elasticidad muscular. La característica de ser una técnica local con la que llegamos hasta el punto gatillo miofascial de forma directa, hace de la misma una de las técnicas más efectivas en el tratamiento de las deficiencias que presentan nuestros pacientes (dolor, limitación de la movilidad…) relacionadas con problemas musculares.
Existen pruebas limitadas de la efectividad de la punción seca y / o inyecciones de punto gatillo miofascial asociados con el dolor plantar del talón6.
PUNCIÓN GUIADAS POR ECOGRAFÍA:
La Ecografía: elemento imprescindible.
Esta técnica permite la exploración del interior de un cuerpo mediante ondas electromagnéticas o acústicas, que registran las reflexiones o ecos producidos en su propagación por las discontinuidades internas.
Está basada en la emisión y recepción de ondas de ultrasonido, las imágenes se obtienen mediante el procesamiento electrónico de los haces ultrasónicos reflejados por las diferentes interfaces tisulares y estructuras corporales.
El estudio ecográfico completo del pie y tobillo en manos experimentadas tiene una duración de entre 15 y 20 minutos cuando se utilizan ecógrafos de alta resolución (entre 7,5 y 13 Hz).
Para que se utiliza:
La ecografía musculoesquelética es una herramienta imprescindible para poder realizar un diagnóstico certero, detectando patologías en los músculos, tendones, ligamentos, articulaciones y partes blandas.
Además de la realización de un diagnóstico certero, la ecografía ayuda a la elección del mejor tratamiento y técnica mínimamente invasiva en las diferentes patologías del pie.
Por qué se utiliza:
La ecografía ha ganado popularidad como técnica en diagnóstico y tratamiento debido a su eficacia y precisión. Es portátil, rápido y ofrece un gran control sobre la técnica que se está realizando. La ecografía es dinámica, permitiendo la visualización de las imágenes a tiempo real sin exponer al paciente ni al operador a radiaciones como, por ejemplo, el fluoroscopio. Por lo tanto, podemos hablar de un método inocuo.
¿Por qué se ve la aguja?
Las imágenes en escala de grises están generadas por la visualización de los ecos regresando al transductor como elementos fotográficos.
Cuando el haz de sonido choca contra la aguja refracta esa energía que regresa al transductor, produciendo la vibración de los cristales de su interior, donde se transforma en corriente eléctrica y en imágenes.
Los elementos con mayor cantidad de agua serán anecoicos (negro), si son muy celulares hipoecoicos (gris) y si no poseen agua como las agujas se visualizará hiperecoico (blanco).
Técnicas de punción de la aguja:
Hay dos métodos comúnmente aceptados para guiar una aguja a su objetivo:
Eje largo:
La punta de la aguja es guiada en una trayectoria recta, paralela, a lo largo y bajo la línea media del eje largo de la sonda. Es imprescindible alinear perfectamente la aguja y la sonda en el mismo plano para poder visualizar correctamente la aguja. Si la aguja y el transductor forman un ángulo obtuso entre ellos, la aguja se visualizará parcialmente.
Es importante planificar un ángulo de entrada de la piel que mantenga la sombra de la aguja en un ángulo en el que el transductor pueda visualizarla correctamente. La visibilidad de la aguja se reduce notablemente a medida que el ángulo de entrada de la piel se acerca a los 45º
Si hay un ángulo inclinado, la aguja puede ser visualizada mejor según el ángulo de sujeción de la sonda y el uso de gel adicional formando una almohadilla de enfrentamiento (para crear un ángulo más paralelo al transductor). Moviendo la aguja, también se puede utilizar la opción del haz de dirección si se utiliza un ecógrafo con un sistema específico para técnicas de infiltración.
Este enfoque es el más utilizado en procedimientos guiados por ecografía debido a la visualización de la totalidad de la aguja durante el procedimiento.
Eje corto:
Implica la inserción de la aguja perpendicular a la línea media del eje corto del transductor
huella. La aguja es vista como un punto ecogénico. La aguja se inserta superficialmente y poco a poco con movimientos oscilatorios. Con pequeñas maniobras se hace camino más profundamente hasta que alcanza su objetivo. Esta técnica es útil cuando se realizan inyecciones en las articulaciones pequeñas, donde hay espacio limitado para manipular ya sea el transductor o la aguja.
La desventaja de esta técnica es que el operador puede no saber con certeza dónde se encuentra la punta de la aguja o el eje que está siendo visualizado.
Técnica de colocación de sonda y aguja en el profesional:
Durante el procedimiento, el transductor debe ser manipulado con la mano no dominante y la aguja con la mano dominante. Esto maximiza tanto la sensibilidad como la precisión. La selección de la aguja varía en función de la profundidad de la estructura que está siendo tratada.
