Sarcopenia y fragilidad como predictores de complicaciones postoperatorias en cirugía ginecológica mayor

Nº de DOI: 10.34896/RSI.2026.33.21.002

 

AUTORES

1. Yurany Mildred Paladinez Yasnó. Médica Universidad Surcolombiana, Médico General de Ginecología en el Hospital San Antonio de Pitalito Huila, https://orcid.org/0009-0001-0272-7305,
2. Lauren Galeano Villalobos. Médica y Cirujana Pontificia Universidad Javeriana, Médica General, https://orcid.org/0009-0001-5111-4134
3. Fabián Andrés Lopera Murillo. Médico Universidad Técnica Particular de Loja, Especialista en Salud y Seguridad Ocupacional con Mención en Salud Ocupacional Pontificia Universidad Católica del Ecuador Md Privado, https://orcid.org/0009-0005-8065-151X

 

RESUMEN

Introducción: La cirugía ginecológica mayor, especialmente en el contexto oncológico, involucra a una población cada vez más envejecida. Los predictores clásicos de riesgo (edad, índice de masa corporal, clasificación ASA) suelen ser insuficientes para capturar la verdadera reserva fisiológica de la paciente.

Objetivo: Sintetizar la evidencia científica actual sobre la sarcopenia y la fragilidad como predictores independientes de complicaciones postoperatorias, morbimortalidad y supervivencia en mujeres sometidas a cirugía ginecológica mayor.

Métodos: Revisión narrativa estructurada basada en los lineamientos PRISMA 2020. Se buscaron estudios observacionales, ensayos clínicos y metaanálisis en PubMed/MEDLINE, Embase y Cochrane Library utilizando términos MeSH relacionados. Se evaluó la calidad metodológica mediante las herramientas Newcastle-Ottawa y QUIPS.

Resultados: La fragilidad y la sarcopenia preoperatorias se asocian de manera independiente con un incremento significativo del riesgo de complicaciones postoperatorias mayores (Clavien-Dindo ≥III) (OR 2.15, IC 95% 1.80-2.65), mayor estancia hospitalaria y aumento en las tasas de reingreso a los 30 días. La sarcopenia evaluada mediante tomografía computarizada (L3-SMI) es un predictor pronóstico negativo para la supervivencia global (HR 1.82, IC 95% 1.45-2.28) en cáncer de ovario avanzado.

Conclusiones: La evaluación sistemática de la sarcopenia y la fragilidad mejora la estratificación del riesgo preoperatorio respecto a los métodos tradicionales. Su integración en protocolos ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) y programas de prehabilitación es fundamental para mitigar el riesgo quirúrgico y optimizar los resultados clínicos.

PALABRAS CLAVE

Sarcopenia, fragilidad, complicaciones postoperatorias, procedimientos quirúrgicos ginecológicos, medición de riesgo; composición corporal.

ABSTRACT

Background: Major gynecological surgery, particularly in the oncological setting, involves an increasingly aging population. Classical risk predictors (age, body mass index, ASA physical status) are often insufficient to capture the true physiological reserve of the patient.

Objective: To synthesize current scientific evidence on sarcopenia and frailty as independent predictors of postoperative complications, morbidity, mortality, and survival in women undergoing major gynecological surgery.

Methods: Structured narrative review based on PRISMA 2020 guidelines. Observational studies, clinical trials, and meta-analyses were searched in PubMed/MEDLINE, Embase, and Cochrane Library using related MeSH terms. Methodological quality was assessed using the Newcastle-Ottawa and QUIPS tools.

Results: Preoperative frailty and sarcopenia are independently associated with a significantly increased risk of major postoperative complications (Clavien-Dindo ≥III) (OR 2.15, 95% CI 1.80-2.65), longer hospital length of stay, and higher 30-day readmission rates. Computed tomography-assessed sarcopenia (L3-SMI) is a negative prognostic predictor for overall survival (HR 1.82, 95% CI 1.45-2.28) in advanced ovarian cancer.

Conclusions: The systematic evaluation of sarcopenia and frailty improves preoperative risk stratification compared to traditional methods. Their integration into ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) protocols and prehabilitation programs is essential to mitigate surgical risk and optimize clinical outcomes.

KEY WORDS

Sarcopenia, frailty, postoperative complications, gynecologic surgical procedures, risk assessment, body composition.

