Caso clínico de un paciente con ACV

 

AUTORES

1. Miriam Pablo Aranda. Grado de Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza. España.
2. Alba López Medina. Grado de Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza. España.
3. Carlota Omayra Arias Reina. Grado de Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España.
4. María Rubiales Cruces. Grado de Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España.
5. Anabel Luque Elena. Grado de Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España.
6. Laura Arjona Luque. Grado de Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza. España.

 

RESUMEN

La OMS define un accidente cerebrovascular (ACV) como «el conjunto de signos y síntomas clínicos de rápida aparición resultantes de alteraciones focales de la función cerebral de origen vascular y que duran más de 24 horas». Según la OMS, el ictus es la segunda causa de muerte en los países desarrollados y la principal causa de dependencia y discapacidad¹.

En el presente artículo se va a describir un plan de enfermería para paciente con accidente cerebrovascular isquémico, para ello utilizaremos las taxonomías NANDA, NOC y NIC.

PALABRAS CLAVE

Accidente cerebrovascular, atención de enfermería, disartria, hemiparesia.

ABSTRACT

The WHO defines a cerebrovascular accident (CVA) as «a set of rapidly developing clinical signs and symptoms resulting from focal disturbances in cerebral function of vascular origin and lasting more than 24 hours.» According to the WHO, stroke is the second leading cause of death in developed countries and the leading cause of dependency and disability¹.

The objective of this case study is to develop a nursing plan for patients with ischemic stroke using the NANDA, NOC, and NIC taxonomies.

KEY WORDS

Stroke, nursing care, dysarthria, hemiparesis.

INTRODUCCIÓN

El accidente cerebrovascular (ACV) recibe este nombre porque afecta al cerebro y los vasos sanguíneos que suministran sangre al cerebro.

Cuando las neuronas se quedan sin irrigación sanguínea no reciben suficiente oxígeno ni glucosa, que son transportados por la sangre. El daño que se produce depende de cuánto tiempo la neurona esté privada de la irrigación sanguínea. Si el daño es solo temporal, la neurona se daña, pero puede recuperarse. Si las neuronas no reciben energía durante mucho tiempo, mueren y algunas funciones pueden perderse, en algunos casos de forma definitiva. El tiempo que tardan en morir depende de la zona del cerebro: en algunas áreas mueren en pocos minutos, mientras que en otras tardan hasta 30 minutos. En algunos casos, cuando una neurona muere, otra zona del cerebro puede aprender a realizar la función que realizaba la zona dañada².

La mayoría de los accidentes cerebrovasculares son de origen isquémico, generalmente por el bloqueo de una arteria, (normalmente por un coágulo), pero también existen algunos que son hemorrágicos (debido a la ruptura de una arteria). Aproximadamente el 80% de los casos de accidentes cerebrovasculares son isquémicos.

Es fundamental el diagnóstico precoz de los síntomas, con una adecuada técnica diagnóstica por imagen (TC) y el inicio oportuno del tratamiento fibrinolítico son fundamentales para la correcta y adecuada recuperación del paciente³.

Se requieren cuidados de enfermería en todas las etapas del proceso del accidente cerebrovascular, y la participación como parte de un equipo multidisciplinario es esencial para optimizar los resultados del paciente. El papel de la enfermería también contribuye a la rehabilitación, ayudando a reducir la dependencia y mejorando la calidad de vida de las personas con secuelas.

El propósito de este artículo es desarrollar un plan de cuidados de enfermería para pacientes con accidente cerebrovascular isquémico debido a accidente cerebrovascular. Para ello, se realizó una evaluación del paciente basada en las 14 necesidades básicas de Virginia Henderson. Posteriormente se identificaron las patologías de atención y se desarrollaron objetivos y actividades para el correcto desarrollo del paciente.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 62 años que acude a urgencias, por pérdida de fuerza en brazo y pierna derecha y desviación de la comisura bucal. Su mujer refiere que hace 3 horas lo ha notado con dificultad para hablar (disartria), y que andaba como arrastrando la pierna.

Antecedentes personales: HTA, hipercolesterolemia, obesidad, fumador.

Medicación actual:

-Enalapril 20 mg 1-0-0.

-Simvastatina 40 mg 0-1-0.

Exploración general:

Ctes: TA: 220/104 mmHg, FC 103, Sat 96%, Tª 36’7ºC.

