Técnica de toracocentesis y sus cuidados

20 julio 2023

AUTORES

Jara Villar Carruesco. Enfermera en la Unidad de Cardiología Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
Ana Luño Casabona. Enfermera en Radiología Intervencionista Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
Belén Alba Delgado. Enfermera en la Unidad de Digestivo Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
Silvia Gallego Matossi. Enfermera en la Unidad de Urología Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
Ana Gracia Lázaro. Enfermera en Pediatría B Hospital Materno Infantil Hospital Miguel Servet, Zaragoza.
Raquel Oter Gimeno. Enfermera en la Unidad de Ictus – Neurología Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.

RESUMEN

La acumulación de líquido y/o aire en el espacio pleural es un proceso patológico que interfiere en la fisiología respiratoria normal y conlleva una morbimortalidad variable, según la cantidad de volumen y las características del material acumulado, así como de su velocidad de instauración. Por ello, se lleva a cabo una técnica llamada toracocentesis, que consiste en la obtención de material pleural a través de una punción percutánea con una aguja hueca fina o un catéter sobre aguja.

Palabras clave

Toracocentesis, técnica, manejo.

ABSTRACT

The accumulation of fluid and/or air in the pleural space is a pathological process that interferes with normal respiratory physiology and entails variable morbidity and mortality, depending on the amount of volume and the characteristics of the accumulated material, as well as its speed of establishment. For this reason, a technique called thoracentesis is carried out, which consists of obtaining pleural material through a percutaneous puncture with a fine hollow needle or a needle catheter.

KEY WORDS

Thoracentesis, technique, management.

DESARROLLO DEL TEMA

Los principales objetivos a la hora de realizar la toracentesis son:

Conservar el sistema impermeable como hasta el momento.
Aliviar presión en los pulmones.
Prevenir complicaciones e infecciones.
Tratar los síntomas como el dolor y la disnea.
Fomentar el intercambio gaseoso.
Determinar la causa del fluido excesivo y extraño que aparece en el espacio pleural.

La toracocentesis puede realizarse por dos motivos: como prueba diagnóstica o como prueba terapéutica. Es un procedimiento empleado para la obtención de material pleural y se realiza percutáneamente a través de una aguja hueca fina o un catéter sobre aguja¹.

La toracocentesis se debe realizar de forma diagnóstica cuando el origen del exceso de líquido es de origen desconocido. La muestra que se obtiene suele ser una cantidad pequeña (20-30 ml)². Esta muestra se lleva a laboratorio y a análisis patológico.

Por otro lado, nos encontramos con la toracocentesis terapéutica. Esta se realiza cuando el volumen de líquido está causando un dolor significativo. Al contrario que en la diagnóstica, en el procedimiento terapéutico, la muestra es mayor. Se llegan a acumular litros de muestra. Evidentemente, si el origen del líquido acumulado es desconocido o diferente al que se espera, se debe mandar a analizar³.

Un cúmulo de fluido que puede preverse infectado, se debe eliminar mediante drenaje.

Para comprender mejor el procedimiento, vamos a realizar un repaso a la anatomía y fisiología implicada. Existe un espacio en la parte derecha e izquierda de la cavidad del tórax entre la pared interna y los pulmones. En este espacio, se acumula una cantidad determinada de fluido como parte del drenaje linfático sano, que proporciona lubricación entre el parénquima pulmonar y las estructuras musculoesqueléticas de las costillas para llevar a cabo la inhalación y exhalación⁴.

Por lo tanto, la existencia de líquido en este espacio es normal, pero el exceso ya es patológico. Dependiendo del volumen de fluido, del contenido celular y de la composición química de éste, se diagnosticará y realizará una técnica o procedimiento u otro.

Como se ha mencionado anteriormente, existen algunas indicaciones para la realización de este procedimiento. Por el contrario, no existen contraindicaciones específicas respecto a la toracocentesis. Sólo encontraremos aquellas comunes a prácticamente todas las intervenciones quirúrgicas. No se realizará este procedimiento en aquellas personas en las que las complicaciones puedan ser mayores al beneficio. Así como en personas con problemas de coagulación, problemas cutáneos en la zona de punción, plaquetas bajas o cualquier situación personal que ponga en peligro la vida del paciente⁶.

