Revisión sistemática: factores de riesgo cardiovascular en el ICTUS

AUTORES

1. Marta Muñio Iranzo. Enfermera de Hospitalización de Angiología y Cirugía Vascular del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
2. Raquel Tolón Andrés. Enfermera del Servicio de Angiología y Cirugía vascular del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
3. Leticia Morón Molina. Enfermera del Servicio de Dermatología, Nefrología y Digestivo del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
4. Noelia Estefania Pavón Tercero. Enfermera del Servicio de Dermatología, Nefrología y Digestivo del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
5. Elena Arbués Abad. Enfermera del Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
6. Maria de la O Ortiz de Zárate Méndez. Enfermera de Hospitalización del Servicio de Cardiología, Neurología y Hematología. Hospital Royo Villanova, Zaragoza.

 

RESUMEN

Revisión sistemática orientada a analizar la prevalencia de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) en pacientes con un episodio de ictus y describir los resultados de la prevención cardiovascular primaria y secundaria, el riesgo de recurrencia y su relación con la supervivencia; comparar los FRCV y ver si existen diferencias entre el tipo de ictus y la presencia o no de dichos factores.

PALABRAS CLAVE

Ictus, accidente cerebrovascular, prevención de ictus, ataque isquémico transitorio, ictus isquémico, factores de riesgo.

ABSTRACT

Systematic review aimed at analyzing the prevalence of cardiovascular risk factors (CVRF) in patients with a stroke

episode and describing the results of primary and secondary cardiovascular prevention, the risk of recurrence and

its relationship with survival; comparing the CVRF and seeing if there are differences between the type of stroke

and the presence or absence of these factors.

KEY WORDS

Stroke, cerebrovascular accident, prevention stroke , transient ischemic attack, ischaemic stroke, risk factors.

INTRODUCCIÓN

El ictus o accidente cerebrovascular (ACV) es un déficit neurológico atribuible a una lesión focal aguda del sistema nervioso central (SNC) por causa vascular. Esta definición incluye a aquellos pacientes que presenten signos clínicos o síntomas provocados por una hemorragia subaracnoidea, una hemorragia intraparenquimatosa o un infarto cerebral ^{1, 2}.

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), el ictus es un síndrome clínico caracterizado por el desarrollo rápido de signos y síntomas de afectación neurológica focal (algunas veces global) que duran más de 24 horas sin otra causa aparente que la de origen vascular².

El ictus es una urgencia médica donde el tiempo es un factor indispensable en el resultado final para poder aplicar el tratamiento adecuado. A pesar de los esfuerzos realizados en los últimos tiempos para concienciar a la población de este hecho, actualmente menos del 15% de los pacientes con un ictus isquémico agudo reciben tratamiento fibrinolítico, siendo uno de los motivos la demora en acudir al hospital desde el inicio de los síntomas^3,4.

Atendiendo los procesos fisiopatológicos podemos distinguir dos grandes tipos de ictus: isquémico (85% de los casos) y hemorrágico (15%).

Ictus isquémico: episodio de déficit encefálico focal que aparece como consecuencia de una alteración circulatoria en la cual se produce una falta de aporte sanguíneo en una determinada zona del parénquima encefálico. Dependiendo de cómo evolucione durante las primeras horas, se pueden distinguir dos grandes tipos de ictus isquémico⁵:

1. Accidente isquémico transitorio (AIT): ictus isquémicos que se manifiestan como breves episodios de disfunción neurológica focal o retiniana que duran menos de 24 horas y se producen como consecuencia del déficit de aporte sanguíneo en el territorio irrigado por un sistema vascular cerebral⁶.
2. Infarto cerebral: por su importancia en el pronóstico y sus implicaciones terapéuticas, debe distinguirse entre infarto cerebral progresivo (aquel cuya manifestación clínica inicial evoluciona hacia el empeoramiento, el cual debe tener lugar después de la primera hora y no más tarde de 72 horas desde el inicio de los síntomas) y estable (cuando no hay modificaciones de la sintomatología al menos durante 24 horas en el sistema carotídeo y 72 horas en el sistema vertebrobasilar)⁷.

