AUTORES
- Daniel Delfau Lafuente, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza, España.
- Isabel Valero Lázaro, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza, España.
- Estefanía Casas Sicilia, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza, España.
- Yaiza Martínez Lahoz, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza, España.
- Néstor Castán Villanueva, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza, España.
- María Domingo Bretón, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza, España.
RESUMEN
La enfermedad inflamatoria intestinal se asocia con un mayor riesgo de cáncer secundario a la inflamación intestinal. Las opciones quirúrgicas deben seguir los estándares oncológicos, pero también debe tenerse en cuenta el riesgo de enfermedad sincrónica y metacrónica, las complicaciones relacionadas con la enfermedad inflamatoria intestinal, así como las comorbilidades del paciente.
PALABRAS CLAVE
Enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa, cáncer colorrectal.
ABSTRACT
Inflammatory bowel disease is associated with an increased risk of cancer secondary to long-standing intestinal inflammation. Surgical options should follow standard oncological principles, but we also must take into account the risk of synchronous and metachonous disease, the complications related to inflammatory bowel disease and patients comorbidities.
KEY WORDS
Inflammatory bowel disease, Crohn’s disease, ulcerative colitis, colorectal cancer.
INTRODUCCIÓN
El cáncer colorrectal (CCR) es el segundo cáncer más frecuente en Europa. Existe una tendencia de descenso de mortalidad asociada a este cáncer gracias a la detección precoz y la mejora del tratamiento. Esta tendencia no se observa en el CCR asociado a la enfermedad inflamatoria intestinal (EII). El CCR asociado a EII supone aproximadamente un 2% de todos los CCR, sin embargo, este tipo de cáncer supone entre el 10 y 15% de todas las causas de muerte en pacientes con EII1. Estos pacientes presentan un riesgo de 2 a 6 veces mayor de presentar CCR. Este riesgo aumentado se presenta a los 10 años tras el diagnóstico de la enfermedad inflamatoria y el CCR suele aparecer a una edad más temprana que en los pacientes sin diagnóstico de EII2.
Al contrario que en el CCR esporádico, el CCR asociado a EII no sigue la secuencia clásica de adenoma-carcinoma, sino que aparece tras la secuencia de inflamación-displasia- carcinoma. Esta displasia puede tener lugar en cualquier área del colon y puede ser unifocal o multifocal. En estos pacientes el riesgo de CCR sincrónico y metacrónico es también mayor que en la población general3.
Existen diversos factores de riesgo dentro del CCR asociado a la EII. En primer lugar, una edad temprana de inicio de la EII somete al paciente a un mayor periodo expuesto a la inflamación de la mucosa colónica con el consiguiente aumento de riesgo de desarrollar un CCR. El grado de extensión de la enfermedad inflamatoria es directamente proporcional al riesgo de padecer CCR, ya que existe más superficie de mucosa expuesta a esta secuencia de inflamación-displasia-carcinoma. La colangitis esclerosante primaria y antecedentes familiares de CCR también son factores de riesgo para esta patología1.
La detección precoz de cambios displásicos en pacientes con EII es crucial para reducir la morbimortalidad de estos pacientes asociada a CCR. Es por ello que los métodos de detección precoz difieren en relación a la población general. Se recomienda el inicio de cribado mediante colonoscopia tras 8 años desde el diagnóstico de la enfermedad inflamatoria. Esta colonoscopia se recomienda realizar de manera anual o bianual4.
El manejo quirúrgico de estos pacientes varía en función del diagnóstico de colitis ulcerosa (CU) o enfermedad de Crohn (EC), la localización de la neoplasia y las comorbilidades del paciente; siendo el objetivo de la cirugía la resección oncológica asociando la mejor calidad de vida posible.
OPCIONES QUIRÚRGICAS EN CCR ASOCIADO A COLITIS ULCEROSA:
La técnica de elección clásica para el CCR en pacientes diagnosticados de colitis ulcerosa (CU) es la proctocolectomía total con ileostomía terminal. Esta técnica consigue eliminar en gran medida el riesgo de recidiva al eliminar la mucosa rectal, evita complicaciones postoperatorias relacionadas con la anastomosis y reservorios y consiste en una cirugía de un único tiempo5.
Sin embargo, es frecuente que aparezcan complicaciones relacionadas con la ileostomía, y la realización de este estoma conlleva además un importante impacto psicológico en los pacientes. Es por ello que hoy en día se opta por cirugías reconstructivas. A pesar de todo existen situaciones en las que la proctocolectomía total con ileostomía terminal es considera todavía la cirugía de elección, estas situaciones serían la incontinencia anal, la presencia de estenosis anal, enfermedad fistulosa compleja perianal, obesidad extrema o necesidad de radioterapia posterior6.
La cirugía de elección en el resto de pacientes es la proctocolectomía con reservorio ileoanal. Esta cirugía suele realizarse en dos tiempos, realizando una ileostomía de protección en primer lugar para en un segundo tiempo llevar a cabo el cierre de la misma. En casos seleccionados donde el paciente no presente factores de riesgo puede plantearse la realización de esta cirugía en un único tiempo. Estos factores de riesgo son una colitis fulminante, estado de sepsis, malnutrición, hipoalbuminemia, obesidad o el uso de esteroides, inmunosupresores o anti-TNF6.
Existen dos opciones principales para la realización de la anastomosis ileoanal: la anastomosis manual con mucosectomía y la anastomosis mecánica. Históricamente se consideraba una contraindicación la preservación de la mucosa residual de la zona de transición anal, considerando un mayor riesgo de recidiva tumoral en dicha mucosa, es por ello que la técnica de elección era la anastomosis manual con mucosectomía. Estudios posteriores no han encontrado unos resultados oncológicos superiores en pacientes con mucosectomía; sin embargo, la anastomosis mecánica ha demostrado una menor tasa de complicaciones como fallo del reservorio o infección del mismo, así como una menor tasa de estenosis y de incontinencia nocturna. Con la anastomosis mecánica solo se ha demostrado una mayor incidencia de inflamación de la mucosa residual (cuffitis)6–12.
En ciertos casos puede plantearse la realización de una colectomía total con anastomosis ileorrectal. Esta opción puede considerarse en pacientes con una neoplasia unifocal y comorbilidades importantes o en pacientes que presentan un CCR estadio IV. Esta cirugía presenta una menor tasa de complicaciones ya que es un procedimiento menos extenso. Sin embargo, estos pacientes presentan una mayor tasa de displasia y neoplasia sincrónica a lo largo de los años1.
OPCIONES QUIRÚRGICAS EN CCR ASOCIADO A ENFERMEDAD DE CROHN:
Al contrario que en los pacientes con CU, la proctocolectomía con reservorio ileoanal no es considerada como técnica de elección para pacientes que presenten CCR. Esto es debido a la alta tasa de complicaciones relacionadas con el reservorio que se desarrollan en pacientes con EC. El tratamiento de elección para estos pacientes es la proctocolectomía con reservorio ileoanal o la colectomía subtotal con anastomosis ileorrectal6.
En la literatura encontramos autores que defienden la proctocolectomía con reservorio ileoanal en pacientes sin evidencia de EC perianal ni de intestino delgado previa a la cirugía. En estos casos el paciente debe ser conocedor de las potenciales complicaciones asociadas al reservorio.
El principal inconveniente de realizar una colectomía subtotal es el mayor riesgo de presentar un cáncer metacrónico. Es importante valorar y explicar al paciente que esto tendrá lugar en un 40% de los casos5.
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