Rotura fibrilar del gastrocnemio medial. Monográfico

AUTORES

1. Jorge Azanza Pardo. Fisioterapeuta. Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
2. María Salas Elboj Saso. Fisioterapeuta. Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
3. Sara Solanes Gracia. Terapeuta ocupacional. Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
4. Laura Elfau Gracia. Fisioterapeuta. Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
5. María Carmen Gracia Sen. Fisioterapeuta. Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
6. Ana José Omiste Sanvicente. Fisioterapeuta. Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.

RESUMEN

Las lesiones del tríceps sural, especialmente en el gastrocnemio medial, son comunes en deportes que implican movimientos explosivos como cambios de dirección o saltos. Estas lesiones suelen deberse a contracciones excéntricas rápidas o sobrecarga, y factores como la fatiga y biomecánicas aumentan el riesgo. Su diagnóstico combina historia clínica, examen físico, ecografía y resonancia magnética, permitiendo diferenciar entre diversos tipos de lesiones. El tratamiento incluye reposo, control del dolor y rehabilitación progresiva, adaptada a la gravedad de la lesión. Un manejo adecuado garantiza un retorno seguro a la actividad física.

PALABRAS CLAVE

Lesión muscular, gastrocnemio, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación física.

ABSTRACT

Injuries to the triceps surae, particularly the medial gastrocnemius, are frequent in sports requiring explosive movements like direction changes or jumps. These injuries often result from rapid eccentric contractions or overload, with fatigue and biomechanics increasing the risk. Diagnosis involves clinical history, physical examination, ultrasound, and MRI, enabling differentiation among various injury types. Treatment includes rest, pain management, and progressive rehabilitation, tailored to injury severity. Proper management ensures a safe return to physical activity.

KEY WORDS

Muscle injury, medial gastrocnemius, diagnosis, treatment, physical rehabilitation.

DESARROLLO DEL TEMA

Las lesiones musculares del tríceps sural se describen a menudo como lesión de tennis leg¹, representan hasta el 11% de las lesiones deportivas en el fútbol profesional y son frecuentes en deportes como tenis, baloncesto, carrera y fútbol ². Estas lesiones, pueden afectar al gastrocnemio medial, lateral, sóleo y plantar delgado; generan dolor, claudicación, edema y pérdida funcional, impactando significativamente la práctica deportiva³. El gastrocnemio medial es una de las porciones más frecuentemente lesionadas del tríceps sural, en comparación con el gastrocnemio lateral y el sóleo. Estudios muestran que las lesiones en el tríceps sural son comunes en deportes que implican saltos, aceleraciones o cambios rápidos de dirección, y entre ellas, el gastrocnemio medial se ve afectado en un 60-70% de los casos de lesiones del tríceps sural⁴. Esto se atribuye a su mayor participación en actividades explosivas y su ubicación anatómica que lo hace más susceptible a tensiones.

Es vulnerable a lesiones en extensión máxima de la rodilla combinada con flexión dorsal del tobillo, especialmente en contracciones excéntricas rápidas⁵. Factores como la fatiga muscular, alteraciones biomecánicas y deterioro de la vascularización aumentan el riesgo de desgarros¹. El diagnóstico diferencial, requiere una historia clínica detallada, examen físico y el apoyo de imágenes por resonancia magnética y ultrasonografía^{6 ,7}.

El tratamiento varía según la magnitud de la lesión, siendo conservador o quirúrgico, y se ha explorado el uso de plasma rico en plaquetas (PRP) para acelerar la recuperación, aunque su eficacia no está plenamente respaldada⁸.

Diagnóstico:

La historia clínica y el examen físico son esenciales para el diagnóstico y manejo de las lesiones musculares del gastrocnemio medial. En la anamnesis, es clave identificar el mecanismo de lesión y el gesto desencadenante. En el caso de la lesión tennis leg, el paciente describe una sensación de golpe en la parte posterior de la pierna, signo de la pedrada, a menudo con un chasquido audible. El dolor, localizado en la zona posteromedial, suele ser intenso y limitar la marcha⁹.

