Bacteriemia relacionada con catéter por Enterococo hirae asociada a cirugía abdominal

AUTORES

1. Violeta Frutos Millán. Médico. Servicio de Microbiología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
2. Alexander Tristancho-Baró. Médico. Servicio de Microbiología. Hospital Ernest Lluch. Zaragoza. España. España.
3. Olga Algara Robles. Farmacéutica. Servicio de Microbiología. Hospital de Alcañiz. Teruel. España.
4. Sara Sanz Sanz. Farmacéutica. Servicio de Microbiología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
5. Natalia Burillo Navarrete. Médico. Servicio de Microbiología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
6. Laura Eva Franco-Fobe. Farmacéutica. Servicio de Microbiología. Hospital de Barbastro. Huesca. España.

RESUMEN

Enterococcus hirae es un patógeno oportunista relacionado con las aves y otros animales sobre el cual existen tan solo unas pocas infecciones descritas en la literatura, fundamentalmente asociadas a pacientes con comorbilidades, y con un antecedente de patología a nivel gastrointestinal, volviéndose más frecuentes en los últimos años. En el presente artículo se expone un caso de bacteriemia relacionada con catéter por E. hirae que se desarrolla durante el postoperatorio de una cirugía de resección intestinal en el contexto de un debut de Enfermedad de Chron.

PALABRAS CLAVE

bacteriremia, Enterococcus hirae, infecciones relacionadas con el entorno sanitario, infección relacionada con catéter.

ABSTRACT

Enterococcus hirae is an opportunistic pathogen associated with birds and other animals, with only a few infections described in the literature, mainly in patients with comorbidities and a history of gastrointestinal pathology, becoming more frequent in recent years. This article presents a case of catheter-related bacteremia caused by E. hirae that occurred in the postoperative period of intestinal resection surgery, performed in the context of the onset of Crohn’s disease.

KEY WORDS

bacteremia, Enterococcus hirae, Health care associated infection, catheter-related infection.

INTRODUCCIÓN

Enterococcus hirae, forma parte de la flora comensal del intestino de aves psitácidas, comportándose como patógeno oportunista^1,2. El primer caso de infección en el ser humano se diagnosticó en 1998 ³, y en los últimos años se están describiendo progresivamente más casos^1,2. En el presente artículo queremos presentar un caso de bacteriemia por E. hirae secundario a un proceso gastrointestinal que requirió cirugía de resección intestinal, discutir los factores de riesgo que parecen asociados a este tipo de infecciones en base a este caso y a la revisión de la literatura, y reflexionar sobre los posibles motivos que están conduciendo a un aumento de los casos de infección pro E. hirae.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Un varón de 58 años acude a urgencias por un cuadro de malestar abdominal, objetivándose mediante TAC abdominal una suboclusión intestinal secundaria a un engrosamiento segmentario en íleon terminal. Inicialmente se intentó realizar manejo conservador, pero tras tres días de ingreso, y ante la mala evolución del paciente, se realiza una resección ileocecal. La pieza quirúrgica se envía a anatomía patológica, informándose como histología compatible con Enfermedad de Chron.

En el quinto día postoperatorio se produce un pico febril acompañado de signos de flebitis en vía central. Se extraen hemocultivos de vía central y periféricos, y se retira el catéter central enviando la punta del mismo para cultivar. En este momento, no se inicia ningún tratamiento empírico.

Los hemocultivos se introducen en el sistema de incubación automatizado BactecFx (Becton Dickinson, Franklin Lakes, NY). El catéter se siembra mediante técnica de Maki en agar sangre y se incuban en atmósfera con 10% de CO₂. El hemocultivo extraído de vía central positiviza en 1h 50m, y el extraído de vía periférica en 4h 45m, y se realizan subcultivos en medio sólido (agar sangre y chocolate y sabouraud-frascos aerobios-, y agar chocolate y Schaedler -frascos anaerobios-). La tinción de Gram muestra cocos grampositivos en cadenas. A partir de un subcultivo con 3 horas de incubación, se obtiene una identificación preliminar por Matrix-Assisted Laser Desorption/Ionization Time Of Flight (MALDI-TOF, MaldiBiotyper®, BrukerDaltonics): Enterococcus hirae (score 1.95). A las 24 horas se observa el crecimiento de colonias pequeñas alfa-hemolíticas en todos los subcultivos. Mediante MALDI-TOF se confirma la identificación de Enterococcus hirae (score 2.32) en todos los subcultivos y en la placa de Maki; y en el hemocultivo de vía central se aísla e identifica además Enterobacter cloacae (score 2.00). En el cultivo del catéter se obtiene un recuento de > 100 UFC de E. hirae, lo que, asociado al tiempo de crecimiento diferencial entre el cultivo de vía central y periférica, confirma el diagnóstico de BRC.