 

Ictus hemorrágico: este episodio ocurre debido a la rotura de un vaso sanguíneo encefálico con la consecuente extravasación de sangre fuera del torrente vascular. Dependiendo de dónde se localice la sangre extravasada, la hemorragia intracraneal se divide en: hemorragia intracerebral (HIC), hemorragia subaracnoidea (HSA) y hemorragia subdural y epidural⁸.

 

Se han descrito muchos factores de riesgo vinculados epidemiológicamente a la enfermedad cerebrovascular, pero no todos se han confirmado ni son modificables y diversamente categorizados². Dentro de los ACV, existen factores no modificables, sobre los cuales no podemos intervenir, como la edad, el sexo, la historia familiar o la raza, y otros modificables, susceptibles de intervención terapéutica, como la hipertensión arterial (HTA), la diabetes (DM), el tabaquismo, la fibrilación auricular (FA), la dislipemia (DLP), la obesidad o el sedentarismo, de ahí la importancia de detectarlos y tratarlos precoz y correctamente³. Todos ellos incrementan el riesgo de padecer un ictus, por lo que es importante detectar pacientes que puedan beneficiarse de un tratamiento que modifique el riesgo de ictus y sus consecuencias.

Por otra parte, una de las principales preocupaciones ante un paciente que ya ha padecido un ictus es la posibilidad de que vuelva a sufrir un nuevo episodio vascular cerebral, ya que su recurrencia se asocia a una alta incidencia de discapacidad y muerte ².

A continuación, podemos observar dónde se recogen los principales FRCV de sufrir un episodio de ACV recogidos en la Guía de Prevención Primaria y Secundaria del Ictus⁹ (anexo 1).

La HTA es el factor de riesgo cardiovascular más importante y destacable en el ictus. Según la OMS, es considerada como la primera causa de muerte a nivel mundial, con cifras cercanas a 7 millones de personas al año.

Afecta aproximadamente a uno de cada cuatro adultos y reduce la esperanza de vida entre 10 y 15 años¹⁰. Un reporte reciente de la American Heart Association (2014) establece que la HTA es el principal factor de riesgo poblacional porcentual para las enfermedades cardiovasculares, con un 40,6%, seguido por el consumo de tabaco (13,7%), la alimentación poco saludable (13,2%), la inactividad física (11,9%) y niveles de glucemia anormales (8,8%)¹⁰.

La asociación entre la presión arterial y el ictus ha sido demostrada en estudios epidemiológicos y en ensayos clínicos. Las modificaciones en los estilos de vida (disminución del consumo de tabaco y alcohol, disminución del peso corporal, ejercicio físico moderado, reducción del consumo de sal y mayor consumo de frutas y verduras), son útiles en la disminución de los valores de la tensión arterial. Se ha demostrado que la reducción del ictus es proporcional al volumen del reajuste de la presión arterial^11,12.

Tanto la diabetes tipo 1 como la tipo 2, son factores de riesgo de cardiopatía isquémica, enfermedad isquémica cerebrovascular y arteriopatía periférica. La mortalidad por enfermedad coronaria es doble en los varones con diabetes no insulinodependiente, y triple en las mujeres respecto a los no diabéticos¹³.

Todos estos factores de riesgo, indudablemente, pueden ser reducidos con atención primaria y prevención, cambios en los estilos de vida y tratamiento.

OBJETIVOS

Con el presente trabajo, se pretende realizar un estudio selectivo y crítico que analice e integre la información esencial de todos aquellos estudios de investigación acerca de los factores de riesgo cardiovascular que intervienen en un accidente cerebrovascular y el grado de conocimiento que la población general tiene acerca del ictus.

Por lo tanto, es necesario examinar los niveles de evidencia y grados de recomendación de la evidencia publicada en la actualidad, con el fin de cuantificar los beneficios y riesgos utilizados, así como determinar la mejor prevención posible en cada caso. La finalidad es hacer una revisión sistemática, para valorar la eficacia de la atención primaria y la oportunidad de su modificación para prevenir los ACV.