Material necesario:

A menudo, el material médico utilizado en este procedimiento lo encontramos en packs preparados. Esto no significa que su uso sea siempre obligatorio, se puede llevar a cabo sin riesgos con otro material¹.

Se trata entonces de un procedimiento invasivo. Para evitar infecciones iatrogénicas, se debe usar el material de protección personal:

Guantes estériles, mascarilla quirúrgica y gafas de protección, si fueran necesarias.
Antiséptico, ya sea betadine o clorhexidina.
Toalla o paño estéril.

Además del material propio del cirujano o enfermería, se hará uso del material propio de la anestesia y del procedimiento como tal. Para ello, se preparará:

Una aguja de calibre 21G y una jeringa de 50ml. Este material será para la extracción de una muestra menor a 50 ml de líquido.
Si se planea una mayor muestra, será necesario un equipo especial para toracocentesis o una jeringa, un catéter para venas centrales con una luz de gran calibre (14-17 G) y una aguja para la aspiración del líquido. Así como una llave de tres vías, el drenaje para la infusión y la botella del drenaje para la recogida del líquido pleural⁶.

Una mala praxis de la técnica puede concluir en complicaciones graves que se nombran y explicarán un poco más adelante. Por lo tanto, es importante y necesario, que sea un profesional quien practique la técnica. Siempre adecuado a unas normas de higiene y de conocimiento.

Preparación del paciente:

A la hora de realizar una toracocentesis, debemos tener preparados algunos documentos importantes como es el consentimiento informado de la cirugía y de la anestesia.

El paciente deberá estar en ayunas. Una vez ingresado en la planta de hospitalización, se le canalizará una vía periférica venosa para poder administrarle medicación⁶. Si es posible, poco antes de la intervención se le realizará una ecografía de cavidades pleurales para ver el estado actual de la pleura. Si no fuese posible, esta prueba debería haberse realizado antes, para tener el resultado al ingreso.

La posición ideal del paciente sería sentado con los brazos apoyados. Así, conseguimos un mejor acceso a la zona de punción y el paciente puede encontrarse relajado en el asiento.

La técnica para la realización de la toracocentesis la veremos a continuación.

Técnica:

Lo primero que se debe realizar antes de comenzar con la técnica, es preparar el campo estéril operatorio.

Una vez tengamos esto, colocaremos al paciente en la posición correcta, como ya hemos mencionado antes, para administrar la anestesia. Se llevará a cabo una infiltración para anestesiar la piel, el tejido subcutáneo y la pared pleural¹. El fármaco de elección es la lidocaína al 1%. A continuación, se introduce la aguja con o sin catéter en el espacio intercostal. Después, se coloca una jeringa con la que se aspira continuamente tirando del émbolo de ésta.

Si se utiliza una aguja sin cánula, se recoge el fluido en una jeringa de 50 ml. Sin embargo, si se obtiene líquido con la aguja con cánula, se debe introducir la cánula hasta la cavidad pleural. Una vez dentro, cuando el paciente realice la maniobra de Valsalva, se retira la aguja y se desconecta la jeringa para conectar la cánula con el equipo especial para el drenaje⁶.

Después de la recogida de líquido con la aguja con o sin cánula, se deben rotular claramente los tubos o muestras de lo obtenido para mandarlo a analizar.

El lugar de punción se limpiará con antiséptico y se tapará con un pequeño apósito estéril para asegurar que no se produzca infección.

La realización de la técnica puede durar tan sólo 15-20 minutos.

Complicaciones:

Tras la punción de una toracocentesis, pueden surgir pequeñas complicaciones a corto o largo plazo.

A corto plazo:
- Dolor en la zona de punción.
- Neumotórax. Consiste en la entrada de aire en el espacio pleural, por lo que se produce una pérdida de presión negativa intrapleural y un colapso pulmonar⁷. Provoca dolor, disnea, taquipnea; entre otros.
- Hemotórax. Es la presencia de sangre en la cavidad pleural⁸.
- Reflejo vasovagal. Es una pérdida de consciencia y del tono postural repentina y temporal. Tiene una duración corta y una recuperación completa⁹.
- Reacciones adversas a la anestesia o antiséptico.
A largo plazo:
- Infección en la zona de punción.
- Empiema pleural^10-11. Es la presencia de infección bacteriana en el espacio pleural.
- Siembra de células neoplásicas⁶.