Las agujas de calibres más pequeños son propensas a desviarse de la trayectoria planeada y hacen el procedimiento más difícil.
Técnicas utilizadas en fascia:
Material:
- Povidona yodada o clorhexidina.
- Cubierta para la sonda.
- Guantes estériles.
- Gel estéril.
- Marcador indeleble.
- Jeringa de 5 cc.
- Aguja intramuscular (verde) 25 a 38 mm / 22 a 25 G.
- Si es necesario, aguja para EPI (electrolisis percutánea tisular): son agujas de qué se usan en acupuntura con un diámetro de 3mm, con diferentes longitudes. Esta técnica produce ondas galvánicas que fluyen desde el electrodo negativo al positivo.
Preparación del paciente:
Colocar de manera que tanto el paciente como el profesional estén cómodos durante la aplicación del tratamiento.
Hay que delimitar un campo aséptico por medio de la aplicación de un antiséptico como povidona yodada en la zona de punción y colocar paños estériles para acotar la zona de trabajo.
También se puede esterilizar el campo donde se va a pinchar y la parte de la sonda sin esterilizar. Primero se sitúa el punto con un lápiz quirúrgico, el campo estéril debe de estar 2-4mm por debajo de la sonda.
El transductor debe ser desinfectado con clorhexidina y suero fisiológico estéril o povidona yodada. Se debe tener en cuenta que esta última mancha y no se limpia fácilmente, nunca se debe utilizar alcohol. Introducir la sonda en una cubierta estéril o utilizar gel en monodosis estériles.
El profesional debe usar guantes quirúrgicos, y utilizar gel estéril.
El mantenimiento de la asepsia es más fácil si el operador está asistido por un circulante, que prepara y ayuda al operador.
Se describen dos técnicas de infiltración con ecografía:
- Paciente en decúbito supino, con las rodillas en extensión y el pie en rotación externa. Se localiza el punto de inyección a nivel del borde antero interno del calcáneo.
Abordaje generalmente utilizando la punción medial, y sonda en el plano transversal, a lo largo del margen plantar para evitar la inyección intrafascial directa, se realiza en eje largo.
Este abordaje produce menos dolor a la punción y evita complicaciones potenciales como atrofia de la almohadilla de grasa plantar. (Fotografía 1).
- Paciente en decúbito prono con los pies colgando fuera de la camilla,
Abordaje con la aguja en zona plantar y la sonda se coloca contra el talón en plano transversal. (Fotografía).
- Paciente en decúbito prono con los pies colgando por fuera de la camilla.
Abordaje desde el talón en la zona medial de manera oblicua caudo-craneal y sonda contra el talón en plano longitudinal. (Fotografía 3).
Sustancias que se infiltran:
CORTICOESTEROIDES:
Inhiben las manifestaciones inmediatas de la inflamación (vasodilatación capilar, edema, migración de leucocitos formación y depósito de fibrina en la zona), así como las tardías, es decir, la proliferación celular y los procesos de remodelado.
La duración de la acción es inversamente proporcional a la solubilidad, es decir, corticoides de alta solubilidad tendrán la duración de la acción más corta y los corticoides de baja solubilidad una duración a la acción más alta.
El hecho de que los efectos de los corticosteroides son casi exclusivamente sintomáticos es una de sus principales limitaciones.
Tiene efectos bastante potentes durante las primeras 5 semanas de tratamiento, a partir de entonces su rendimiento disminuye progresivamente. Después de 24 semanas sus beneficios ya no se observan.
Los corticoides más utilizados son:
- Metilprednisolona.
- Triamcinolona acetónido (Trigon Depot).
- Hidrocortisona.
Los corticoides suelen combinarse con anestésico local: como la bupivacaína, mepivacaína o lidocaína.
Ventajas:
Tratamiento de problemas clínicos, son una solución eficaz a corto plazo aliviando el dolor y la inflamación aguda.
Desventajas:
Los corticosteroides pueden causar:
- Osteoporosis.
- Aumento del riesgo de ruptura de la fascia si es inyectada directamente sobre ella.
- Atrofia de la almohadilla de grasa plantar.
- Producen efectos inmunosupresores locales, aumentando el riesgo de complicaciones infecciosas.
- Efecto llamarada (postinjection flare): Uno de los efectos secundarios más comunes es el dolor y la inflamación de los tejidos que rodean a la zona de infiltración. Se acumula un depósito de corticoide en un punto y produce un dolor mayor que el principal. Para controlar este efecto se aconseja poner frío local y reposo 48 horas7.
EL PLASMA RICO EN PLAQUETAS (PRP).
El PRP se define como una fracción del plasma centrifugado que contiene una concentración de plaquetas superior a la de sangre periférica.
