Revisión del tratamiento quirúrgico laparoscópico de la hernia inguinal

Nº de DOI:10.34896/RSI.2023.59.60.001

AUTORES

1. María del Pilar Orihuela Arroyo. Graduada en Medicina. FEA de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Ernest Lluch, Calatayud.
2. Arsenio Sánchez Argüeso. Graduado en Medicina. FEA de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Universitario Puerta de Hierro, Madrid.

RESUMEN

La cirugía de la hernia es una de las intervenciones que más frecuentemente se realizan en Cirugía General. La técnica quirúrgica ha evolucionado con los años, desde una corrección del saco herniario con orquiectomía asociada, hasta el uso de mallas protésicas para evitar la recurrencia.

La cirugía laparoscópica ha ido cobrando importancia en muchas áreas de la Cirugía, siendo la hernia inguinal uno de ellos. Existen varias técnicas de cirugía laparoscópica para el abordaje de la región inguinal, destacando el TEP y TAPP. El TEP es la vía más anatómica ya que penetra exclusivamente en la cavidad preperitoneal, disminuyendo el número de complicaciones; por ello, es la técnica más utilizada. El TAPP nos proporciona una visión global de la cavidad abdominal, con la desventaja del neumoperitoneo y la posible lesión visceral si el paciente tiene adherencias de cirugías previas.

Las indicaciones han aumentado en los últimos años, siendo el procedimiento de elección en caso de hernias unilaterales en pacientes laboralmente activos, hernias inguinofemorales en mujeres, hernias recidivadas y hernias bilaterales. En cuanto a contraindicaciones, hay que valorar en cada caso la mejor técnica quirúrgica para el paciente. Algunas de las contraindicaciones relativas son aquellos pacientes que no toleran la anestesia general, hernias inguinales incarceradas o estranguladas, hernias de gran volumen, cirugías abdominales previas. Es muy importante individualizar en cada caso e informar de las posibilidades al paciente.

La cirugía laparoscópica de la hernia presenta ciertas ventajas sobre la cirugía abierta, ya que disminuye el dolor postoperatorio, la reincorporación a la vida laboral, el hematoma, la infección de herida quirúrgica y, además, mejora a nivel estético. La mayoría de las complicaciones graves (lesiones vesicales, intestinales, vasculares) se han relacionado con el inicio de la curva de aprendizaje de la técnica y un menor conocimiento de la anatomía de la vía posterior de la región inguinal.

PALABRAS CLAVE

Hernia inguinal, laparoscopia.

ABSTRACT

Hernia surgery is one of the most frequently performed interventions in General Surgery. The surgical technique has evolved over the years, from a correction of the hernial sac with orchiectomy, to the use of prosthetic meshes to prevent recurrence.

Laparoscopic surgery has been gaining importance in many areas of Surgery, and the inguinal hernia repair is one of them. There are two main technique of hernia repair, TEP and TAPP. TEP is the most anatomical route since it penetrates exclusively in the preperitoneal cavity, decreasing the number of complications; therefore, it is the most widely used technique. TAPP allows a global view of the abdominal cavity with the disadvantage of pneumoperitoneum and possible visceral injury specially if the patient has adhesions from previous surgeries.

The indications have increased in recent years, being the procedure of choice in case of unilateral hernia in working patients, inguinal hernia in women, recurrent hernia and bilateral hernias. Some of the relative contraindications are those patients who cannot tolerate general anesthesia, incarcerated or strangulated hernias, previous abdominal surgeries. It is very important to individualize each case and inform the patient of the possibilities of hernia repair.

Laparoscopic hernia surgery has certain advantages over open surgery, since it reduces postoperative pain, return to work, hematoma, surgical wound infection and also improves cosmetics. Most of the serious complications (bladder, bowel and vascular injuries) have been related to the learning curve and the knowledge of the anatomy of the posterior route of hernia repair.

KEY WORDS

Inguinal hernia, laparoscopy.