Paciente consciente, pero somnoliento, responde a estímulos verbales, apertura ocular a estímulos verbales. Bien hidratado. Normocolor. Eupneico en reposo. Ausencia de signos meníngeos.

-Glasgow: 13.

-AC: tonos rítmicos cardiacos.

-AP: ventilación normal.

-Presenta una disminución de la fuerza en extremidades superior e inferior izquierda (hemiparesia izquierda).

Pruebas diagnósticas:

–ECG: ritmo sinusal, 103 lpm, sin alteraciones

–Análisis de sangre: Coagulación: Dímero D 3999, el resto de los resultados no muestran alteraciones.

-RX: Sin hallazgos.

-TAC: Hiperatenuación de la arteria cerebral media derecha, oscurecimiento del núcleo lenticular, pérdida del límite gris-blanco a lo largo de la parte lateral de la ínsula, signo de la banda insular y desvanecimiento de la unión gris-blanca a lo largo de la corteza.

Evolución: Lo primero se administran dos bolos de 20mg cada uno de Labetalol para la disminución de la tensión arterial. Tras la realización de las pruebas diagnósticas pertinenentes y el TAC, y ya que habían transcurrido 3 horas desde el inicio de la sintomatología, se decide el inicio con tratamiento fibrinolítico y posteriormente se ingresa en la Unidad de Ictus del hospital para control continuo mediante monitor de constantes y valoración de la escala Glasgow cada cuatro horas a su inicio. Además, se empieza posteriormente con tratamiento con anticoagulantes orales y con heparina de bajo peso molecular según pauta de hematología.

 

VALORACIÓN SEGÚN LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON

1. Respiración: eupneico.

2. Alimentación/Hidratación: en dieta absoluta durante las 48h posteriores al ACV. Después el apetito escaso. Precisa ayuda para cortar y pelar comida. Presenta disfagia a líquidos.

3. Eliminación: Incontinencia urinaria y fecal 24h tras ACV.

4. Movilización: En reposo durante la fase aguda. Una vez comenzado el tratamiento con anticoagulante, se inicia la sedestación. Dificultad para caminar.

5. Sueño/Descanso: somnoliento.

6. Vestirse/desvestirse: durante la fase aguda dependiente. Al alta Barthel de: 100.

7. Temperatura corporal:  normotemperatura.

8. Higiene y estado de la piel:. Piel íntegra, ausencia de lesiones. Piel bien hidratada. Escala de Norton durante el ingreso: 16. Al alta Norton 20. Dificultad para llevar a cabo el aseo e higiene personal.

9. Seguridad en el entorno: riesgo de caídas por la debilidad física que presenta en el hemicuerpo derecho.

10. Comunicación: Al inicio disartria a consecuencia del ACV. Después de la fase aguda está consciente, se manifiesta preocupado por su situación.

11. Religión/creencias: no se valora.

12. Realización personal y autoestima: presenta ansiedad al ver que no es capaz de realizar ciertas actividades que antes podía.

13. Actividades recreativas y ocio: no se valora.

14 Aprendizaje: conocimientos deficientes de su enfermedad.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC

A partir de los datos obtenidos continuación se exponen los principales diagnósticos enfermeros, sus intervenciones y resultados^4,5,6.

 

NANDA (00102) Déficit de autocuidado: alimentación. La persona tiene dificultad para realizar las actividades necesarias para llevar a cabo su alimentación r/c debilidad física m/p necesidad de ayuda para comer bien.

NOC (0303) Autocuidado: comer.

Indicador (030308) Llevar la comida a la boca con utensilios.

Indicador (030312) Mastica la comida.

Indicador (030313) Deglute la comida.

Indicador (030317) Traga líquidos

NIC (1803) Ayuda en los autocuidados: Alimentación.

• Controlar la capacidad de deglutir del paciente. Administrar agua mezclada con espesante al presentar disfagia a los líquidos, así evitaremos una broncoaspiración.
• Asegurar que el paciente esté en una posición correcta para ayudarle a masticar y tragar mejor.
• Proporcionar ayuda física, si es necesario, para cortar o pelar ciertos alimentos.

 

NANDA (00110) Deficit de autocuidado: uso del WC. Estado en el que la persona presenta una incapacidad para realizar actividades básicas de evacuación r/c deterioro de la movilidad m/p incapacidad para ir hasta el inodoro.

NOC (0310) Autocuidado: uso del inodoro.