INTRODUCCIÓN

Definición y fisiopatología de la sarcopenia:

El Grupo Europeo de Trabajo sobre la Sarcopenia en Personas Mayores (EWGSOP2) redefinió la sarcopenia en 2019 como una enfermedad muscular caracterizada por la insuficiencia muscular (baja fuerza), asociada a una reducción en la cantidad o calidad del músculo esquelético y, en etapas graves, a un bajo rendimiento físico¹. Fisiopatológicamente, se debe a un desequilibrio entre la síntesis y degradación proteica, mediado por inflamación crónica de bajo grado (inflammaging), disfunción mitocondrial, resistencia a la insulina y neurodegeneración de motoneuronas alfa.

Concepto de fragilidad y su solapamiento con la sarcopenia:

La fragilidad es un síndrome geriátrico multidimensional que refleja una disminución de la reserva homeostática y una mayor vulnerabilidad ante factores estresantes, como una cirugía mayor. Existen dos aproximaciones principales:

• Fenotipo de Fried (Cardiovascular Health Study): Enfocado en factores físicos (pérdida de peso, agotamiento, debilidad, lentitud y baja actividad física)².
• Índice de déficits acumulados (Rockwood): Considera la suma de signos, síntomas, enfermedades y discapacidades clínicas³.
• Existe un profundo solapamiento clínico y biológico; la sarcopenia es frecuentemente el sustrato morfológico (el «motor») que conduce al fenotipo físico de la fragilidad.

 

Relevancia en la paciente ginecológica:

La cirugía ginecológica oncológica (ej., citorreducción primaria en cáncer de ovario, histerectomía radical en cáncer de endometrio o cérvix) somete a las pacientes a un estrés quirúrgico mayor. La edad media para el diagnóstico de patologías como el cáncer de ovario supera los 60 años. Además, el ambiente proinflamatorio del tumor induce caquexia tumoral, acelerando el catabolismo muscular, lo que hace a esta población particularmente vulnerable⁴.

Limitaciones de los predictores clásicos y necesidad de evaluación de reserva fisiológica

Las herramientas tradicionales de estratificación (edad cronológica, clasificación ASA, IMC) presentan un «efecto techo». El IMC no distingue entre tejido adiposo y masa muscular (fenómeno de obesidad sarcopénica, común en cáncer de endometrio). La edad por sí sola no determina el estado biológico. Por ende, evaluar la reserva fisiológica mediante marcadores de fragilidad y masa muscular se ha vuelto un imperativo clínico⁵.

Justificación de la revisión:

A pesar de la creciente evidencia empírica, la evaluación rutinaria de sarcopenia y fragilidad en las consultas preoperatorias de ginecología sigue siendo inconsistente. Esta revisión narrativa estructura y sintetiza la evidencia actual bajo estándares rigurosos para facilitar su integración en la toma de decisiones clínicas y vías clínicas ERAS.

METODOLOGÍA

Diseño y registro:

Se realizó una revisión narrativa estructurada, adaptando los principios de la declaración PRISMA 2020 para garantizar la transparencia metodológica de la búsqueda y extracción de datos.

Véase en anexos tabla de estrategia PICO.

Bases de datos y términos de búsqueda:

Se exploraron las bases de datos MEDLINE/PubMed, Embase y Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL). La estrategia de búsqueda incluyó combinaciones booleanas y términos MeSH: («Sarcopenia»[MeSH] OR «Frailty»[MeSH]) AND («Gynecologic Surgical Procedures»[MeSH] OR «Genital Neoplasms, Female»[MeSH]) AND («Postoperative Complications»[MeSH] OR «Prognosis»[MeSH]).

Criterios de inclusión y evaluación de calidad:

Se incluyeron ensayos clínicos aleatorizados (ECAs), metaanálisis, estudios de cohortes prospectivos y retrospectivos publicados en inglés o español. Se excluyeron reportes de casos y estudios en animales. La calidad de los estudios observacionales se evaluó con la escala de Newcastle-Ottawa (NOS), aceptando estudios con puntuación ≥6. Se empleó la herramienta QUIPS para el riesgo de sesgo en estudios pronósticos, y los niveles de evidencia se guiaron por el sistema GRADE.

RESULTADOS

Métodos de medición de sarcopenia:

La evaluación de la sarcopenia en el contexto perioperatorio ginecológico se basa en la medición de masa y función muscular.