INTRODUCCIÓN

La cirugía de la hernia inguinal es uno de los procedimientos quirúrgicos más frecuentes en Cirugía General. Las técnicas mínimamente invasivas están tomando protagonismo en muchos aspectos de la cirugía general, relegando en algunas ocasiones la cirugía abierta o convencional para casos de Urgencias¹.

La reparación de la hernia por vía laparoscópica está aumentando su uso e indicaciones, debido a las ventajas potenciales de menos dolor postoperatorio y la incorporación más temprana a su actividad laboral habitual, con tasas similares de recurrencia en relación a la técnica abierta².

HISTORIA DE LA CIRUGÍA DE LA HERNIA

La hernia inguinal es una de las patologías más antiguas de las que tenemos registro escrito, datándose del 1550 a.C. en el papiro de Ebers, describiendo la patología de la hernia. En los siguientes años, ya se menciona el tratamiento conservador mediante el braguero³. En los siglos IV y III a. C. gracias a la corriente de Hipócrates, en Grecia, en el Corpus Hipocraticum, volvemos a ver mencionada la hernia a nivel descriptivo, sin mención al tratamiento⁴. Posteriormente, empiezan a aparecer las primeras cirugías de la hernia que incluían la sección del saco, además de la orquiectomía. Durante la Edad Media hubo diferentes corrientes de pensamiento y tratamiento.

A partir de 1800 hubo grandes avances en la descripción de la anatomía detallada de la región inguinocrural y de los distintos tipos de hernia, así como diferentes técnicas quirúrgicas de corrección de la hernia, que no obtuvieron buenos resultados, prevaleciendo el tratamiento conservador con braguero. A partir de la segunda mitad del siglo XIX se produce el auge de la cirugía de la hernia con la técnica de Bassini, Shouldice⁴. Pero no fue hasta la incorporación de una prótesis o malla en la reparación de la hernia cuando los resultados se vieron implementados.

En 1986, Lichtenstein⁵ publica su trabajo Hernioplastia libre de tensión, en el que describe la técnica de reparación de la hernia inguinal con malla, llegando a convertirse en la técnica más utilizada hasta la actualidad.

Dados los avances en técnicas mínimamente invasivas, la cirugía de la hernia no se ha quedado atrás, siendo una de las técnicas que más están aumentando en la actualidad.

TÉCNICAS LAPAROSCÓPICAS DE LA HERNIA INGUINAL:

Las técnicas mínimamente invasivas de la hernia inguinal han demostrado tener las mismas tasas de recurrencia que las técnicas abiertas, con mejoría del dolor postoperatorio, mejoría estética.

Las técnicas laparoscópicas de la hernia inguinal realizan un abordaje de la misma a través de la pared posterior¹. Existen varias modalidades de reparación de la hernia inguinal por laparoscopia, destacando⁶:

• Reparación por TEP (Totally Extraperitoneal)
• Reparación por TAPP (Transabdominal Preperitoneal)

TEP – Esta técnica se realiza en el espacio preperitoneal. Fue desarrollada para evitar las posibles complicaciones de la entrada a la cavidad abdominal, como adhesiones de cirugías previas, posible daño visceral.

Este procedimiento es la mejor alternativa en la reparación laparoscópica, ya que reproduce la técnica clásica de abordaje de la vía posterior de la región inguinal, pero con mejor acceso a la misma. Además, se ha demostrado un menor número de complicaciones en relación a TAPP, ya que no se penetra dentro de la cavidad abdominal, sino que sólo se trabaja en el espacio preperitoneal.