Este tipo de lesión es común en actividades deportivas que implican cambios repentinos de dirección, saltos o aceleraciones. Ocurre cuando las fibras musculares de este músculo sufren un daño parcial o completo debido a un estrés excesivo. Es un músculo biarticular, ya que cruza tanto la rodilla como el tobillo. Su función principal es la flexión plantar del pie y la flexión de la rodilla. De ahí que el mecanismo lesional se produzca principalmente en extensión de rodilla y dorsiflexión del tobillo. La rotura fibrilar ocurre por un estiramiento excesivo de las fibras musculares, que supera su capacidad elástica y de resistencia. Esto puede ser consecuencia de una contracción excéntrica brusca, el músculo intenta contraerse mientras está siendo estirado. Por ejemplo, durante un cambio rápido de dirección o un despegue explosivo para un salto; sobrecarga muscular aguda, al someter al gastrocnemio a un esfuerzo que excede su capacidad fisiológica. Es común en personas que realizan movimientos explosivos sin un calentamiento adecuado; estiramiento forzado en posición comprometida, el gastrocnemio medial está más vulnerable en una posición de flexión dorsal del tobillo y extensión de la rodilla. Por ejemplo, al empujar contra una superficie fija o en un deslizamiento inesperado.

Fatiga, deshidratación o una mala preparación física pueden reducir la elasticidad y resistencia de las fibras, aumentando el riesgo de lesión.

El examen físico permite determinar la localización y gravedad de la lesión. Las pruebas de palpación, fuerza y elongación ayudan a diferenciar entre lesiones del gastrocnemio, sóleo y plantar delgado. La activación muscular varía según la posición de la rodilla: con flexión máxima predomina el sóleo, mientras que con extensión máxima lo hace el gastrocnemio¹⁰. La palpación de la pierna posterior debe identificar dolor, inflamación, defectos o masas, la presencia de una hendidura subcutánea implica una retracción tisular y establece una mayor gravedad de la lesión¹¹. La localización de la respuesta dolorosa será un signo relevante del examen físico, mientras que los desgarros de gastrocnemio se presentan típicamente con una respuesta dolorosa en la cara medial o la unión miotendinosa, en los desgarros del sóleo el dolor es generalmente lateral¹⁰.

También se emplean mediciones de la circunferencia de las piernas para valorar asimetrías y pruebas funcionales como la prueba de Thompson modificada; evaluaciones dinámicas, prueba de resistencia manual (Manual Muscle Testing), test de elevación del talón (Calf Raise Test) bipodal y monopodal, dorsiflexión en cadena cerrada, llevando el cuerpo hacia anterior¹².

Las pruebas de imagen suponen un apoyo y facilitan el diagnóstico diferencial aportando precisión al mismo.

La ultrasonografía (US) o ecografía, es el método inicial recomendado por su accesibilidad, y bajo coste. Esta prueba evalúa características como el tamaño y tipo de rotura, la presencia de hematomas y colecciones líquidas entre los músculos gastrocnemio y sóleo. Las lesiones más comunes aparecen en la unión miotendinosa distal del gastrocnemio medial, con áreas hipoecogénicas asociadas a edema e hiperemia¹³. Además, la ultrasonografía permite diferenciar lesiones musculares de Trombosis Venosa Profunda (TVP), siendo esta última identificada en hasta un 10% de los casos sospechosos.

La resonancia magnética (RM), ofrece un mejor detalle anatómico, permitiendo identificar edema, discontinuidad de fibras musculares, retracción y hematomas. Se puede usar para descartar lesiones en el sóleo cuyo diagnóstico por ultrasonografía es limitado, especialmente en el plano miofascial posterior. En caso de alta sospecha clínica con la ecografía, se recomienda la RM como confirmación diagnóstica¹⁴.

La resonancia magnética (RM) y la ecografía (US) son esenciales para un diagnóstico preciso, dado que la anatomía compleja de esta área influye en los patrones de lesión. Pedret et al. propusieron una clasificación basada en US para diferenciar lesiones mioaponeuróticas, aponeuróticas o mixtas, con implicaciones en el pronóstico, tiempo de retorno a la actividad física. Cuanto mayor tejido conectivo afectado peor prognosis⁷.

Tipo 1. Lesión mioaponeurótica. Alteración morfológica y estructural de los fascículos musculares y septos fibroadiposos interpuestos.

Tipo 2. Lesión de la aponeurosis con alteración de la ecoestructura muscular del gastrocnemio medial y retracción fibrilar.