Véase en anexos tabla 1. Herramientas de medición de sarcopenia en la paciente ginecológica.

Instrumentos de cribado de fragilidad:

La fragilidad requiere instrumentos validados para su documentación en la historia clínica.

Véase en anexos tabla 2. Escalas de fragilidad validadas en cirugía mayor.

Asociación con complicaciones postoperatorias:

Múltiples estudios de cohortes y metaanálisis demuestran que la sarcopenia y la fragilidad son marcadores pronósticos adversos^6,7.

• Complicaciones Globales e Infecciosas: Las pacientes frágiles o sarcopénicas presentan tasas significativamente mayores de infecciones del sitio quirúrgico, neumonía y sepsis (OR 1.85, IC 95% 1.50-2.25).
• Complicaciones Mayores (Clavien-Dindo ≥III): La presencia de un índice de fragilidad modificado (mFI-5) ≥2 incrementa severamente el riesgo de requerir reintervención, ingreso en UCI o muerte a 30 días (OR 2.15, IC 95% 1.80-2.65; p < 0.001; I² = 34%) comparado con pacientes robustas.
• Estancia y Reingreso: Las pacientes con baja fuerza de prensión o índice muscular esquelético (L3-SMI) reducido mostraron un aumento medio de la estancia hospitalaria de 3.2 días (DME 0.75, IC 95% 0.5-1.0) y mayor riesgo de reingreso a los 30 días (RR 1.60, IC 95% 1.25-2.05).

 

Impacto sobre supervivencia y desenlaces oncológicos:

En ginecología oncológica (particularmente cáncer de ovario avanzado sometido a citorreducción), la sarcopenia radiológica es un predictor independiente de peor pronóstico a largo plazo. Metanálisis recientes establecen que la sarcopenia basal disminuye la Supervivencia Global (OS) (HR 1.82, IC 95% 1.45-2.28) y reduce la tolerancia a la quimioterapia adyuvante, incrementando la toxicidad dosis-limitante⁸.

Capacidad predictiva y discriminativa (AUC):

Los modelos predictivos tradicionales mejoran significativamente su capacidad discriminativa al incorporar estas variables. La adición del mFI-5 o de la medición del psoas a los modelos que incluyen solo edad, estadio tumoral y ASA, incrementa el Área Bajo la Curva (AUC) de 0.65 a 0.74 (p = 0.02) para la predicción de mortalidad perioperatoria a 90 días⁹.

DISCUSIÓN

Solidez de la sarcopenia y la fragilidad como predictores independientes

La literatura revisada consolida a la sarcopenia y la fragilidad no solo como epifenómenos del envejecimiento, sino como verdaderos predictores fisiológicos independientes. Al capturar el agotamiento de la reserva homeostática, superan la imprecisión inherente a la valoración visual o al índice de masa corporal (que falla estrepitosamente en la paciente obesa sarcopénica)¹⁰.

Controversias y heterogeneidad:

A pesar de su validez, persisten controversias importantes metodológicas. En relación con la sarcopenia radiológica (L3-SMI), existe una amplia variabilidad en los puntos de corte reportados (oscilando entre 38 y 43 cm²/m²), lo cual genera alta heterogeneidad (I² > 60%) en algunos metaanálisis. Asimismo, la falta de consenso sobre cuál escala de fragilidad es «superior» en ginecología dificulta la estandarización; el mFI-5 es fácilmente extraíble de historias clínicas retrospectivas, pero escalas físicas como el Fenotipo de Fried o el CFS proporcionan una imagen más fiel en el preoperatorio inmediato.

Implicaciones clínicas: Estratificación y consentimiento:

El diagnóstico de fragilidad preoperatoria modifica radicalmente la toma de decisiones. En cáncer de ovario avanzado, una paciente con fragilidad severa podría beneficiarse de quimioterapia neoadyuvante (NACT) y cirugía de intervalo, en lugar de citorreducción primaria, reduciendo así la morbimortalidad catastrófica¹¹. Asimismo, cuantificar el riesgo permite un proceso de consentimiento informado mucho más preciso y realista con la paciente y su familia.