Los principales objetivos que se persiguen con esta revisión son:

1. Analizar la prevalencia de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) en pacientes con un episodio de ictus y describir los resultados de la prevención cardiovascular primaria y secundaria, el riesgo de recurrencia y su relación con la supervivencia.
2. Comparar los FRCV y ver si existen diferencias entre el tipo de ictus y la presencia o no de dichos factores.

 

METODOLOGÍA

Fuentes y búsqueda de datos:

La búsqueda bibliográfica se ha realizado en Internet en las siguientes bases de datos: Pubmed, Science Direct, Fisterra, Cuiden, Cochrane y Embase en busca de revisiones y ensayos clínicos.

Las palabras clave utilizadas han sido: “stroke” (ictus), “cerebrovascular accident” (accidente cerebrovascular), “prevention stroke” (prevención de ictus); “transient ischemic accident” (accidente isquémico transitorio), “ischaemic stroke” (ictus isquémico), “risk factors” (factores de riesgo), diabetes, arterial hypertension (hipertensión arterial).

Estrategias de búsqueda:

Para la búsqueda de los artículos sobre los factores de riesgo e ictus, llevada a cabo de Junio a Noviembre de 2015, se recurrió principalmente a dos bases de datos: Pubmed (5 artículos) e Science Direct (2 artículos). Por otro lado, cabe destacar Scielo, Revista de Medicina Clínica de Neurología y Revista de Neurología dónde se seleccionó un artículo en cada una, completando la revisión sistemática con 10 artículos.

En la búsqueda, se incluyeron aquellos artículos que realizaban estudios principalmente comparativos acerca de los factores de riesgo cardiovascular en aquellos pacientes que sufrieron un ictus.

PubMed:

En la búsqueda en esta base de datos, aparecieron 16413 resultados. De estos, se hizo una búsqueda más específica activando los siguientes filtros: revisiones, ensayos clínicos, texto completo, años: enero 2015 a diciembre 2015, humanos, idioma castellano e inglés, y se obtuvieron 1042 resultados, de los cuales se seleccionaron 5 artículos^1,16-19.

ScienceDirect:

En esta base de datos encontré diferentes artículos, pero solamente seleccioné uno del año 2015 denominado “Impacto de la hipertensión arterial como factor de riesgo cardiovascular”⁷.

Scielo:

Se encontró un artículo interesante denominado “Control del Hipertenso, un desafío no resuelto. Avances logrados en Chile mediante el Programa de Salud Cardiovascular” del año 2013¹⁴.

Revista de Neurología:

Se seleccionó un artículo denominado “Diabetes Mellitus e Ictus”, a pesar de que fuera del año 2000, ya que me parecía un estudio interesante y hay muy pocos artículos que hablen de la relación de la diabetes y el ictus¹⁰.

Revista electrónica ELSEVIER:

Se realizó una búsqueda de los factores de riesgo cardiovascular relacionados con los accidentes cerebrovasculares y se encontraron dos artículos de dos revistas diferentes:

• Revista de Medicina Clínica: “Control de los factores de riesgo cardiovascular en pacientes con ictus atendidos en Atención Primaria en España. Estudio ICTUSCARE”¹⁵.
• Revista Científica de la Sociedad Española de Enfermería Neurológica: “Conocimiento y actitud de la población general frente al ictus”²⁰.

 

Otros:

Por otro lado, se seleccionaron 13 artículos de diferentes fuentes de datos, que fueron utilizados para realizar la introducción sobre el tema^1-13.

En cuanto a la definición de accidente cerebrovascular, cabe destacar el artículo denominado “An updated definition of stroke for the 21st century: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association” del autor Sacco Rl et al. dónde habla específicamente muy bien de este término¹.

También cabe destacar, la “Guía para el tratamiento preventivo del ictus isquémico y AIT. Recomendaciones según subtipo etiológico” dónde hay parte I y parte II y hablan específicamente de los factores de riesgo del ictus^8,13.