SubTipo 2A. Lesión de aponeurosis del gastrocnemio con afectación menor del 50% del ancho total de la aponeurosis en el punto de la lesión). Alteración de la continuidad de la aponeurosis y fascículos musculares. Colección pequeña hipo-anecoica (hematoma). Movimiento sincrónico de músculos gastrocnemio y sóleo

SubTipo 2B. Lesión de aponeurosis del gastrocnemio con afectación mayor del 50% del ancho total de la aponeurosis en el punto de la lesión). Alteración de la continuidad de la aponeurosis y fascículos musculares. Colección hipo-anecoica grande (hematoma). Movimiento frecuentemente asincrónico entre gastrocnemio y sóleo.

Tipo 3. Lesión de la porción libre de la aponeurosis. Alteración morfológica y estructural de la aponeurosis libre del gastrocnemio (FGA). Movimiento sincrónico de gastrocnemio y sóleo.

Tipo 4. Lesión mixta. Combinación de los hallazgos de tipos 2B y 3.

Posteriormente en otro artículo se hace una traslación de esta clasificación a lo observado mediante RM que ha demostrado ser útil para diagnosticar y pronosticar lesiones musculares mediante la evaluación de la extensión del tejido conectivo afectado. Desarrollando un protocolo de RM específico que incluye adquisiciones estáticas y dinámicas ponderadas en T1 y sensibles a los fluidos con el objetivo de caracterizar los cuatro tipos de lesiones del gastrocnemio distal, lesión muscular mioaponeurótica sin discontinuidades aponeuróticas (tipo 1), lesión muscular mioaponeurótica con discontinuidades aponeuróticas (tipo 2), discontinuidad aislada de la aponeurosis libre (tipo 3) y un patrón de lesión mioaponeurótica-aponeurótica mixta (tipo 4)¹⁵.

Fases de reparación muscular:

La reparación tras una rotura fibrilar muscular involucra varias fases fisiológicas bien definidas, cada una con procesos celulares y moleculares específicos. Estas fases son:

1. Fase degenerativa e inflamatoria (0-7 días).

Comienza inmediatamente tras la lesión. Se caracteriza por la ruptura y la consiguiente necrosis de las fibras dañadas, cambios hemorrágicos y/o hematomas entre los fragmentos musculares y una respuesta inflamatoria aguda mediada por neutrófilos, macrófagos y otras células inmunes. Los neutrófilos llegan en las primeras 24 horas, liberando citocinas proinflamatorias y factores quimiotácticos. Los macrófagos de tipo M1 predominan inicialmente, eliminando los desechos celulares mediante fagocitosis y promoviendo la inflamación. Citocinas clave: interleucina-1β (IL-1β), factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α), y factor de crecimiento transformante beta (TGF-β).

2. Fase de regeneración (4-21 días).

Consistente en la fagocitosis del tejido necrotizado y la regeneración de miofibrillas. La regeneración muscular comienza con la activación y proliferación de las células satélite, células madre musculares situadas alrededor de las fibras dañadas. Estas células satélites proliferan y se diferencian en mioblastos, que eventualmente se fusionan para formar nuevos miotubos. Paralelamente, se inicia la formación de tejido conectivo (fibrosis) mediante la acción de fibroblastos, así como el crecimiento capilar en el área lesionada. Factores clave: factor de crecimiento similar a la insulina 1 (IGF-1), TGF-β, y el factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF).

3. Fase de remodelación o maduración (14 días – meses).

En esta etapa, los nuevos miotubos maduran para formar fibras musculares funcionales. Se da la reorganización del tejido conectivo remodelado. La angiogénesis y la revascularización del área lesionada también son fundamentales para restaurar el suministro de oxígeno y nutrientes. Los macrófagos de tipo M2 predominan ahora, promoviendo la resolución de la inflamación y facilitando la reparación tisular ¹⁶.

Tratamiento:

El tratamiento de las lesiones del tríceps sural sigue un enfoque sistematizado, adaptado a las fases de evolución de la lesión y con el objetivo de limitar el daño, aliviar el dolor, prevenir complicaciones y facilitar la recuperación funcional.

