Rol activo del técnico en cuidados auxiliares de enfermería en la técnica de ganglio centinela de cáncer de vulva.

20 septiembre 2022

AUTORES

  1. Mª Ángeles Blanco Recuero. Técnico en Cuidados Auxiliares de Enfermería. Servicio de Medicina Nuclear. Hospital Clínic de Barcelona.
  2. Jordi Ribera Perianes. Enfermero Referente de Ganglio Centinela. Servicio de Medicina Nuclear. Hospital Clínic de Barcelona.
  3. Sergi Vidal Sicart. Médico Especialista en Medicina Nuclear. Servicio de Medicina Nuclear. Hospital Clínic de Barcelona.

 

RESUMEN

El cáncer de vulva, como indicación médica relacionada con las exploraciones de Ganglio Centinela en nuestro servicio de Medicina Nuclear, es el que registra una mayor verbalización, por parte de la paciente, de la intensidad del dolor experimentado en la fase de administración del radiofármaco (RF). Con el objetivo de reducir el nivel de dolor y valorar la implementación de acciones a considerar, se utilizó la metodología de análisis y mejora continua en la gestión de procesos denominada PDCA. El análisis, permitió integrar dos intervenciones dentro del procedimiento: Inclusión de un técnico en cuidados auxiliares de enfermería (TCAE), con un rol activo definido, en la fase de acogida y control del paciente previo a la administración del RF y en la aplicación de crema anestésica en la zona de la lesión para disminuir la sensibilidad al dolor.

La implementación del nuevo procedimiento, se llevó a cabo en un grupo de 20 pacientes (Grupo A). Sé comparó con los resultados registrados previamente de 7 pacientes (Grupo B) que habían seguido el procedimiento previo a la modificación En el grupo A, el 0 % (0/20) de pacientes notificaron un nivel de dolor intenso, frente al 75.0% (15/20) de moderado y el 25.0 % (5/20) de leve. En comparativa, en el grupo B en las que aplicó spray de cloretilo o solución de pulverización cutánea de lidocaína 10%, los resultados fueron de un 71,4 % (5/7) de nivel intenso frente a un 28,6% (2/7) de moderado y 0% (0/7) de leve. La aplicación de la crema anestésica ha permitido una disminución significativa de los valores de dolor percibido. La participación activa y el apoyo emocional prestado por la TCAE, favorecieron el establecimiento de un marco de confianza con las pacientes, que rebajó su incertidumbre/ansiedad, facilitando así el procedimiento de administración del RF.

 

PALABRAS CLAVE

Cuidados enfermeros, cáncer de vulva, ganglio centinela, medicina nuclear.

 

ABSTRACT

Vulvar cancer, as a medical indication related to Sentinel Lymph Node procedure in our Nuclear Medicine service, is the exploration with the highest pain claim from patients during the radiopharmaceutical (RF) administration. In order to decrease the level of pain and improve the process, the methodology of analysis and continuous improvement in process management called PDCA was used. The analysis made it possible to integrate two interventions within the procedure: inclusion of a nursing assistant technician (NAT), with a defined active role, in the patient reception and control phase prior to RF administration and in the application of anesthetic cream in the area of the lesion to reduce pain sensitivity. The implementation of the new procedure was carried out in a group of 20 patients (Group A). It was compared with the previously recorded results of 7 patients (Group B) who had followed the standard preparation prior to the new modification of the procedure. In group A, 0 % (0/20) of patients reported severe pain, compared to 75.0 % (15/20) moderate and 25.0 % (5/20) mild pain. In comparison, in group B in which a chlorethyl spray or a lidocaine 10% skin spray solution was applied, the results were 71.4 % (5/7) with an intense level of pain versus 28.6 % (2/7) moderate and 0.0 % (0/7) mild. The application of the anesthetic cream has allowed a significant decrease in the perceived pain values. The active participation and the emotional support provided by NAT favours a confidence relationship with the patients that diminished the uncertainty and anxiety, thus making the radiotracer injection more easy.

 

KEY WORDS

Sentinel node biopsy, nuclear medicine, nursing care, vulvar cancer.