• Indicador (031001) Reconocer y responder a la repleción vesical.

 

NIC (1804) Ayuda con los autocuidados: aseo.

• Ayudar a otra persona en las eliminaciones.
• Disponer intimidad durante la eliminación.
• Facilitar la higiene después de que se haya realizado la eliminación.

 

NANDA 00108 Déficit de autocuidado: baño / higiene. Deterioro de la habilidad de la persona para realizar o completar por sí misma las actividades de baño e higiene r/c deterioro de la movilidad m/p incapacidad para lavar y secar el cuerpo.

NOC (0305) Autocuidado: higiene.

• Indicador (030514) Mantiene una apariencia pulcra.

 

NIC (1801) Ayuda con los autocuidados baño/ higiene.

• Ayudar al paciente a realizar la higiene personal.
• Brindar apoyo hasta que el paciente pueda realizar por sí mismo todas las tareas de autocuidado.

 

NANDA (00015) Riesgo de Estreñimiento r/c actividad física insuficiente.

NOC (0501) Eliminación intestinal.

• Indicador (050101) Patrón de eliminación ERE.
• Indicador (050124) Ingestión de fibra adecuada.
• Indicador (050110) Ausencia de estreñimiento.

 

NIC (0430) Control intestinal.

• Vigilar el número de deposiciones.

 

NIC (0450) Manejo del estreñimiento.

• Vigilar signos y síntomas del estreñimiento.
• Aumentar el consumo de alimentos ricos en fibra y mantener una buena hidratación.
• En caso de que proceda administrar laxantes o enema si fuera necesario.

 

NANDA (00109) Deficit de autocuidado: vestido/acicalamiento. Deterioro de la capacidad de la persona para realizar por sí mismo las actividades de vestido y arreglo personal r/c debilidad física m/p deterioro de la capacidad para abrocharse los botones subir y bajar cremalleras, poner y quitarse las prendas de ropa.

NOC (0302) Vestirse.

• Indicador (030203) Coge la ropa.
• Indicador (030204) Se pone la ropa.

 

NIC (1630) Vestir.

• Ayudar al paciente hasta que sea capaz de vestirse por sí mismo.
• Vestir la extremidad afecta primero.

 

NIC (1802) Ayuda con los autocuidados.

• Ayudar a vestirse.
• Reafirmar los esfuerzos por vestirse a sí mismo.

 

NANDA (00155) Riesgo de caídas. Aumento de la susceptibilidad a las caídas que pueden causar daño físico r/c deterioro de la movilidad física

NOC (1828) Conocimiento: prevención de caídas

• Indicador (182817) Descripción de cómo deambular de manera segura

 

NIC (6490) Prevención de caídas.

• Ayudar a caminar a personas con inestabilidad, dándoles apoyo.
• Eliminar barreras y objetos que puedan obstaculizar o entorpecer el paso (evitar alfombras)
• Dar apoyo proporcionado los medios que faciliten la deambulación, uso de andador, bastón.
• Proporcionar al paciente medios para pedir ayuda (como un timbre).

 

NANDA (00146) Ansiedad r/c amenaza de cambio en estado de salud m/p expresión de preocupación debido a cambios en acontecimientos vitales.

NOC (01402) Autocontrol de la ansiedad.

• Indicador (140204) Busca información para reducir la ansiedad.

 

NOC (1302) Afrontamiento de problemas.

NIC (5230) Aumentar el afrontamiento.

• Ofrecer información objetiva sobre el diagnóstico, tratamiento y pronóstico.
• Valorar el impacto que tiene la situación en la vida del paciente.
• Crear un ambiente donde el paciente se sienta aceptado.

 

NIC (5270) Apoyo emocional.

• Ayudar al paciente a que exprese los sentimientos que presenta como puede ser ira, ansiedad, tristeza o desánimo.
• Favorecer la conversación o el llanto para aliviar la ansiedad.

 

NANDA (00126) Conocimientos deficientes r/c la persona no tiene información sobre su proceso médico m/p manifestación del problema.

NOC (1805) Conocimiento: Conducta sanitaria.

• Indicador (181318) descripción de las acciones apropiadas si se presenta alguna complicación.
• Indicador (181319) descripción de los factores de riesgo.

 

NIC (5510) Educación para la salud.

• Valorar los conocimientos y/o habilidades relativos a los cuidados de salud y a su tratamiento.
• Favorecer el aprendizaje con un entorno tranquilo, sin interrupciones.
• Fomentar que realice preguntas sobre las dudas y preocupaciones que presente.