En la fase aguda, durante los primeros 3 a 5 días, se recomienda el reposo muscular, evitar la elongación y contracción, aplicar crioterapia y compresión, elevar la extremidad y administrar analgesia. Métodos complementarios como vendajes compresivos y el uso de bastones son útiles para facilitar la marcha en esta etapa. La literatura incluye un número creciente de artículos que indican que debe evitarse la administración de antiinflamatorios en las primeras 72 horas, ya que afecta significativamente las reacciones bioquímicas involucradas en la inflamación, y retrasarían el inicio de la fase de regeneración en la que la activación de las células musculares satélites y su proliferación depende de la vía de la ciclooxigenasa. Alternativamente, la electroanalgesia, pueden emplearse para controlar el dolor. Por el contrario, tanto el calor como el masaje están contraindicados en esta etapa temprana debido al riesgo de incrementar la hemorragia. Es fundamental reconocer signos del síndrome compartimental, una complicación poco frecuente pero que puede complicar la evolución^17,18.

En la fase subaguda, que comienza a partir del séptimo día, es posible realizar aspiraciones de colecciones serohemáticas guiadas por ultrasonografía, especialmente si se logra un drenaje completo del líquido acumulado, lo que facilita la recuperación. Además, se inicia la rehabilitación física enfocada en promover la cicatrización, fortalecer la musculatura y mejorar la resistencia de la cicatriz mediante ejercicios isométricos progresivos. Estos ejercicios deben preceder a los concéntricos y excéntricos, los cuales solo se incorporan cuando los ejercicios previos pueden realizarse sin dolor. Métodos de fisioterapia como calor profundo y manejo de tejidos blandos pueden utilizarse con precaución, evitando procesos inflamatorios. La elongación pasiva del músculo lesionado es esencial para estimular la síntesis de colágeno y orientar las fibras musculares en la dirección adecuada antes de iniciar el fortalecimiento^17,18.

En etapas siguientes, el tratamiento se centra en ejercicios dinámicos y el fortalecimiento progresivo, junto con ejercicios de propiocepción y equilibrio. Incorporando entrenamiento al esfuerzo para restaurar habilidades motoras y prevenir recidivas.

Es crucial personalizar el tratamiento según la gravedad de la lesión, adaptando el tratamiento ya que aquellas lesiones que implican rotura compleja presentan mayor riesgo de complicaciones y requerirán tiempos de rehabilitación más prolongados. En casos severos, como roturas completas o hematomas intramusculares grandes, puede ser necesaria una intervención quirúrgica para restaurar la funcionalidad y evitar secuelas¹⁷.

Se ha propuesto el uso de plasma rico en plaquetas PRP debido a su potencial para acelerar la recuperación mediante la liberación de factores de crecimiento que promueven la regeneración tisular. Aunque sí han demostrado eficacia en algunas tendinopatías, la evidencia actual demuestra una falta de eficacia del PRP entre otras, para las lesiones musculares¹⁹.

Un manejo adecuado de las lesiones del gastrocnemio, basado en la evaluación clínica, pruebas de imagen y seguimiento, asegura un pronóstico favorable en la mayoría de los casos. Sin embargo, ni un tratamiento excesivamente conservador, ni un alta precoz, ya que es necesario respetar todas las fases de reparación muscular, son recomendables, ya que podrían comprometer un retorno seguro y funcional a la actividad física o deportiva.