Ayudas diagnósticas:

Las pruebas complementarias suelen usarse durante la intervención para ayudar en la localización de posibles estructuras anómalas y del líquido retenido en la cavidad pleural. Para realizar la toracocentesis, se puede hacer uso de la radiografía (los rayos X), de la tomografía computarizada (TAC) o de un equipo de ultrasonidos¹. Lo común es que se realice mediante ultrasonidos.

Las máquinas de ultrasonido contienen un ordenador con sistemas electrónicos, una pantalla para la visualización del vídeo y un transductor que se usa para realizar la exploración. El transductor envía ondas acústicas de alta frecuencia hacia adentro del cuerpo y a continuación, capta los ecos de vuelta de los tejidos del cuerpo¹².

La imagen que se aprecia en la pantalla de la máquina ultrasónica se crea en base a la amplitud (volumen), frecuencia (tono) y tiempo que le lleva a la señal ultra sonora a atravesar el área examinada en el interior del paciente hasta el transductor. También forma parte de este proceso la composición del tejido del cuerpo y el tipo de estructura por la que viaja a través. El ultrasonido es una modalidad muy apropiada para algunas áreas del cuerpo, sin embargo, otras áreas como los pulmones llenos de aire, no son las más adecuadas para usar el ultrasonido¹.

Por otro lado, puede realizarse con un dispositivo para la exploración por TAC. Es una máquina de gran tamaño con un hueco en el centro. Ahí se sitúa una mesa de examen, donde se coloca el paciente. Esa mesa se desliza hacia dentro y hacia fuera del hueco. El tubo de rayos X y los detectores, se posicionan en frente del hueco o túnel, colocados sobre un aro que rota alrededor del paciente¹².

Todos los resultados de imágenes se transmiten a un ordenador que procesa la información y que se encuentra situado en una sala de control aparte. En esta sala se encuentra el técnico u operador de rayos que maneja y monitorea la exploración, al mismo tiempo que tiene contacto visual directo con el paciente. El paciente permanece acompañado a través del altavoz de la sala y el micrófono del control.

Por último, la información de estas imágenes se hace llegar al radiólogo para que haga una lectura y diagnóstico de las imágenes para que el médico responsable del paciente pueda determinar qué pasos quiere seguir.

La última prueba diagnóstica que hemos comentado, sería el rayo X. Una radiografía de tórax se realiza siempre previa al procedimiento. Lo usual es que se realice de forma ambulatoria, pero si el paciente ya estuviera ingresado con anterioridad por alguna otra patología, entonces se realizaría como una prueba médica solicitada por el médico responsable.

Tras la realización de la toracocentesis, se puede realizar una radiografía nuevamente para detectar cualquier complicación que pudiera ocurrir.

Precauciones de enfermería:

Después del procedimiento de toracocentesis, se debe valorar al paciente constantemente.

Comprobar que no presente disnea, dolor, cianosis o un tórax asimétrico.
Vigilar las funciones vitales, sobre todo durante las primeras horas.
Si se coloca un drenaje, asegurarse de la permeabilidad del drenaje, así como del color y la cantidad de la secreción.
Si el drenaje se coloca a aspiración, comprobar que el líquido del compartimento burbujea.
Prevenir la obstrucción.
Alentar al paciente a toser y a realizar una respiración profunda.
Asegurarse de que el tubo del drenaje no tenga pliegues ni pinzas.

Drenaje pulmonar:

Un drenaje pulmonar puede ubicarse en la región axilar, en la región posterior o en la región anterior. La elección del lugar depende de las características del paciente y de la localización de la acumulación de líquido. Cuando la colección a drenar se encuentra en un bolsillo intrapleural, el drenaje se debe colocar en el lugar correspondiente a ese bolsillo. Aun así, el lugar del drenaje puede elegirse con la ayuda de otros estudios como el TAC o el ecógrafo.

El drenaje pleural a menudo se coloca tras la realización de la toracocentesis, por lo que es más fácil saber la zona de elección y el tipo de secreción que se encontrará. Si aparecieran casos de colecciones pleurales libres, el sitio ideal sería en la región axilar¹².