En cuanto a la técnica, se realiza una incisión subumbilical, sin dañar el peritoneo subyacente. Se introduce un balón de insuflación hasta contactar con el pubis, momento en el que se inicia el inflado. Tras esto, el balón se dirige hacia la región inguinal a tratar. Al finalizar este primer paso, tendremos disecados el espacio de Retzius y el espacio de Bogros del lado de la hernia. Se coloca un trócar óptico y se procede a la introducción de dos trócares de 5mm en línea media. Se identifican las estructuras anatómicas y se reduce el saco herniario con maniobras de tracción suaves. Tras su reducción, se coloca una malla protésica, de modo que cubra el defecto (hernia inguinal directa, indirecta y femoral). No es necesario fijar la malla, aunque hay que tener cuidado de que no se doble al disminuir el neumoperitoneo.

TAPP – Fue la técnica más usada inicialmente, ya que supone la entrada a la cavidad abdominal por vía laparoscópica de forma habitual⁷.

El espacio de trabajo es mayor que en el caso de la técnica TAPP. La malla protésica se coloca igualmente de forma preperitoneal. Se realiza una incisión a nivel del peritoneo tomando como referencia la espina ilíaca y el orificio inguinal, situando el corte unos centímetros por encima de éste. Se realiza un flap peritoneal, hasta la visualización de los elementos clave de esta cirugía (pubis, cordón espermático, saco herniario, vasos sanguíneos). Se realiza una disección cuidadosa del saco que se reduce y se coloca la malla preperitoneal. La malla se puede fijar de diferentes formas, siendo las más populares con pegamentos tisulares o dispositivo de helicosuturas, evitando la región inferior a la hernia y lateral a la misma (por posible daño vascular o nervioso). Posteriormente, se cierra el flap peritoneal con sutura barbada, quedando la malla aislada de la cavidad peritoneal.

Está técnica ha sido abandonada por algunos centros a favor del TEP por la incidencia de complicaciones, aunque los resultados en cuanto a recidivas son similares con ambas técnicas.

INDICACIONES DE LA HERNIA INGUINAL:

Las indicaciones de la cirugía laparoscópica de la hernia han aumentado según se ha ido perfeccionando y estandarizando la técnica⁸.

Hernia inguinal unilateral – La cirugía laparoscópica de la hernia unilateral en varones está indicada en las últimas guías, sobre todo, en aquellos laboralmente activos o deportistas, en contraposición a la técnica abierta, ya que disminuye el dolor posotoperatorio, reduce el retorno a la vida laboral, tienen menor tiempo quirúrgico, menor tasa de hematoma e infección de herida, con unas tasas de recurrencia, seroma y estancia hospitalaria similares en comparación con la técnica abierta^9,10.

La reparación de la hernia unilateral en mujeres está indicada de forma laparoscópica para realizar una correcta exploración de toda la región inguinocrural, debido a que la hernia femoral es más frecuente en las mujeres, y tiene más posibilidades de estrangulación¹¹. Además, en pacientes intervenidas previamente de hernia inguinal, la recurrencia suele deberse a una hernia femoral oculta que no se había visualizado en la primera intervención¹². La vía laparoscópica nos permite una adecuada exploración de todos los orificios herniarios y corrección de los mismos.

Además, la cirugía laparoscópica de la hernia está indicada en casos de recurrencia si el abordaje previo había sido mediante cirugía abierta por vía anterior, ya que supone una nueva vía de abordaje en territorio no intervenido previamente que permite una mejor reparación^1,2,6.

Hernia inguinal bilateral – Las hernias inguinales bilaterales constituyen una indicación de reparación laparoscópica, ya que a través de las mismas incisiones del abordaje unilateral se puede realizar la reparación de ambas regiones inguinales, con mejoría cosmética, además de menos dolor postoperatorio, mejoría de la recuperación y reincorporación a la vida laboral más temprana^1,2,6.

CONTRAINDICACIONES:

En caso de cirugía de urgencias, se puede intentar el abordaje laparoscópico en función de las características del paciente, de la hernia, de la posibilidad de estrangulación del intestino, la experiencia del cirujano y la tolerancia del paciente a la anestesia general. En muchos casos, la reparación por vía abierta es una forma segura^13,14,15.