 

INTRODUCCIÓN

El concepto de Ganglio Centinela (GC) fue definido por Morton et al como el ganglio que recibe en primer lugar la linfa de una región anatómica determinada y su estado histológico, predice el del resto de ganglios linfáticos de esa zona 1 .La medicina se sirve desde hace años de la Cirugía Radioguiada (CR) para identificar los GC, mediante la realización de procedimientos quirúrgicos basados en la utilización de isótopos radiactivos, como guía para la localización y resección quirúrgica de un tejido o lesión (ganglionar, tumoral, etc.) previamente marcado con un radiofármaco (RF)2.

Para poder llevar a cabo eficientemente la localización quirúrgica en el menor tiempo posible del GC, los servicios de medicina nuclear (MN) determinan, previamente mediante imágenes gammagráficas, las zonas de drenaje linfático del tumor y la localización del o de los GC a ser resecados quirúrgicamente y analizados posteriormente mediante estudio anatomopatólogico. En el caso de la indicación de cáncer de vulva, el procedimiento estándar3 denominado Linfogammagrafía consiste en: a) Administración de un RF en la zona de la vulva mediante cuatro inyecciones intradérmicas/mucosas en los márgenes de la lesión. b) Realización de adquisiciones gammagráficas planares (dinámicas y estáticas precoces/tardías) y tomogammagráficas (Single Photon Emission Computed Tomography) conjuntamente, en la mayoría de equipos, con una tomografía computarizada (imagen SPECT-TC), para localizar la zona de drenaje e identificación del primer ganglio/s en comunicación directa con el tumor (GC) y c) Señalización cutánea de la localización del GC mediante la utilización de un puntero radiactivo en superposición a la gammagrafía y/o empleo de una sonda de rayos gamma. En la linfogammagrafía, el GC/s es/son mayoritariamente, los que aparecen en primer lugar en un área linfática, especialmente si están conectados con el tumor por un canal linfático4.

El cáncer de vulva representa sólo el 2.5 % (media anual de los últimos 5 años) del total de indicaciones médicas relacionadas con las exploraciones de GC en nuestro servicio de MN. El número de exploraciones anuales es muy pequeño con un rango numérico comprendido entre 5-17. No obstante, es con diferencia la que registra una mayor verbalización por parte de las pacientes en relación con el dolor experimentado en la fase de administración del RF, debido a la alta sensibilidad de la zona a inyectar. Es por ello, que se dio prioridad a analizar el procedimiento exploratorio, para llevar a cabo las actuaciones e intervenciones necesarias con la finalidad de disminuir el dolor y mejorar la experiencia a las usuarias.

 

OBJETIVO

Reducir el nivel de dolor y mejorar el procedimiento de administración del RF, sin que ello afecte a la exactitud del drenaje linfático.

 

MATERIAL Y MÉTODO

Se utilizó la metodología de análisis y mejora continua en la gestión de procesos denominada Circuito de Deming o PDCA “Plan, Do, Check, Act” o “Planificar, Hacer, Verificar y Actuar”, en una propuesta de modificación del procedimiento actual de administración5. El análisis, en la fase de planificación (PLAN) permitió elaborar propuestas de mejora que fueron presentadas y debatidas por el equipo de cirugía radioguiada formado por médicos nucleares, enfermero referente en ganglio centinela (ERGC) y técnicos superiores en imagen para el diagnóstico (TSID). Seguidamente las seleccionadas, se integraron en dos intervenciones en las que se propuso incluir la participación de un técnico en cuidados auxiliares de enfermería (TCAE). Tras la autorización de la coordinación de enfermería y aceptación de la TCAE propuesta, se definieron y consensuaron las acciones a realizar por ésta y su interrelación con los miembros del equipo de CRG. En la segunda fase (Do), las intervenciones se aplicaron en el procedimiento asistencial de un grupo de pacientes, para posteriormente ser valorados los resultados (Check) de cara a su futura implementación asistencial (Act). En la figura 1 se sintetizan los puntos que se desarrollaron en cada fase del circuito.

Las intervenciones implementadas fueron:

  • Reducción del dolor.