Una vez colocado el drenaje, se debe ser consciente de los cuidados a realizar tras la intervención:

Oclusión del punto de punción con gasas y compresas, vigilando no clampar el tubo del drenaje.
Realizar un control radiográfico.
Conectar el drenaje a la toma de aspiración, si fuera necesario y hubiera orden médica.
Realizar cambios de aspiración en el drenaje. Es decir, conectar y desconectar de la aspiración para observar la adaptación y tolerancia del paciente. Siempre con orden médica.
Vigilar síntomas de mala evolución como prurito, disnea, mareos,…

Realizados estos cuidados, se procede al cuidado diario:

Observar cantidad y característica del líquido que esté drenando. Así como registrarlo tanto en nuestras notas como en el drenaje.
Cura plana diaria en la zona de punción. Al mismo tiempo, observaremos si existen signos de infección, edema, exudado,…
Asegurarse de la permeabilidad del tubo del drenaje, sobre todo cuando se realiza la cura.
Vigilar el punto de fijación y las reacciones adversas que puedan causar los esparadrapos.
Valorar la importancia de la fisioterapia respiratoria. Se pondrá a disposición del paciente un espirómetro para que pueda ejercitar la masa muscular del aparato respiratorio y de tórax.

El drenaje pulmonar más conocido es el pleur-evac. Es un sistema compacto de recogida de drenaje con sello de agua¹⁴. Se trata de un sistema seguro que ocupa poco espacio y es fácilmente transportable, además de resistente.

Otras líneas de procedimiento:

Todo equipo médico intenta realizar la menor invasión posible en el cuerpo del paciente, es por ello que vamos a hablar de la videotoracotomía como escape a la toracotomía.

Es evidente que la toracocentesis es un paso previo a lo que podría llegar a ser una intervención quirúrgica abierta o por laparoscopia. En el tratamiento de enfermedades pulmonares, esofágicas o del mediastino, existe un apoyo importante de la literatura para proceder mediante videotoracotomía con serios beneficios.

Una vez obtenido el resultado de las muestras de las colecciones del drenaje, se realizará la intervención si es necesaria. La realización de una videotoracotomía, ante una toracotomía, mejora el dolor postquirúrgico, acorta la estancia hospitalaria, disminuye la pérdida de sangre y reduce el compromiso respiratorio¹¹. Otro factor importante a favor es el coste, es más económico que la cirugía abierta.

Por otro lado, centrándonos en el procedimiento de la Toracocentesis, encontramos un aparato que puede ayudar a la medición de presión en la cavidad pleural. Este aparato se denomina manómetro digital pleural de mano¹⁵.

La presión pleural suele medirse al principio de la toracocentesis (presión de apertura), después de retirar 240ml de líquido y al final de la toracocentesis (presión de cierre). Pero no se tiene en cuenta la presión negativa que se crea durante este procedimiento, por lo que este manómetro es la nueva herramienta de medición. Este aparato es especialmente recomendable para pacientes con un gran riesgo de edema de expansión pulmonar. Suelen ser pacientes jóvenes con una gran cantidad de líquido para drenar y con colapso pulmonar de hace una semana.

Por consiguiente, obtener la medición de la presión pleural durante el procedimiento de toracocentesis puede proporcionar información sobre la presión intratorácica. Además, el manómetro puede alertar de posibles complicaciones que se estén produciendo respecto a la presión y sus desencadenantes, de las que no somos conscientes hasta que aparece algún signo o síntoma en el paciente.

En varios estudios se ha visto que la presión negativa final ha resultado no variar mucho, pero sí que hubo diferencia a la hora de extraer la muestra con jeringa tras la punción o durante la punción. La fluctuación que se crea es menor cuando la muestra de líquido se extrae durante la punción de la toracocentesis¹⁵.

Toracocentesis y cáncer:

La toracocentesis se realiza también como medio paliativo para aquellas personas que padecen de cáncer de pulmón o para descartar o diagnosticar el cáncer.

El cáncer metastásico de origen primario desconocido es un grupo heterogéneo de cánceres que se detectan histológicamente pero se desconoce la localización a pesar de un examen médico exhaustivo. La mayoría de los pacientes con este diagnóstico tienen un mal pronóstico.

Puede darse también, un derrame pleural maligno, que se define como la presencia de células malignas en el líquido pleural, obtenidas en las biopsias mediante toracoscopias, toracotomías o autopsias¹⁶. Este derrame ocurre cuando las células cancerígenas invaden el espacio pleural¹⁷. Prácticamente el 50-65% de los cánceres de derrame pleural maligno provienen de pulmón o de mama¹⁸.

