AUTORES
- Vanesa Pangua Martín. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
- Susana Piazuelo Campos. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
- Miriam Sánchez López. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
- Natalia Torrón Monterde. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
- Sheila Gómez Bailo. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
- María Martínez Garcés. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
RESUMEN
Se plantea hacer una revisión sistemática comparando múltiples artículos sobre la prevención y tratamiento del pie diabético. La diabetes mellitus está aumentando en incidencia, representando un importante problema de salud en el siglo XXI. Una úlcera en el pie es la responsable del 85% de todas las amputaciones de extremidad inferior en la población diabética. El riesgo de amputación aumenta con la edad, de tal forma que hasta 2/3 de las amputaciones son realizadas en personas mayores de 65 años. El autocuidado constituye el 95% de los cuidados que precisa esta enfermedad, por lo que la educación sanitaria en estos pacientes es el pilar fundamental para tener éxito en la prevención de las complicaciones.
PALABRAS CLAVE
Pie diabético, diabetes, úlcera, amputación.
ABSTRACT
A systematic review is proposed comparing multiple articles on the prevention and treatment of diabetic foot. Diabetes mellitus is increasing in incidence, representing an important health problem in the 21st century. A foot ulcer is responsible for 85% of all lower extremity amputations in the diabetic population. The risk of amputation increases with age, such that up to 2/3 of amputations are performed in people over 65 years of age. Self-care constitutes 95% of the care required by this disease, so health education in these patients is the fundamental pillar to be successful in preventing complications.
KEY WORDS
diabetic foot, diabetes, ulcer, amputation.
INTRODUCCIÓN
La diabetes mellitus está aumentando en incidencia, representando un importante problema de salud en el siglo XXI. Se prevé que el número total de personas con diabetes aumentará de 171 millones en el año 2000 hasta 366 millones en el año 20301.
En pacientes mayores de 65 años la prevalencia de diagnóstico de diabetes es aproximadamente del 6 al 10%, y un 10% de la población tiene la enfermedad, pero no está diagnosticado. La ulceración del pie en un diabético se presenta en un 15% de los casos en algún momento de su vida, afectando en mayor medida a personas de edad avanzada. El 70% de las personas que presentan úlceras de pie, una vez han sido curadas, vuelven a presentarlas a los 5 años1,2.
Una úlcera en el pie es, en la gran mayoría de los casos, la consecuencia de la interacción entre los factores de riesgo predisponentes, como la pérdida de agudeza visual o la pérdida de sensibilidad y los factores desencadenantes relacionados con los cuidados del pie, como por ejemplo, la penetración de la dermis de los pies debido a zapatos mal ajustados, traumas constantes del calzado inadecuado y lesiones accidentales a la dermis2,3.
Entre los síntomas propios del pie diabético se encuentran: falta de sensibilidad al dolor y a la temperatura, atrofia muscular y deformidad en los pies3.
La peor y más temida complicación de la úlcera diabética es la amputación de la extremidad. Una úlcera en el pie es la responsable del 85% de todas las amputaciones de extremidad inferior en la población diabética. El riesgo de amputación aumenta con la edad, de tal forma que hasta 2/3 de las amputaciones son realizadas en personas mayores de 65 años1.
A mayor edad se ve aumentada también la prevalencia de los factores de riesgo, siendo la enfermedad vascular periférica la principal causa de amputación. Por ello, debe ser prevenida a lo largo de la vida poniendo especial atención al control de la glucemia, al tratamiento de la hipertensión y la dislipemia, y evitando el hábito tabáquico2,3.
La gestión de la enfermedad del pie diabético se centra en evitar la amputación de las extremidades inferiores, llevándose a cabo a través de 3 estrategias principales:
- Identificación de los factores de riesgo
- Tratamiento oportuno y eficaz de la forma aguda de los pies con úlceras
- Prevención de problemas futuros.
En pacientes muy ancianos el tratamiento conservador y paliativo del dolor y de la infección es el de elección en este tipo de pacientes2.
Las personas que presentan esta enfermedad sufren de dolor y limitación de la movilidad, lo que condiciona su calidad de vida y puede conducir a un aislamiento social4.
La educación de estos pacientes tiene un papel vital para tener éxito en cualquier de las estrategias mencionadas anteriormente. Algunas intervenciones demuestran que un examen regular de los pies puede reducir la frecuencia de las amputaciones de las extremidades inferiores en un 49-85%1.