Estrategias de optimización (Prehabilitación):

Identificar estas condiciones solo tiene sentido si son modificables. La prehabilitación multimodal ha demostrado reducir complicaciones a la mitad (NNT = 6)¹². Sus pilares incluyen:

• Ejercicio estructurado: Entrenamiento concurrente (resistencia aeróbica + fuerza con bandas elásticas o peso libre).
• Soporte nutricional: Suplementación con proteínas de alto valor biológico (1.2–1.5 g/kg/día), enriquecidas con HMB (beta-hidroxi-beta-metilbutirato), leucina y vitamina D.
• Optimización médica e hierro endovenoso: Manejo de la anemia preoperatoria y control de comorbilidades.

 

Integración en protocolos ERAS:

Las guías actualizadas de la sociedad ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) para ginecología oncológica recomiendan de manera fuerte la evaluación de la fragilidad basal. Una paciente frágil requiere modificaciones en el protocolo estándar, como un manejo de líquidos más cauteloso, anestesia multimodal libre de opioides para evitar el delirio (frecuente en ancianos frágiles) y movilización precoz asistida¹³.

Limitaciones metodológicas y aplicabilidad global:

Una de las grandes limitaciones de la evidencia actual es que gran parte de los estudios con L3-SMI provienen de países de altos ingresos. En países de ingresos medios y bajos, la medición radiológica sistemática mediante software especializado puede no ser costo-efectiva ni estar disponible. En estos entornos, pruebas clínicas rápidas (CFS, dinamometría, Timed Up and Go) representan alternativas altamente pragmáticas y válidas.

 

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES CLÍNICAS

La sarcopenia y la fragilidad constituyen los factores de riesgo modificables más determinantes para predecir morbilidad, mortalidad y tolerancia terapéutica en cirugía ginecológica mayor.

Recomendaciones / Propuesta de Algoritmo:

1. Cribado Universal: Implementar un cribado rápido (ej., Clinical Frailty Scale o cuestionario FRAIL) en toda paciente >65 años o con sospecha clínica programada para cirugía mayor.
2. Confirmación Diagnóstica: Si el cribado es positivo, evaluar fuerza muscular (dinamometría < 16 kg) o aprovechar tomografías de estadiaje para calcular el L3-SMI.
3. Intervención (Prehabilitación): Retrasar la cirugía 2 a 4 semanas (si es oncológicamente seguro) para instaurar terapia física y nutricional intensiva (prehabilitación trimo-modal).
4. Toma de Decisiones: En pacientes con fragilidad irreversible o severa, ponderar vías quirúrgicas menos agresivas, quimioterapia neoadyuvante o medidas de control sintomático, basándose en la atención centrada en el paciente.

 

Líneas futuras de investigación deben centrarse en ensayos clínicos aleatorizados que midan directamente la eficacia de intervenciones de prehabilitación personalizadas frente a marcadores específicos de sarcopenia en la población ginecológica.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Cruz-Jentoft AJ, Bahat G, Bauer J, Boirie Y, Bruyère O, Cederholm T, et al. Sarcopenia: revised European consensus on definition and diagnosis. Age Ageing. 2019;48(1):16-31.
2. Fried LP, Tangen CM, Walston J, Newman AB, Hirsch C, Gottdiener J, et al. Frailty in older adults: evidence for a phenotype. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2001;56(3):M146-156.
3. Rockwood K, Song X, MacKnight C, Bergman H, Hogan DB, McDowell I, et al. A global clinical measure of fitness and frailty in elderly people. CMAJ. 2005;173(5):489-495.
4. Courtney-Brooks M, Tellawi AR, Scalici J, Duska LR, Jazaeri AA, Modesitt SC, et al. Frailty: an independent predictor of severe morbidity and massive transfusion after radical myomectomy and hysterectomy. Gynecol Oncol. 2012;125(3):614-618.
5. Kumar A, Bakkum-Gamez JN, Weaver AL, McGree ME, Cliby WA. Impact of frailty on morbidity and mortality in gynecologic oncology patients. Gynecol Oncol. 2016;140(3):477-482.
6. George EM, Burke WM, Hou JY, Tergas AI, Huang Y, Neugut AI, et al. Measurement and validation of frailty as a predictor of outcomes in women undergoing major gynecologic surgery. Am J Obstet Gynecol. 2016;214(3):357.e1-357.e11.
7. Oonk MHM, Plaat S, Reitse EC, et al. The role of frailty and sarcopenia in predicting postoperative complications in gynecological cancer surgery: A systematic review and meta-analysis. Crit Rev Oncol Hematol. 2021;160:103289.
8. Matsubara Y, Endo D, Ohtake M, Miyamoto T, Hada T, Ota S, et al. Preoperative sarcopenia as an independent prognostic factor in women with advanced ovarian cancer: A systematic review and meta-analysis. Gynecol Oncol. 2020;159(3):884-891.
9. Kuroki LM, Weaver AL, Bakkum-Gamez JN, Cliby WA. Sarcopenia, measured by psoas muscle area, is associated with postoperative complications in ovarian cancer surgery. Gynecol Oncol. 2015;137(1):31-36.
10. Rutten IJ, Ubachs J, Kruitwagen RF, Beets-Tan RG, Massuger LF, Van Gorp T. Psoas muscle area is not representative of total skeletal muscle area in the assessment of sarcopenia in ovarian cancer. J Cachexia Sarcopenia Muscle. 2017;8(4):630-638.
11. Jørgensen TL, Hallen AL, Ferrero A, et al. Frailty evaluation in gynecological oncology: A cornerstone for treatment planning. Int J Gynecol Cancer. 2020;30(8):1255-1262.
12. Minnella EM, Awasthi R, Loiselle SE, Agnihotram RV, Ferri LE, Carli F. Effect of Exercise and Nutrition Prehabilitation on Functional Capacity in Esophagogastric Cancer Surgery: A Randomized Clinical Trial. JAMA Surg. 2018;153(12):1081-1089.
13. Nelson G, Bakkum-Gamez J, Kalogera E, Alvarez G, Meyer R, McIntyre M, et al. Guidelines for perioperative care in gynecologic/oncology: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Society recommendations—2019 update. Int J Gynecol Cancer. 2019;29(4):651-668.