Clínicamente, las características más comunes son la disnea y la tos, aunque son síntomas muy generales. El grado de disnea suele tener una correlación positiva con el tamaño del derrame pleural y la realización de una toracocentesis suele aliviar este tipo de disnea¹⁶. Por desgracia, una cuarta parte de estos pacientes no presenta síntomas cuando se realiza el diagnóstico de la enfermedad.

Por otro lado, podemos encontrarnos con derrames paraneoplásicos. Estos derrames se producen de forma indirecta a otros cánceres. Es decir, no se encuentran células malignas en el líquido pleural. Normalmente, estos derrames se producen al coexistir con tumores como embolismo pulmonar, compresión de la vena cava superior, infiltración pericárdica, hipoalbuminemia o atelactasia¹⁶.

El pronóstico ante un derrame paraneoplásico siempre será más positivo que el derrame pleural maligno. El derrame paraneoplásico siempre requiere de la toracocentesis para analizar el líquido pleural.

No se ha detectado todavía ningún procedimiento que prolongue la vida, solamente procedimientos paliativos, por lo que la toracocentesis, forzosamente, sólo puede ser de uso terapéutico paliativo. Cada vez existen más opciones terapéuticas para estos procesos y, se ha detectado en diferentes encuestas y puestas en común por parte de médicos torácicos, que como primera línea terapéutica utilizan la videotoracoscopia¹⁸.

El derrame pleural maligno significa, generalmente, una enfermedad incurable con un pronóstico pobre. La media de supervivencia está entre los 3 y los 12 meses. Aunque puede variar según el tipo de célula, el estado del paciente y sus características y el estado del cáncer.

Existe una escala para valorar la predicción de supervivencia a partir del análisis del líquido pleural, el tipo de cáncer y la puntuación del estado en el que se encuentra el paciente. Esta escala se denomina LENT y tiene una puntuación máxima de 7. Véase tabla en anexos tabla 1.

En general, las intervenciones se ofrecen como opción a los pacientes sintomáticos ya que se trata de una medida paliativa y se quiere evitar el ingreso hospitalario. Las opciones de tratamiento serían las siguientes¹⁸:

Conservativa.
- Observación. Derrames pleurales asintomáticos que no requieren intervención.
Terapia específica para el cáncer.
- Radioterapia o quimioterapia. No siempre presenta resultados positivos. Puede ser efectiva en determinados casos de neoplasias.
Mínimamente invasiva.
- Drenaje de tubo intercostal con pleurodesis química. El objetivo es borrar el espacio pleural. No es una opción en tumores malignos avanzados.
- Catéter pleural permanente con o sin pleurodesis. El objetivo es drenar el líquido de la cavidad pleural, determinando una cantidad de volumen del drenaje a diario.
- Pleuroscopia con pleurodesis. Insuflación bajo visión directa de la toracoscopia.
Intervención quirúrgica.
- Videotoracoscopia con pleurodesis.Pleurodesis química o abrasión pleural bajo visión directa. Es una técnica muy efectiva.
- Toracotomía con pleurectomía. Es invasiva y está asociada con la morbilidad y la mortalidad.
- Derivación pleuroperitoneal.Utilizada con poca frecuencia. Se usa a veces para casos refractarios, pulmón colapsado o quilotórax secundarios a neoplasias.
- Neumonectomía extrapleural. Es un procedimiento muy controvertido ofrecido para el manejo curativo del mesotelioma pleural maligno.

Habiendo planteado las opciones que existen, como terapias paliativas para el derrame pleural maligno en pacientes sintomáticos tenemos tres¹⁷:

Toracocentesis.

Como ya hemos nombrado anteriormente, la toracocentesis es un proceso en el que se aspira líquido del espacio pleural con un propósito diagnóstico o terapéutico. Se realiza normalmente con una guía con ultrasonido, tanto en ámbito hospitalario como en ámbito ambulatorio. Las complicaciones principales de este procedimiento incluyen celulitis en la zona de punción, sangrado y neumotórax. Para aquellos pacientes con una esperanza de vida mayor a un mes, no es recomendable repetir la toracocentesis, a menos que produzca una mejoría considerable. Aun así, se valoraría usar otros procedimientos que manipulan menos la zona. Los explicamos a continuación.