A continuación, se muestra el diagrama de flujo explicativo de cómo se seleccionaron los artículos tras buscar en las bases de datos científicas (anexo 2).

 

RESULTADOS

A pesar del impacto global y los avances en la comprensión de la fisiopatología de las ECV, el término «accidente cerebrovascular”, no se define consistentemente en la práctica clínica, en la investigación clínica, o en las evaluaciones de la salud pública, el término es fundamentalmente clínico¹.

El Comité de la American Stroke Heart Association convocó a un grupo de redacción para elaborar un documento de consenso de expertos para una definición actualizada de ACV para el siglo XXI¹.

El ictus isquémico se refiere específicamente a un infarto del SNC acompañado de síntomas evidentes, mientras que el infarto silencioso, por definición, no causa síntomas conocidos. También incluye ampliamente hemorragia intracerebral y hemorragia subaracnoidea. La definición actualizada de ACV incorpora criterios clínicos y se pueden incorporar en la práctica, la investigación y la evaluación de la salud pública¹.

Existe evidencia que relaciona la HTA con otros factores de riesgo cardiovascular. Aunque anteriormente se han destacado en la tabla, según Garrido y cols. (2013), encontraron en nuestro país la coexistencia de la diabetes y de la dislipidemia en un 38,5% y un 57% de los pacientes hipertensos respectivamente¹¹.

Según, J. Abellán Alemán et al., los FRCV más frecuentes fueron la HTA (84,8%), la dislipemia (61,8%), la obesidad abdominal (42,9%), la diabetes (35,6%) y el tabaquismo (25,1%)²⁰.

A continuación (anexo 3), se detallan los FRCV presentes según el tipo del ictus señalado por los pacientes²⁰.

Los FRCV más frecuentes fueron la HTA, la dislipemia y la obesidad abdominal, observándose mayor prevalencia en los pacientes con AIT y con ictus isquémico.

Respecto al grado de control de los FRCV, un 1,2% de los pacientes cumplieron con todos los criterios mientras que el 74,9% de los pacientes no presentaban hábito tabáquico y el 50,2% de los pacientes diabéticos presentaban control en la hemoglobina glucosilada. El colesterol LDL estaba controlado en el 28,9% de los pacientes tratados y la presión arterial en el 17,6%²⁰.

Según Sanclemente Ansó et al., la actuación sobre los FRCV durante el ingreso y en el momento del alta fue deficiente. Son necesarios programas de prevención secundaria de los FRCV en el ictus para mejorar la asistencia y la calidad de vida, y disminuir el riesgo de recidiva².

Por otro lado, Alonso de Leciñana et al. resumen en la Guía I, las recomendaciones sobre la actuación sobre los siguientes factores: HTA l, DM, lípidos plasmáticos, consumo de tabaco y alcohol, dieta y actividad física, cardiopatías, etc.⁸.

Sin embargo, en la guía II, destaca que, en el origen aterotrombótico, se reduce el riesgo de recurrencias en el tratamiento antiagregante y los procedimientos revascularizadores en casos seleccionados de estenosis carotidea ipsilateral (70-99%)¹³.

A continuación, podemos observar (anexo 4) un resumen de los artículos seleccionados para esta revisión sistemática con sus correspondientes participantes, variables estudiadas y resultados.

 

DISCUSIÓN

Este trabajo trata principalmente de los factores de riesgo cardiovascular que influyen en un accidente cerebrovascular y del grado de conocimiento sobre el ictus de la población general. Cabe destacar, el alto porcentaje de la población por su gran déficit acerca del conocimiento de los síntomas, FR y la actitud a tomar frente al ictus, sobre todo cuando ocurre un AIT.

A lo largo de todos estos años, el término ictus se ha ido familiarizando con la población gracias a campañas, el día internacional del ictus, etc pero aun así en muchas ocasiones, los supervivientes a un ictus no poseen un gran conocimiento sobre la enfermedad.