Debido a que el auto-cuidado constituye el 95% de los cuidados que precisa esta enfermedad, es imprescindible una buena promoción de la salud por parte de los profesionales sanitarios2,5.
Lograr y mantener un óptimo nivel de glucosa puede evitar o retrasar la aparición de las complicaciones de la diabetes, así como reducir a la mitad las amputaciones de las extremidades inferiores debido al pie diabético.
MÉTODO
Perfil de búsqueda:
La búsqueda bibliográfica se realizó entre el 1 y el 18 de abril de 2024, siendo consultada la base de datos PUBMED.
Las palabras clave utilizadas para la búsqueda en la base de datos mencionada fueron: “Diabetic”, “Foot”, “Prevention”, “Education”, “Self-Management”, “Awareness” y “Knowledge” realizando distintas combinaciones de términos, obteniendo un total de 25 artículos.
La búsqueda se limitó a artículos con acceso libre publicados en los últimos 10 años y escritos tanto en lengua castellana como inglesa, cuyo objeto de estudio eran humanos con una edad mayor a 65 años.
La búsqueda avanzada se realizó cogiendo como referencia “Tittle/Abstract”.
Tras realizar diversas búsquedas, encontrando una totalidad de 25 artículos, se eliminaron 14 de ellos por no responder a los criterios de inclusión fijados.
Los 11 artículos seleccionados para la realización de la revisión sistemática fueron publicados entre el año 2019 y el 2024.
Dichos artículos estudian el tema del pie diabético desde diversas variables: diferentes países, tipos de úlceras, medidas de prevención, medidas higiénico-dietéticas, educación sanitaria, opinión de los pacientes y confianza médico-paciente.
Los artículos seleccionados son 3 casos-control, 3 cohortes, 2 cualitativo con entrevista, 1 prospectivo cualitativo, 1 descriptivo observacional y 1 transversal.
Criterios de inclusión y exclusión:
Se incluyeron los estudios con resúmenes disponibles, tanto en lengua inglesa como castellana y de libre acceso. Se limitó la búsqueda bibliográfica de los artículos publicados en los últimos 5 años, aunque los datos obtenidos en dichos estudios sean anteriores.
Seleccionamos en la revisión sistemática artículos que relacionan el tema objeto de estudio con diferentes parámetros como son, entre otros: prácticas de autocuidado, prevención por parte de profesional sanitario, conocimientos por parte de la población objeto de estudio, factores de riesgo, factores sociodemográficos, tipo de diabetes.
Se excluyeron aquellos artículos de la selección inicial que trataban temas de tratamiento farmacéutico, complicaciones agudas de la diabetes, cuidado del miembro amputado.
Análisis: revisión sistemática:
En los artículos incluidos para la revisión sistemática seleccionamos información sobre diversos elementos: título, año de publicación, país donde se ha realizado el estudio, tamaño de la muestra estudiada, contexto o medio de procedencia de los sujetos estudiados, diseño de los estudios (cualitativos, cohortes retrospectivos, transversales), clasificación de la población, obtención de diversos resultados y principales conclusiones.
De entre todos los artículos, se ha encontrado que en 4 de ellos se realizan entrevistas a las personas objeto de estudio, mediante la realización de cuestionarios elaborados para el propio estudio o preguntas abiertas. En estas se abordaban diversos temas como: concepto de úlcera, medidas higiénico-dietéticas para combatir la aparición de estas, autocontrol de la diabetes, screening por parte de los profesionales de salud, etc.4,6,7,8.
En 2 de los artículos pasan algún tipo de cuestionario en relación al pie diabético: DiFoKaPS-32 (conocimientos de las normas de cuidado de los pies en las personas diabéticas) y SDSCA (actividades de autocuidado)1,4.
En uno de los artículos la muestra está compuesta por personas diabéticas que acuden a sesiones de diálisis confrontándolos con personas diabéticas que no acuden a este tipo de sesiones y que previamente han sufrido una úlcera o amputación7. En 2 de los artículos se compara pacientes diabéticos que presentan neuropatía con personas que no la padecen9,10.
Por último, en 1 de ellos se utilizan diversas variables predictoras en la aparición de úlceras en personas con diabetes, siendo estas el pulso pedio y la enfermedad arterial periférica11.
RESULTADOS
Los resultados obtenidos de los artículos seleccionados abordan diferentes temáticas relativas al pie diabético que se explican a continuación:
Nivel educativo y económico: Más de 50% de la población estudiada no tenía conciencia de los riesgos del pie diabético. El nivel educativo y estatus socioeconómico tienen mucho impacto sobre el estado de salud6.