BIBLIOGRAFÍA

1. Armfield, D.R. et al. (2006) ‘Sports-related muscle injury in the lower extremity’, Clinics in Sports Medicine, 25(4), pp. 803–842. doi:10.1016/j.csm.2006.06.011.
2. Ekstrand J, Hägglund M, Waldén M. Injury incidence and injury patterns in professional football: the UEFA injury study. Br J Sports Med [Internet]. 2011;45(7):553–8. doi:10.1136/bjsm.2009.060582
3. Coffey R, Khan YS. Gastrocnemius Rupture [Internet]. Nih.gov. StatPearls Publishing; 2023 [cited 2024 Dec 2]. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK560869
4. Koscso JM, McElheny K, Carr JB II, Hippensteel KJ. Lower extremity muscle injuries in the overhead athlete. Curr Rev Musculoskelet Med [Internet]. 2022;15(6):500–12. doi:10.1007/s12178-022-09786-z
5. Souza, J. de, & Gottfried, C. (2013). Muscle injury: Review of experimental models. Journal of Electromyography and Kinesiology, 23(6), 1253–1260. doi: 10.1016/j.jelekin.2013.07.009
6. Bright, J. M., Fields, K. B., & Draper, R. (2017). Ultrasound Diagnosis of Calf Injuries. Sports Health, 9(4), 352–355. doi:10.1177/1941738117696019
7. Pedret, C., Balius, R., Blasi, M., Dávila, F., Aramendi, J. F., Masci, L., & Fuente, J. (2020). Ultrasound classification of medial gastrocnemious injuries. Scandinavian Journal of Medicine & Science in Sports, 30(12), 2456–2465. doi:10.1111/sms.13812
8. Grassi, A., Napoli, F., Romandini, I., Samuelsson, K., Zaffagnini, S., Candrian, C., & Filardo, G. (2018). Is Platelet-Rich Plasma (PRP) Effective in the Treatment of Acute Muscle Injuries? A Systematic Review and Meta-Analysis. Sports Medicine (Auckland), 48(4), 971–989. doi:10.1007/s40279-018-0860-1
9. Shields, C. L., Redix, L., & Brewster, C. E. (1985). Acute Tears of the Medial Head of the Gastrocnemius. Foot & Ankle, 5(4), 186–190. doi:10.1177/107110078500500404
10. Bryan Dixon, J. (2009). Gastrocnemius vs. soleus strain: how to differentiate and deal with calf muscle injuries. Current Reviews in Musculoskeletal Medicine, 2(2), 74–77. doi:10.1007/s12178-009-9045-8
11. Hsu, C.-J., Meierbachtol, A., George, S. Z., & Chmielewski, T. L. (2017). Fear of Reinjury in Athletes: Implications for Rehabilitation. Sports Health, 9(2), 162–167. doi:10.1177/1941738116666813
12. Magee D. Orthopedic Physical Assessment. Elsevier; 2021.
13. Shah, J. R., Shah, B. R., & Shah, A. S. (2010). Pictorial essay: Ultrasonography in ′tennis leg. The Indian Journal of Radiology & Imaging, 20(4), 269–273. doi:10.4103/0971-3026.73542
14. Kouloris, G., Ting, A. Y. I., Jhamb, A., Connell, D., & Kavanagh, E. C. (2007). Magnetic resonance imaging findings of injuries to the calf muscle complex. Skeletal Radiology, 36(10), 921–927. doi:10.1007/s00256-007-0306-6
15. Isern-Kebschull, J., Pedret, C., García-Diez, A. I., Del Amo, M., Balius, R., Alomar, X., Soler-Perromat, J. C., Bartolomé-Solanas, A., Porta-Vilaró, M., Tomas, X., & Rodas, G. (2024). Magnetic resonance classification proposal for medial gastrocnemius muscle injuries. Quantitative Imaging in Medicine and Surgery, 14(11), 7958–7968. doi:10.21037/qims-24-298
16. Forcina, L., Cosentino, M., & Musarò, A. (2020). Mechanisms Regulating Muscle Regeneration: Insights into the Interrelated and Time-Dependent Phases of Tissue Healing. Cells (Basel, Switzerland), 9(5), 1297-. doi:10.3390/cells9051297
17. Maffulli, N., Oliva, F., Frizziero, A., Nanni, G., Barazzuol, M., Via, A. G., Ramponi, C., Brancaccio, P., Lisitano, G., Rizzo, D., Freschi, M., Galletti, S., Melegati, G., Pasta, G., Testa, V., Valent, A., & Del Buono, A. (2013). ISMuLT Guidelines for muscle injuries. Muscles, Ligaments and Tendons Journal, 3(4), 241–249. doi:10.11138/mltj/2013.3.4.241
18. Fernandez-Jaén, T. F., Rey, G. Á., Cuesta, J. A., Loureda, R. A., España, F. Á., Matas, R. B., Pazos, F. B., de Dios Beas Jiménez, J., Rosell, J. C., Fernandez, C. C., Ros, F. E., Colmenero, J. E., de Prado, J. F., Cota, J. J. G., González, J. I. G., Santander, M. G., Munilla, M. Á. H., Ruiz, F. I., Díaz, F. J., … Alcorocho, J. M. L. (2015). Spanish Consensus Statement: The Treatment of Muscle Tears in Sport. Orthopaedic Journal of Sports Medicine, 3(12), 2325967115622434–2325967115622434. doi:10.1177/2325967115622434
19. Le, A. D. K., Enweze, L., DeBaun, M. R., & Dragoo, J. L. (2018). Current Clinical Recommendations for Use of Platelet-Rich Plasma. Current Reviews in Musculoskeletal Medicine, 11(4), 624–634. doi:10.1007/s12178-018-9527-7