Uno de los principales motivos de demora en la llegada al hospital es el desconocimiento de la población acerca de los síntomas y la gravedad de los ACV²⁰.

Según Garrido y Cols, la HTA destaca como el factor de riesgo cardiovascular más importante representando el 9,4% del total de las consultas realizadas en el centro de salud de atención primaria⁷. Sin embargo, Abellán Alemán, J et al., en el estudio ICTUSCARE, cuyo principal objetivo era conocer la prevalencia y el grado de conocimiento sobre los principales FRCV en un paciente con ictus, en AP, ya que sus profesionales eran los que controlaban de forma periódica los FR de estos pacientes, incidían no solamente en su tratamiento sino en hacer prevención primaria y secundaria con cada uno de ellos que tenía mayor probabilidad de sufrir un ACV.

Según Santos Lasaosa et al, realizaron un estudio en el cual llegaron a la conclusión de que el porcentaje de pacientes diabéticos era del 22,9%, mientras que las cifras obtenidas por otros autores varían entre un 4 y un 26% debido a la ausencia de criterios comunes en la selección de pacientes y su correspondiente diagnóstico.

Sin embargo, Garrido et al, en el estudio realizado en la región Metropolitana de Santiago, destacaron la implantación del programa de salud cardiovascular al manejo de pacientes hipertensos en centros de AP, la cual ha conseguido mejorar el control de la TA por encima de lo que se logró en años anteriores.

Por otro lado, en el estudio de “The New England Journal of Medicine”, no se demostraron diferencias significativas en la morbilidad y mortalidad cardiovascular en una intervención acerca del estilo de vida intensivo con el control de la ayuda en la diabetes y la educación entre aquellos pacientes que sufrían sobrepeso u obesos con diabetes tipo 2. Los resultados mostraron que los adultos con sobrepeso u obesos con diabetes tipo 2 pueden disminuir su peso y mantener la pérdida de peso moderada durante un período de 10 años.

Concluyendo, Shou J et al., en sus resultados, mostraron que la diabetes es un FRCV independiente para la incidencia del ictus en todos aquellos pacientes con ACV mientras que Vishram JK, mostró en sus resultados una superioridad en cuanto al pronóstico independiente de la PAS en países europeos de edad avanzada que se vio influenciada por otros FRCV en una edad más temprana.

Finalmente, Brandler ES et al, en su estudio, destacaron que alrededor de dos tercios de los accidentes cerebrovasculares son identificados en el ámbito prehospitalario.

 

CONCLUSIONES

A través de la revisión de 20 artículos, se ha podido observar el gran desconocimiento que la población general tiene acerca de los accidentes cerebrovasculares con sus correspondientes signos, síntomas y factores de riesgo cardiovascular.

Por ello, podemos concluir que:

La HTA continúa siendo el factor de riesgo cardiovascular más prevalente e importante en Salud Pública a nivel mundial. En Chile, es el FRCV de mayor carga atribuible a la patología cardiovascular isquémica y el accidente cerebrovascular siendo la principal causa de morbimortalidad.

Existe relación en aquellos pacientes que son diabéticos y han sufrido un ictus. Las principales características de éstos son el inicio precoz, disminución de la calidad de vida previa y una significante relación con la hipertensión arterial destacando la lenta capacidad de recuperación en pacientes diabéticos.

El control de los FRCV en los pacientes que han presentado un ictus es muy deficiente, por lo que en futuras investigaciones, sería conveniente incidir más en estudios a nivel prospectivo con programas intensivos de educación para la salud (EPS) y control de los factores de riesgo en aquellos pacientes con ictus para mejorar la calidad de vida y el pronóstico funcional de estos pacientes.