El mayor conocimiento de las complicaciones degenerativas de la diabetes estaba asociado con baja edad, alto nivel educativo y alto nivel socioeconómico6.
Se encontraron bajas tasas de autocuidado en el medio rural seguramente relacionado con el bajo nivel educativo de la población y predominancia de bajos ingresos4.
Tipo de ulcera y Neuropatía diabética. La probabilidad de desarrollar neuropatía diabética se relaciona con un peor control de la diabetes. Esta patología se asoció significativamente con la edad, sexo masculino, larga duración de la enfermedad, tabaquismo, nivel bajo de nivel HDL, alto nivel de triglicéridos y de HbA1c1,6,9.
La presión de pulso elevada representa un predictor de las úlceras del pie en pacientes diabéticos. Este parámetro debe ser considerado para definir el riesgo de desarrollar úlceras isquémicas y neuroisquémicas. Este último tipo de úlceras están relacionadas con una mayor edad y sexo masculino10,11.
Los diabéticos con ulcera en el pie tienen alto riesgo de muerte, aunque la supervivencia ha mejorado en los últimos años. Un estudio que recogió datos entre 1995-2008, demostró una mejora de la supervivencia en pacientes con úlcera neuroisquémica, en los que la mortalidad bajo del 58% al 36% y en los neuropáticos del 36% al 19%. En este mismo estudio se demostró que eran más propensos a morir cuánto mayor edad tuvieran, y si padecían diabetes tipo 2, insuficiencia renal o alguna enfermedad cardiovascular9.
Tratamiento de diálisis: De la comparación de pacientes diabéticos con y sin tratamiento de diálisis, se encontró una incidencia de amputación significativamente mayor en el grupo de pacientes dializados.
En cuanto a la educación recibida sobre la enfermedad de la diabetes y sus posibles complicaciones, y en especial, sobre el pie diabético y sus cuidados, el grupo de diálisis fue el único que la recibió, siendo en el otro grupo nula.
El grupo de personas que acudían a diálisis tuvieron una mayor proporción de visitas al podólogo frente al grupo de personas que habían sufrido una úlcera o amputación por este motivo (42 frente a un 18% respectivamente).
Entre ambos grupos, solo una pequeña proporción de pacientes recibieron zapatos terapéuticos: 12 recibieron zapatos y plantillas durante el primer periodo de evaluación (12 meses), 4 en el segundo periodo conformado por el mismo número de meses y nadie los recibió durante los últimos 6 meses de evaluación7.
Educación sanitaria y autocuidado: El escaso conocimiento de las complicaciones degenerativas de la diabetes está asociado con la edad, el bajo nivel educativo y económico6.
El 55% de los pacientes no eran conscientes de las complicaciones degenerativas de la diabetes, el 45% no tenían conciencia de las recomendaciones nutricionales, el 76% no llevaban a cabo el cuidado de los pies, y el 85,5% no ponían atención a los signos de alarma de las heridas de los pies6.
En relación al conocimiento sobre normas higiénico-dietéticas, el 79% nunca revisaban sus pies, el 29% utilizaba instrumentos afilados, el 36% tomaba baños de duración mayor de 5 minutos, el 50% nunca secaba sus pies, el 60% caminaba descalzo, el 40% usaban calentadores para los pies, el 54% aplicaban remedios tradicionales de herboristería, el 58% llevaban calcetines finos y el 35,5% usaba zapatos inapropiados2.
El 28% revisa sus pies menos de 3 días a la semana, y el 60% revisa su calzado menos de 3 días4.
El conocimiento de los pacientes principalmente se limitaba a la dieta, el control de la glucemia y al tratamiento tanto oral como insulinoterapia. Esto puede ser debido al escaso entendimiento de las recomendaciones médicas.
A pesar de que un mayor y mejor conocimiento ha sido asociado a una menor edad, algunos médicos creen que los pacientes diabéticos más mayores son los que mejor informados están ya que han convivido muchos años con la enfermedad8.
Los pacientes diabéticos sin sobrepeso presentaron un mejor índice de auto-cuidado, mostrando un mayor grado de conocimientos sobre la diabetes. También, aquellas personas que llevan más años conviviendo con la enfermedad obtuvieron mejores puntuaciones acerca del auto-cuidado de sus pies10.
Los pacientes tienden a sentirse más competentes cuando realizan los cuidados de forma autónoma5.
La mayor parte de la muestra desconocía qué era una úlcera y las causas que podrían provocarla (2 de los 18 encuestados). Muy pocos participantes pensaban que había una relación entre el control glucémico y las complicaciones del pie3.