La sensibilidad antibiótica se estudia mediante el panel comercial MicroScan POSMIC 33 (Beckman Coulter), tanto en los aislamientos de los hemocultivos como del catéter, utilizando el sistema MicroScan Walkaway Plus System (Beckman Coulter) y aplicando los criterios de EUCAST 2021. El aislado resultó sensible a vancomicina, teicoplanina, linezolid y gentamicina-sinergia; resistente a ampicilina y daptomicina, y con sensibilidad en exposición incrementada a imipenem. Estos resultados fueron confirmados mediante E-test de ampicilina (cmi = 4 mg/dl) y vancomicina (cmi = 0,5 mg/dl), y eran concordantes con la sensibilidad preliminar estudiada por disco placa. En base a estos resultados se inicia tratamiento con vancomicina IV (1gr/12h) y ertapenem IV (1gr/24h).

Tras tres días de tratamiento, el paciente continúa con fiebre >38ºC mantenida, aunque presenta buen estado general, por lo que se realiza un TAC abdominal objetivando una colección subcutánea en la zona de la laparotomía. Se realiza drenaje de esta colección y cultivo del material purulento aislándose Enterobacter cloacae complex. Se realiza cambio de ertapenem a meropenem IV (2gr/8h).

Pese al cambio de tratamiento el paciente continúa con fiebre elevada mantenida y PCR elevada (13,9 mg/dl) sin leucocitosis en la analítica sanguínea. Se obtienen nuevos hemocultivos, que resultaron negativos tras cinco días de incubación; al mismo tiempo que se objetivan niveles de vancomicina en sangre en rango subóptimo, pese a haber realizado controles de niveles seriados y varios ajustes de dosis consecutivos, por lo que se decide cambio a linezolid IV (600mg/12h). Se realiza eco-doppler de miembros superiores, demostrando tromboflebitis de vena basílica derecha, y ETE, sin objetivarse signos de EI. El paciente ya estaba recibiendo HBPM a dosis profilácticas, y se han obtenido hemocultivos de control, que resultaron negativos a los 5 días de incubación, por lo que no se considera necesario tomar más medidas al respecto. Se hizo nuevo cultivo de la herida quirúrgica, creciendo nuevamente E. cloacae, por lo que se realizaron lavados y curas repetidas de la herida. Tras lograr la estabilidad clínica del paciente, quien queda afebril tras último cambio de tratamiento, se retiran los catéteres y se inicia tratamiento vía oral con linezolid (600mg/12) y ciprofloxacino (500mg/12h), que se mantiene durante 10 días tras el alta, la cual se produce a los 23 días de ingreso.

DISCUSIÓN

Únicamente un 0,4-3,03% de las infecciones producidas por enterococos en el ser humano son atribuibles a Enterococcus hirae^3,4, y no existen muchos casos descritos en la literatura⁵. La mayoría de los casos descritos hasta el momento implican a pacientes que sufren importantes comorbilidades, muchas de las cuales implican un estado de inmunosupresión (diabetes mellitus, insuficiencia renal crónica, cirrosis hepática)^5,6. En nuestro caso, el paciente fue diagnosticado en 2004 de artritis reumatoide, y desde entonces había necesitado diversas líneas de tratamientos inmunosupresores por mal control de la misma. En febrero de 2020 se había iniciado una terapia con etanercept. También se ha visto en otros casos la implicación de E. hirae como agente causal de bacteriemias en pacientes sometidos a tratamientos inmunosupresores, en especial, inhibidores de tirosinkinasa⁶. Resulta llamativo que en la mayoría de casos descritos no existe antecedente epidemiológico de contacto estrecho con aves^1,6, al igual que ocurre en nuestro caso.

Enterococcus hirae tiene la capacidad de formar biofilms in vitro, lo que podría explicar su implicación en infecciones relacionadas con catéteres y sondas urinarias^2,7, endocarditis y otros dispositivos implantables^8,9,10 y podría relacionarse con el aumento de las infecciones nosocomiales producidas por este microrganismo¹¹. En algunos casos se ha descrito un antecedente más o menos remoto en el tiempo de cirugía gastrointestinal o patología previa a este nivel^2,8 y en otros casos se encuentra un origen biliar de la bacteriemia^7,12. En nuestro caso, la BRC por E. hirae se produce tras un cuadro de obstrucción intestinal subsidiario de resolución quirúrgica.

CONCLUSIONES

La importancia de este caso radica en lo infrecuente de su presentación, aunque como se ha mencionado anteriormente, la incidencia de bacteriemia por E. hirae parece estar aumentando lentamente, presentándose principalmente como infección nosocomial, lo cual podría deberse al aumento de la supervivencia y de la presencia de comorbilidades graves, en especial aquellas que implican un estado de inmunosupresión, y al amplio uso de dispositivos implantables, sondas y catéteres en estos pacientes. También es posible que este aumento se deba a la mejor identificación de la especie con el uso habitual del sistema de espectrometría de masas para la identificación bacteriana⁵. Por tanto, es importante conocer estos casos para no desestimar el aislamiento de E. hirae como contaminante de forma prematura, para mejorar los sistemas de identificación bacteriana (por ejemplo, ampliando las bases de datos disponibles), y para identificar los factores de riesgo asociados.

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