Existe evidencia sobre el déficit conocimiento de la población general sobre el término ictus ya que tienen un gran desconocimiento acerca de esta enfermedad y de sus FRCV. Por tanto, sería conveniente diseñar futuras intervenciones de EPS por parte de los profesionales sanitarios de enfermería en cuanto a la formación en detección precoz de los síntomas de alarma del ictus y la actitud que se debe tomar ante ellos, es decir, el protocolo que se debe seguir de manera que así disminuiría el tiempo de acceso de los servicios de emergencia ya que el tiempo en esta enfermedad es imprescindible y muy importante para aplicar un tratamiento u otro.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Sacco RL, Kasner SE, Broderick JP, Caplan LR, Connors JJ, Culebras A, et al. An updated definition of stroke for the 21st century: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. Mayo. 2013.
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8. Alonso de Leciñana, M; Álvarez-Sabin, J; Arenillas, J; Calleja, S; Casado, I; Castellanos, M. Guía para el tratamiento preventivo del ictus isquémico y AIT (I). Recomendaciones según subtipo etiológico. Grupo de estudio de Enfermedades Cerebrovasculares de la SEN. Editorial Elsevier. Neurología.
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14. Garrido J, Chacón J, Sandoval D, et al. Control del Hipertenso, un desafío no resuelto. Avances logrados en Chile mediante el Programa de Salud Cardiovascular. Rev Chil Cardiol 2013; 32(2): 85-96.
15. Abellán Alemán,J; Ruilope Urioste,L.M; Leal Hernández,M; Armario,García,P Tiberio,López,G et al. Control de los factores de riesgo cardiovascular en pacientes con ictus atendidos en Atención Primaria en España. Estudio ICTUSCARE.
16. The Look AHEAD Research Group. (2013). Cardiovascular Effects of Intensive Lifestyle Intervention in Type 2 Diabetes. The New England Journal of Medicine, 369(2), 145-154.
17. Vishram JK. Prognostic interactions between cardiovascular risk factors. Dan Med J. 2014 Jul; 61(7): B4892.
18. Shou J; Zhou L; Zhu S; Zhang X. Diabetes is an independent risk factor for stroke recurrence in stroke patients: a meta-analysis. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2015 Sep; 24(9):1961-8.
19. Brandler E.S; Sharma M; McCullough F; Ben-Eli D; Kaufman B; Khandelwal P et al. Prehospital Stroke Identification: Factors Associated with Diagnostic Accuracy. 2015. National Stroke Association. Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases, Vol. 24, No. 9 (September), 2015: pp 2161-2166.
20. Jiménez-Gracia MA; Amarilla Donoso J; Güesta Guerra E; Leno-Diaz C; Portilla Cuenca JC. Conocimiento y actitud de la población general frente al ictus. Rev Cient Soc Esp Enferm Neurol. 2015; 41(1):15-21.

 

ANEXOS

ANEXO 1: Factores de riesgo del ictus.

Factores de riesgo no modificables
Edad.	La incidencia de ictus se duplica aproximadamente cada 10 años a partir. A partir de los 55 años. A partir de los 75 años, la tasa de mortalidad vascular por grupo de edad se sitúa en la primera causa de muerte.
Sexo.	Es más frecuente en mujeres, aunque la tasa ajustada por edad y tipo de La enfermedad vascular es superior en los hombres.
Antecedentes familiares.	Se asocia con un riesgo más elevado de ictus.
Factores de riesgo modificables
Ictus previo.	Aumenta mucho el riesgo de volver a sufrir una enfermedad vascular especialmente el primer año tras haber sufrido un AIT.
Alcohol, tabaco, drogas.	Su consumo elevado incrementa el riesgo de padecer un ictus. Se acentúa. más debido a un aumento de la presión arterial.
Sedentarismo.	La práctica de una actividad física regular disminuye la presión arterial y el colesterol y, por tanto, disminuye el riesgo.
Obesidad.	Si se tiene un peso por encima del recomendado el riesgo aumenta.
HTA, Diabetes Mellitus, Dislipemia.	La HTA es el factor de riesgo más importante junto con la edad. La DM favorece el daño de los vasos sanguíneos de todo el cuerpo y por tanto, incrementan el riesgo vascular; y los niveles elevados de grasas en sangre. favorecen su acúmulo en las arterias y el riesgo de enfermedades vasculares.
Anticonceptivos Orales, Terapia Hormonal, Hiperhomocisteinemia, elevación de la Lipoproteína A, enfermedad de células falciformes.	Incrementan el riesgo de ictus.
Cardiopatías embolígenas.	La fibrilación auricular es un factor de riesgo de ictus. En los IAM el ictus se presenta como complicación en un 0,75%-1,2%. Por otro lado, las prótesis de válvulas cardiacas mecánicas presentan un riesgo alto de trombosis.
Estenosis asintomática de la arteria carótida.	El riesgo de ictus se sitúa en un 2-3% anual y en un 5% para las estenosis más graves.