El desconocimiento sobre la diabetes y los cuidados de los pies incluían creencias como: Lavar los pies con alcohol en vez de con agua para no mojarlos a diario, que la amputación del miembro inferior era debida a un suministro deficiente de sangre, de tal modo que muchos de ellos caminaban descalzos para estimularla. Se descuidaba la aparición de heridas e infecciones en el pie al no relacionarlo con la posibilidad de amputación de éste, creyendo que la única causa eran problemas circulatorios3.
Este tipo de creencias llevó consigo a una mala interpretación de las explicaciones y comentarios de los profesionales de salud, deteriorándose la relación de confianza y obstaculizando la comunicación entre el profesional y el paciente3.
Los pacientes refirieron un exceso de información acerca de la propia enfermedad de la diabetes, pasando el cuidado del pie diabético a un segundo plano2.
La prevención vinculada a enfermedades cardiovasculares ha demostrado que reduce potencialmente la aparición del pie diabético9. El auto-cuidado de los pacientes diabéticos mayores está notablemente influenciado por las comparaciones sociales. De hecho, las experiencias similares cercanas juegan un papel importante en la motivación de los pacientes en el auto-cuidado de su enfermedad8.
DISCUSIÓN
El pie diabético es una patología común entre la población mayor que tiene como consecuencias amputaciones y otras discapacidades físicas y psicológicas, afectando de forma negativa sobre la calidad de vida de la persona. El tratamiento de todas estas consecuencias supone un alto coste económico para cualquier sistema sanitario.
Los estudios han demostrado que el conocimiento de las medidas preventivas y de la propia enfermedad por parte de los pacientes es menor cuanto más bajo es su nivel educativo y socioeconómico. Es de suponer entonces que las campañas preventivas, pese a dirigirse a todos los sectores de la población, no tienen el mismo impacto en estos grupos.
La efectividad de la información proporcionada a los pacientes aumenta si la pueden relacionar con experiencias de sus conocidos. Es interesante potenciar las comparaciones positivas que puedan modificar hábitos de vida contraproducentes.
Dado que son múltiples los factores de riesgo relacionados con la diabetes, y en este caso en particular la complicación del pie diabético se pone de manifiesto la necesidad de una buena educación hacia las personas diabéticas con el fin de lograr una reducción de los factores de riesgo, entre los cuáles encontramos: control de la glucemia, colesterol, obesidad, tabaco, etc.
El factor de riesgo donde la prevención resulta más eficaz es el control de la glucemia, ya que es la actividad que ellos tienen más en cuenta, restándole importancia a otras no menos importantes como la revisión de las extremidades inferiores, lavado y secado adecuado de estas, etc.
Creemos que sería conveniente unificar criterios a la hora de proporcionar información para la salud ya que es el método más eficaz para la mejora en el conocimiento sobre el autocuidado. Se ha demostrado también que la educación puede llegar a aumentar la motivación y cambiar los hábitos de vida de las personas.
En cuanto a las medidas de control sobre la aparición del pie diabético queda presente en varios artículos que muchos pacientes desconocen el tipo de calzado que deberían de utilizar, medidas higiénicas como el correcto corte de uñas, evitar andar descalzos, no usar estufas para calentarse los pies, autoexamen de los pies, etc., centrándose en muchas ocasiones simplemente en llevar un correcto control de la glucemia.
La aparición de úlceras en el pie es un proceso multifactorial en el cual la neuropatía tiene un papel fundamental suponiendo una alta morbilidad y deterioro en la calidad de vida, la cual puede ser evitada o retrasada si se trabaja de manera contundente contra los factores de riesgo, en especial cardiovasculares.
La prevalencia de neuropatía, de las deformidades del pie, y enfermedades circulatorias periféricas aumentan con la edad, por lo tanto, es necesario prestar una atención especial en la población envejecida, incluso entre los no diabéticos.
El pie diabético es una patología compleja, común y difícil de tratar que requiere una intervención multidisciplinar entre los diferentes profesionales de la salud: endocrino, médico de cabecera, enfermero, etc.
Siguiendo unos hábitos de vida saludable se puede convivir con la diabetes sin ver disminuida la calidad de vida.
Los principios de la prevención tienen que transmitirse de manera clara a la población, siendo importante subrayar que en los pacientes mayores cada caso es diferente debido a sus numerosas comorbilidades y puede requerir un protocolo de cuidados individualizado.
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