Pleurodesis.

Es el mecanismo por el cual se retira el espacio pleural. La pleurodesis se realiza mediante toracoscopia o a través de un tubo torácico de pequeño calibre. Existen dos tipos de pleurodesis:

Pleurodesis química. Consiste en colocar un agente esclerosante en el espacio pleural. El talco es el agente esclerosante más eficaz y el más estudiado hasta el momento. Se ha comprobado que produce más éxito que la bleomicina, la tetraciclina, la mustina o la doxiclina¹⁷.
Pleurodesis mecánica. Consiste en romper físicamente la pleura.

Diversos estudios demuestran que las partículas de talco tienen que ser de mayor tamaño ya que, si no, se ven asociadas a distrés respiratorio.

Catéter pleural permanente (IPC).

También llamado catéter pleural tunelizado, es el más utilizado por los pacientes que no toleran bien la pleurodesis. Tiene cierto parecido a la toracocentesis y se realiza de forma ambulatoria. Se asemeja al catéter pigtail y se realiza mediante la técnica de Seldinger. Pueden aparecer efectos adversos como sangrado, infección de la zona de punción, infección de la pleura o rastros de catéter fragmentado retenidos.

Una de las ventajas que se obtienen mediante esta terapia es que se permite una menor estancia hospitalaria comparada con la pleurodesis. Es una consideración muy importante para ser una terapia paliativa.

Existen numerosas y diferentes técnicas que se pueden llevar a cabo en patologías pulmonares y, aunque existe esa variedad, cada modalidad sirve para cada caso o persona por sus características, costes y beneficios. Es por esto que la información del tratamiento más efectivo para un derrame pleural maligno está aún en controversia.

Sin embargo, la primera opción siempre va a ser la toracocentesis como medio de alivio sintomático y recogida de muestras para análisis. Tras este procedimiento, es difícil seleccionar la segunda mejor opción para el diagnóstico ya que el catéter pleural permanente tiene unas ventajas y la pleurodesis tiene otras. Ambos procedimientos llevan al malestar del paciente, por lo que el médico tiene que recurrir a la analgesia, para el control del dolor. Por lo que, llegados a este punto, se debería proseguir con la investigación para esclarecer qué procedimiento puede ser más beneficioso para el paciente.

Toracocentesis en pediatría:

La técnica de toracocentesis se realiza igualmente en pediatría, tanto en neonatos como en niños. El neumotórax aparece con mayor frecuencia en el periodo neonatal que en cualquier otro periodo de la vida y está asociado a un aumento de la morbilidad y de la mortalidad. Se puede tratar con una jeringa o con un drenaje torácico insertado en el espacio pleural anterior y conectado a una válvula Heimlich con aspiración continua¹⁹.

En general, parece que la aspiración con aguja (toracocentesis) podría reducir la necesidad de colocar un tubo intercostal (drenaje) en un porcentaje importante de recién nacidos¹⁹. Por lo que deducimos que vamos a elegir la toracocentesis como primera línea terapéutica ante un problema pleural.

Sin embargo, no hay suficiente evidencia científica para establecer la eficacia y seguridad de la aspiración con aguja y el drenaje intercostal en el manejo del neumotórax neonatal. Los estudios propuestos hasta el momento no han mostrado diferencias significativas¹⁹.

Sólo queda seguir recopilando información e investigando mediante todos los casos que se producen y observar la evolución de los pacientes que son intervenidos mediantes estas técnicas.

CONCLUSIONES

La toracocentesis, en su mayoría, se utiliza para extraer muestras para su análisis. Ya sea un procedimiento terapéutico o diagnóstico, conlleva un protocolo de actuación y cuidados riguroso y constante. La realización de estos, desemboca en una mejor y más rápida recuperación.

En el contexto adecuado, los procedimientos paliativos mejoran la calidad de vida para aquellos pacientes con cáncer de pulmón avanzado. El reto en estas situaciones es saber elegir qué procedimiento será más efectivo y, lo que es más importante, que los pacientes sean remitidos a centros con equipos multidisciplinares, incluyendo expertos en el campo de la neumología, que puedan identificar la terapia más adecuada a las características del paciente¹⁷.

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