 

ANEXO 2: Diagrama de flujo.

 

ANEXO 3: Factores de riesgo cardiovascular según el tipo de ictus²⁰.

 

ANEXO 4. Resumen de los artículos.

Autor	Nº participantes	Variable estudiada	Resultados
Garrido y cols.	525	HTA, Diabetes y otros FRCV.	Encontraron en nuestro país la coexistencia de la diabetes y de la dislipidemia en un 38,5% y un 57% de los pacientes hipertensos respectivamente.
J. Abellán Alemán et al.	975	HTA, Diabetes, tabaquismo, dislipemia.	Los FRCV más frecuentes fueron la HTA (84,8%), la dislipemia (61,8%), la obesidad abdominal (42,9%), la diabetes (35,6%) y el tabaquismo (25,1%).
Santos-Lasaosa et al.	415	HTA, diabetes	El principal factor de riesgo fue la HTA, la presencia de DM, de estos dos FR 57 ptes, y otros ptes con arritmia completa por FA, cardiopatía isquémica y antecedente de isquemia transitoria. Fueron diagnosticados de infarto cerebral 354 ptes y 61 ptes de hemorragia parenquimatosa.
Garrido et al.	525	FRCV	El 47% de los pacientes logró una PA controlada (<140/90 mmHg). La presencia de DM fue del 38,5%. Factores predictores significativos de PA no controlada fueron DM, baja educación, inadecuada relación médico- paciente y alto nivel de estrés emocional/depresión.
The New England Journal or Medicine	5145	FRCV	La pérdida de peso fue mayor en el grupo de intervención que en el grupo control. El modo de vivir de forma intensiva en la intervención también produjo reducciones mayores de la hemoglobina glucosilada y mejoras mayores iniciales de la salud y todos los FRCV, excepto niveles de colesterol.
Vishram JK	68000-86 000	FRCV	Los resultados indican la superioridad de la PAS en los países europeos de edad avanzada, y sólo para el riesgo de mortalidad por ACV destaca la superioridad pronóstica de la PAS influenciada por otros FRCV que se establecieron en una edad más temprana.
Shou J	43.899	DIABETES	Los ACV tienen riesgo de recurrencia de todos los ictus de pacientes con diabetes y fue significativamente mayor que aquellos sin diabetes ,resultados similares se obtuvieron en pacientes con ictus isquémicos, y no hubo diferencias significativas regionales ni diferencia de edad. La heterogeneidad de todos los estudios incluidos no fue estadísticamente significativa, y no se observó sesgo de publicación.
Brandler E.S	72.984	ACV	750 ptes tenían un diagnóstico de ictus, de los cuales, 468 fueron identificados correctamente y 282 se perdieron los datos. También cabe destacar que 268 pacientes fueron mal diagnosticados como ACV cuando en realidad tenían un diagnóstico alternativo.
Jiménez Gracia MA	112	Grado de conocimiento de la población general.	El 49,5% de la población no había oído nunca el término ictus, solo lo definió correctamente el 7,3%. Casi el 84% consideró el ictus como una enfermedad grave o muy grave, la cual precisa un tratamiento urgente. En cuantos, a los síntomas de un ACV, el 50,9% poseía un buen conocimiento, mientras que, sobre los FRCV, el porcentaje fue mayor, de un 66,1%.