 

NIC (5602) Enseñanza: proceso de la enfermedad.

• Proporcionar al paciente y/o cuidador la educación sanitaria que necesita para comprender su proceso de enfermedad específica.
• Proporcionar al paciente y/o cuidador la educación sanitaria que necesita para desarrollar, en lo posible, habilidades que le permitan identificar síntomas, prevenir complicaciones, y así saber manejar la enfermedad y los cuidados necesarios.

 

NIC (6610) Identificación de riesgos

• Analizar con el paciente y/o cuidador los factores de riesgo potenciales.
• Instruir en los factores de riesgo que debe controlar.
• Decidir prioridades en estrategias de disminución de riesgos.

 

Por último, durante la aplicación del plan, se realizaría una evaluación de los resultados propuestos, para medir el grado de obtención de los mismos. Además, se detectaría la necesidad de planificar nuevos cuidados de enfermería, mejorar los ya propuestos. Todo ello quedaría registrado en la historia del paciente con el fin de comprobar a largo plazo la eficacia de los cuidados aplicados en este plan.

CONCLUSIÓN

Después de un accidente cerebrovascular, los pacientes presentan dificultad para realizar las actividades de la vida diaria debido a la pérdida de función, esta condición perjudica gravemente la calidad de vida de estos pacientes. En este caso clínico nuestra responsabilidad como enfermeras ha incluido evaluar a nuestro paciente y luego desarrollar un plan de atención de enfermería basado en las necesidades críticas modificadas que se deben satisfacer durante su hospitalización.

La manifestación de complicaciones es muy común debido al estado del paciente, y su aparición aumenta significativamente las tasas de mortalidad y prolonga las estancias hospitalarias, retrasando así la recuperación. Para evitar el deterioro de la salud es necesaria la prevención primaria de los posibles factores desencadenantes. Por eso, como enfermeras tenemos un papel muy importante en evitar dichas complicaciones. En nuestro caso hemos podido identificar el riesgo específico de nuestro paciente y así diseñar planes de intervención y cuidados adecuados que han favorecido su recuperación en todos los pasos del proceso.

BIBLIOGRAFÍA

1. Díaz‐Guzmán, J., Egido, J., Gabriel‐Sánchez, R., Barberá‐Comes, G., Fuentes‐Gimeno, B., & Fernández‐Pérez, C. (2012). Stroke and transient ischemic attack incidence rate in Spain: The IBERICTUS study. Cerebrovascular Diseases, 34 (4), 271‐281.
2. Alexandrov AV, Krishnaiah B. Introducción a los accidentes cerebrovasculares [Internet]. Manual MSD versión para público general. Manuales MSD; 2023 [citado el 16 de mayo de 2025]. Disponible en: https://www.msdmanuals.com/es/hogar/enfermedades-cerebrales-medulares-y-nerviosas/accidente-cerebrovascular-ictus/introducci%C3%B3n-a-los-accidentes-cerebrovasculares
3. Sosa RA, Remón CCE, Jerez ÁAE. Signo de la arteria cerebral media hiperdensa e ictus isquémico con transformación hemorrágica. Finlay. 2020;10(4):440-444. Disponible en: https://www.medigraphic.com/pdfs/finlay/fi-2020/fi204m.pdf
4. SalusPlay. CLASIFICACIÓN COMPLETA DE DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA NANDA 2024-2026 [Internet]. El blog de Salusplay. 2024 [citado el 26 de mayo de 2025]. Disponible en: https://www.salusplay.com/blog/clasificacion-completa-diagnosticos-enfermeria-nanda/
5. SalusPlay. CLASIFICACIÓN COMPLETA DE RESULTADOS DE ENFERMERÍA NOC 2024 (7o EDICIÓN) [Internet]. El blog de Salusplay. 2024 [citado el 26 de julio de 2025]. Disponible en: https://www.salusplay.com/blog/clasificacion-completa-resultados-enfermeria-noc-2024/
6. SalusPlay. CLASIFICACIÓN COMPLETA DE INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA NIC 2024 (8a EDICIÓN) [Internet]. El blog de Salusplay. 2024 [citado el 26 de mayo de 2025]. Disponible en: https://www.salusplay.com/blog/clasificacion-completa-intervenciones-enfermeria-nic-2024/