Una de las prioridades, era reducir el dolor en la fase de administración del RF. La zona de la lesión está muy inervada y es muy sensible, por lo que era necesario disminuir la sensibilidad de la zona sin poner en peligro el drenaje linfático presente en la capa intradérmica de la piel, para no dificultar el tránsito del RF hacia los ganglios linfáticos. Se valoró la viabilidad de uso de tres sustancias, en función de: Molestias de aplicación, Grado de vasoconstricción de los capilares linfáticos de la zona y Tiempo de espera necesario para iniciar la administración. En la figura 2 se muestra una tabla resumen del análisis y valoración obtenidos.

La crioanestesia utilizada con spray de cloretilo, se desestimó por producir muchas molestias en su aplicación y presentar riesgo añadido de problemas de drenaje del RF. La solución de pulverización cutánea de lidocaína 10%, basada en nuestra experiencia, generaba picor en las mucosas y no se mostraba eficaz. Finalmente, se optó por la utilización de crema anestésica de lidocaína/prilocaína propuesta por Fetzer S et al.6 por generar menos molestias en su aplicación y no alterar la circulación linfática de la zona. Presenta el inconveniente de tener que aplicarse 30-45 minutos antes de la administración del RF ampliándose por tanto el tiempo de preparación previa de la paciente.

Para poder valorar el nivel percibido de dolor en la fase de administración, se eligió la escala verbal numérica (EVN). Se establecieron 3 niveles en función de la puntuación: leve (1-3), moderado (4-6) e intenso (7-10).

  • Mejora del procedimiento:

Incorporación de un TCAE con un rol activo autónomo a desarrollar en colaboración con el ERGC/ equipo médico de CRG. La mediana de edad de las pacientes atendidas es elevada por lo que es una población sensible que requiere una atención continuada. Sus funciones comprenderán: participar activamente en el proceso de acogida de la paciente, aplicar la crema anestésica en la zona, controlar el proceso de pérdida de sensibilidad hasta llegar al punto óptimo, reforzar la información previa dada y asistir a la paciente, conjuntamente con el ERGC/médico nuclear, en el proceso de administración del RF.

El estudio se llevó a cabo durante dos años (2020-2021). La aplicación del nuevo protocolo, se implementó en las pacientes (Grupo A) atendidas durante los meses de agosto de 2020 a diciembre de 2021. Se compararon con los resultados registrados de las pacientes (Grupo B) que siguieron el protocolo previo durante el periodo comprendido entre enero y julio de 2020.

 

RESULTADOS

La mediana de edad de las pacientes atendidas fue de 78, siendo en el Grupo A de 73.7 años de media (rango 30-91) frente a 71,8 años (rango 54- 88) del Grupo B. La participación activa y el apoyo emocional prestado por la TCAE durante esos 30-45 min de espera, favoreció el establecimiento de un marco de confianza con las pacientes, que rebajó la incertidumbre/ansiedad que habitualmente experimentan7, facilitando así el procedimiento de administración.

En la figura 3 se muestran los resultados obtenidos y la comparativa de los grupos A y B respecto al dolor percibido por las pacientes en el proceso de administración del RF.

 

DISCUSIÓN

El objetivo de una prueba diagnóstica debe ser siempre obtener la máxima información ocasionando el mínimo malestar posible al paciente. En nuestro caso, la técnica de linfogammagrafía en el Ca. de vulva posibilita la localización/señalización prequirúrgica de los GC de la zona anatómica dónde se encuentra situada la lesión. El inconveniente principal al realizarla es la sensibilidad de la zona a puncionar al administrar el RF, que provocaba niveles de dolor intenso en las pacientes atendidas. En la realización de este estudio hemos podido comprobar la efectividad e idoneidad de la aplicación de la crema anestésica frente a otras sustancias, sin prejuicio del drenaje linfático del RF, aspecto éste último corroborado con las imágenes gammagráficas obtenidas. El nivel de dolor medio percibido ha pasado de 7,42 (INTENSO) con rango entre 6-9 en el Grupo B de pacientes a 4,2 (MODERADO) con un rango de 0-6 en el Grupo A. No hemos conseguido disminuir completamente el malestar, pero sí que sea tolerable en la totalidad de las pacientes.