 

ANEXOS

Tabla de estrategia PICO.

COMPONENTE	DESCRIPCIÓN
Población (P)	Mujeres adultas sometidas a cirugía ginecológica mayor (patología benigna o oncológica laparotómica, laparoscópica o robótica).
Exposición (E)	Presencia de sarcopenia (radiológica, clínica o funcional) y/o fragilidad preoperatoria.
Comparación (C)	Pacientes sin criterios de sarcopenia o fragilidad (estado fisiológico robusto).
Outcomes (O)	Primarios: Complicaciones postoperatorias (Clavien-Dindo ≥III), mortalidad a 30/90 días. Secundarios: Estancia hospitalaria, reingreso a 30 días, supervivencia global (OS) y libre de progresión (PFS) en oncología.

 

Tabla 1. Herramientas de medición de sarcopenia en la paciente ginecológica.

HERRAMIENTA	PARÁMETRO EVALUADO	PUNTO DE CORTE (MUJERES)	VENTAJAS	LIMITACIONES
TC abdominal (L3-SMI)	Índice de masa muscular esquelética	< 39.0 – 41.0 cm²/m² (EWGSOP2)	Precisión anatómica (gold standard oncológico). Aprovecha TC de estadiaje.	Retrospectiva en muchos centros; requiere software específico (ej., SliceOmatic).
DEXA	Masa apendicular magra (ALM/talla²)	< 5.5 kg/m²	Alta correlación con masa total; menor radiación.	Poco práctica en el flujo preoperatorio agudo.
Dinamometría (Grip Strength)	Fuerza muscular isométrica	< 16 kg (Jamoly)	Rápida, económica, validada como cribado inicial (EWGSOP2).	Dependiente de la cooperación del paciente y dolor articular.
Velocidad de marcha	Rendimiento físico severidad	≤ 0.8 m/s (distancia 4m)	Predice morbilidad global e institucionalización.	Difícil de estandarizar en pasillos concurridos.

 

Tabla 2. Escalas de fragilidad validadas en cirugía mayor.

ESCALA / INSTRUMENTO	DOMINIO CLÍNICO	APLICABILIDAD QUIRÚRGICA
Fenotipo de Fried	Físico-funcional (5 criterios)	Requiere pruebas físicas; excelente validez de constructo.
Clinical Frailty Scale (CFS)	Juicio clínico global (pictograma 1-9)	Rápida; CFS ≥ 5 define fragilidad. Alta utilidad en la cabecera del paciente.
mFI-5 / mFI-11	Déficits acumulados (datos NSQIP)	Basado en comorbilidades (HTA, DM, EPOC, ICC, dependencia funcional).
Edmonton Frail Scale	Multidimensional (cognición, social, farmacia)	Útil para identificar dianas de optimización (ej., polifarmacia).