Es una técnica de regeneración celular utilizada para acelerar la curación de lesiones musculares tendinosas y articulares. Las plaquetas del PRP liberan una gran cantidad de factores de crecimiento y citoquinas mientras el plasma contribuye a la coagulación y al desarrollo de fibrina. El PRP puede generar diferentes mecanismos de regeneración en diversas condiciones de enfermedad, incluyendo la hemostasia, inflamación, angiogénesis, y la síntesis de matriz extracelular.
Preparación del PRP:
Hay varios dispositivos de separación de la sangre con diferentes métodos de preparación, pero con las mismas metas.
De una manera generalizada se extraen 30-60 ml de sangre venosa periférica por medio de una aguja mariposa.
La sangre se coloca en un tubo de ensayo, el cual se centrifuga durante 15 minutos a 3200 rpm. La sangre se separa en plasma y plaquetas.
Se extrae el plasma pobre en plaquetas por medio de un dispositivo especial, mientras las plaquetas se encuentran en una zona de vacío, se agita durante 30 segundos para volver a suspender las plaquetas.
Se obtienen entre 3 y 6 cc de plasma rico en plaquetas.
INFILTRACIONES DE TOXINA BOTULÍNICA:
Es una neurotóxica natural que se produce por bacterias anaerobias gram-positiva Clostridium botulinum .
Hay siete subtipos antigénicos distintos de la toxina botulínica. La toxina botulínica tipo A (BTX-A) es la forma más comúnmente utilizada con fines cosméticos y terapéuticos.
Tiene una vida media de al menos 6 meses.
La toxina botulínica impide que el nervio dé la orden al músculo que debe contraerse. Una vez inyectado en el músculo la toxina botulínica se localiza en las terminaciones nerviosas que “inervan” el músculo. Esta “orden” se hace a través de un neurotransmisor que es conocido como acetilcolina. La toxina botulínica impide la liberación de acetilcolina, impidiendo de esta forma la contracción muscular.
La toxina botulínica es utilizada para la espasticidad de miembros inferiores tras lesiones encefálicas o medulares. Esta terapia debe ser estudiada más en profundidad, además de considerar su combinación con ortesis y con terapia física rehabilitadora.
La toxina botulínica en la fascitis plantar se emplea con dosis de 40 unidades habitualmente.
PROLOTERAPIA:
La terapia proliferativa (o terapia de inyección regenerativa) es una técnica que utiliza localmente sustancias irritantes para estimular la producción del factor de crecimiento y la proliferación de fibroblastos.
Los fibroblastos promueven la producción de matriz extracelular y, por lo tanto, la curación de las fibras ininterrumpidas de colágeno.
El agente más comúnmente utilizado es la dextrosa hiperosmolar en una concentración del 25% mezclado con solución salina.
Infiltraciones alternativas incluyen P2G (fenol 2%, glicerol 25% y fenol 25%) y morruato de sodio.
COLÁGENO:
Proteína que se encuentra en la piel, ligamentos, tendones, huesos, cartílagos, vasos sanguíneos y tejidos conectivos. Sus funciones son de sostén y relleno, almacenamiento, reparación, transporte y comunicación.
Sus efectos son: disminución del dolor, mejora de la movilidad , regula la tensión muscular y mejora la resistencia de las estructuras musculares.
En procesos crónicos se recomienda una pauta de 10 sesiones espaciadas cada 15 días.
No existe evidencia científica sobre esta técnica aplicada a la fascitis plantar.
ELECTROLISIS PERCUTÁNEA INTRATISULAR EPI:
Técnica que produce electricidad galvánica modulada a través de un flujo desde el electrodo negativo al cátodo. Esto se aplica utilizando un bisturí electroquirúrgico modificado que utiliza la acupuntura agujas (0,3 mm de diámetro) con diferentes longitudes.
Se usa alcohol para preparar la piel a pesar de la acción bacteriostática del EPI.
Produce un proceso inflamatorio de carácter local permitiendo la fagocitosis y la reparación del tejido blando afectado (tendón, ligamento, músculo, etc.).
No existe evidencia científica sobre esta técnica aplicada a la fascitis plantar8.
CONCLUSIONES
La ecografía es un instrumento tanto de diagnóstico como de tratamiento. El profesional puede visualizar a tiempo real las estructuras que quiere infiltrar y aumentar así la precisión y la seguridad, teniendo menos complicaciones post punción.
El tratamiento no conservador con más evidencia y recomendado hoy en día es la infiltración de corticosteroides. Aunque existe evidencia de otras sustancias de punción como el PRP o el colágeno, el número de estudios sobre el uso de estas sustancias es insuficiente en comparación al de los corticoesteroides.
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