Como se ha observado, la zona de la lesión como la mediana de edad elevada, son aspectos que condicionan una mayor necesidad de cuidados enfermeros durante la duración de la exploración8. La aplicación de la crema anestésica conlleva aumentar el tiempo de preparación previa de la paciente en más de 30-45 minutos, aspecto que podía afectar a la dinámica de trabajo del equipo de CRG que cuenta con una fuerte carga asistencial, por el número de pacientes atendidos en las diferentes indicaciones médicas y duración de las exploraciones (entre 3-5 horas). La inclusión del TCAE en el proceso, posibilita un recurso idóneo para solventar la situación, otorgándole un rol activo autónomo en el proceso de preparación previo, que favorece la interrelación continua con la paciente. La presencia/acompañamiento por parte del TCAE, unido al refuerzo de la información dada previamente, utilizando un lenguaje sencillo, comprensible y tranquilizador, contribuye significativamente a conseguir una actitud colaborativa positiva de la paciente en el momento de la administración del RF. Además, la interrelación entre profesionales es constante, permitiendo al ERGC/médico nuclear poder dedicarse sincrónicamente a la atención de otros pacientes, sin por ello mermar la calidad del cuidado de la paciente en ese periodo de espera.

 

CONCLUSIONES

  • La aplicación de la crema anestésica ha permitido una disminución significativa de los valores de dolor percibido, siendo implementado su uso definitivamente en el protocolo de ganglio centinela de vulva.
  • EL TCAE ha demostrado ser un profesional perfectamente cualificado para llevar a cabo de forma autónoma las funciones delegadas en ella y ha posibilitado la modificación del procedimiento, sin que el incremento de tiempo en la preparación previa de estas pacientes tenga consecuencias en la dinámica de trabajo del ERGC/médico nuclear.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Morton DL, Wen Dr, Wong JH et al. Technical detail of intraoperative lymphatic mapping for early stage melanoma. Arch Surg. 1992; 127(4):392-9. [Internet]. [Consultado 15 Jun 2022]. Disponible en: https://jamanetwork.com/journals/jamasurgery/article-abstract/595342
  2. Vidal-Sicart, S, Paredes P, y Ribera J. “Enfoques metodológicos y clínicos de la cirugía radioguiada”. Instituto de Postgrado de estudios de Medicina y salud (IPEM). Ed. Editrain. 2012.
  3. Vidal-Sicart, S., Puig-Tintoré, L. M., Ordi, J., y Lejárcegui, J. A. Localización del ganglio centinela en el carcinoma de vulva. Ginecología Clínica y Quirúrgica 2002; 3 (2): 67-71.
  4. Ortega MA, Sousa MT, García BG, García RP, López AG, Portela MD. Preoperative lymphoscintigraphy and tumor histologic grade are associated with surgical detection of the sentinel lymph node. Radiología (English Edition). 2014; 56(6):515–23.
  5. García M, Quispe C, Ráez L. Mejora continua de la calidad en los procesos..Idata. [Internet]. 2003 Jul [citado 2022 Jul 18]; 6:089–94. https://doi.org/10.15381/idata.v6i1.5992
  6. Fetzer S, Holmes S. Alivio del dolor de la inyección de seguimiento de biopsia de ganglio linfático centinela. Clin J Oncol Enfermería. 2008 Agosto;12(4):668-70. doi: 10.1188/08.CJON.668-670.
  7. Domènech A, Notta P et al. Valoración del estado de ansiedad de los pacientes que reciben un tratamiento con radioyodo o son sometidos a una exploración de ganglio centinela en el servicio de Medicina Nuclear. Rev Esp Med Nucl. 2010; 29(2): 63-72.
  8. Hernández-Estrada KM, Hernández-Martínez N, Cruz-Chávez NE, Cárdenas-Villarreal VM. Cuidados de enfermería en una paciente con cáncer vulvar. SANUS. 2019; (9): 38-60.

 

ANEXOS

Autor. Jordi Ribera Perianes. 

FIGURA 1. Esquema de circuito de mejora llevado a cabo durante el estudio.

 

Autor. Jordi Ribera Perianes.

FIGURA 2. Tabla resumen del análisis y valoración obtenidos en el análisis de sistemas de sedación.

 

Autor. Jordi Ribera Perianes

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FIGURA 3. Resultados obtenidos de valoración del dolor percibido por las pacientes.

 

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