Las cirugías previas en la región abdominal inferior pueden causar adhesiones y cicatrices de forma que el espacio preperitoneal no sea fácilmente accesible. Se debe valorar el tipo de cirugía previo de cara a establecer la indicación de cirugía laparoscópica de la hernia¹⁶.

También es necesario valorar la indicación en caso de hernias voluminosas o de gran tamaño, que no sean reductibles, ya que pueden presentar complicaciones a la hora de intentar reducir su contenido, además de dificultar la reparación.

En caso de que el paciente rechace la vía laparoscópica o la anestesia general o que el paciente no tolere una anestesia general por comorbilidades, con alto riesgo quirúrgico/anestésico, se debe realizar una reparación abierta.

COMPLICACIONES:

Dentro de las complicaciones generales, podemos destacar las derivadas de la anestesia general y del neumoperitoneo (pulmonares y cardiovasculares).

En relación a la propia cirugía de la hernia, sabemos que existen dos regiones de alto riesgo que pueden resultar dañadas tanto en la disección del saco herniario como en la fijación de la malla^17,18. Una se localiza por debajo del cordón y saco herniario y contiene los vasos ilíacos; mientras que la otra es lateral e inferior al tracto iliopúbico y contiene el paquete nervioso, por lo que tenemos que evitar la disección y fijación de la prótesis en dichas regiones.

El hematoma o la infección de herida quirúrgica han visto reducidas su incidencia con la técnica laparoscópica, precisando en la mayoría de los casos tratamiento conservador. El dolor crónico también ha disminuido su incidencia. El seroma se mantiene similar que en la cirugía abierta, pero no suele precisar tampoco ninguna intervención específica¹⁰.

La retención urinaria también es frecuente, por lo que debemos prevenirla con la micción del paciente justo antes de la cirugía.

Además, hay que añadir la lesión visceral (vesicales, intestinales,…) o vascular, que en muchas ocasiones se relacionan con la experiencia del cirujano y el conocimiento anatómico de la región preperitoneal por vía posterior. Actualmente es una complicación infrecuente, pero reviste gravedad, con necesidad de realización de conversión de la cirugía en algunos casos^19,20.

La apertura del peritoneo en TEP es una complicación específica de dicha técnica. Es la causa más frecuente de reconversión de la cirugía a TAPP o cirugía abierta.

CONCLUSIONES

La cirugía de la hernia laparoscópica está aumentando en los últimos años. La demanda de las técnicas mínimamente invasivas por parte de los pacientes, así como las potenciales ventajas de la cirugía laparoscópica hacen que su uso se esté extendiendo rápidamente y que esté incluida en la cartera de Servicio de muchos hospitales.

La laparoscopia ofrece ventajas frente a la vía abierta en cuanto a menor dolor postoperatorio, menor tasa de infección de herida quirúrgica, menor hematoma, menor tiempo hasta retorno a la vida laboral y mejor resultado estético. Además, es una vía adecuada en el tratamiento de las recidivas herniarias y la hernia inguinal bilateral, ya que, en el primer caso, supone una nueva vía de abordaje con una evaluación completa de toda la región inguinal (tanto hernias inguinales directas e indirectas como hernia femoral) y, en el segundo caso, una reparación de las dos hernias con las mismas incisiones.

Existen dos tipos fundamentales de reparación de la hernia inguinal por vía laparoscópica: TEP y TAPP. Cada una con sus ventajas e inconvenientes, siendo el TEP el procedimiento más utilizado en la actualidad.

Las complicaciones graves surgen en la mayoría de los casos en el inicio de la curva de aprendizaje de los cirujanos, pero éstas han disminuido notablemente en los últimos años con la estandarización del procedimiento y el mejor conocimiento de la región inguinal por vía posterior. Actualmente es una técnica segura con mejores resultados postoperatorios, que es la recomendada en la mayoría de guías de la hernia inguinal.

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