AUTORES
- Sarah Leal Úcar. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
- María José Maicas Maicas. Hospital Obispo Polanco, Teruel, España.
RESUMEN
La nutrición parenteral infantil es una técnica que entraña múltiples riesgos relacionados no solo con la mezcla a perfundir, sino que, una mala manipulación del catéter y/o sistema de administración puede llegar a tener consecuencias graves en la salud del niño. Por ello, y siguiendo las tendencias sanitarias actuales que fomentan la seguridad del paciente, la administración de la nutrición parenteral infantil debe llevarse a cabo siguiendo unas medidas asépticas que minimicen el riesgo de infección asociado.
Otro de los principales riesgos relacionados es la obstrucción del catéter. Dependiendo de su etiología, podrá actuar de diferentes maneras, aunque hoy en día, los múltiples fabricantes de catéteres venosos centrales proporcionan kits de reparación que evitan quitar todo el sistema.
PALABRAS CLAVE
Seguridad, complicaciones, recomendaciones.
ABSTRACT
Pediatric parenteral nutrition is a technique with multiple risks. These are related not only to the perfusion mixture; an improper handling of the catheter and/or administration system can produce health consequences.
Therefore, following current health trends that promote patient safety. The administration of pediatric parenteral nutrition should be performed following aseptic measures to minimize the associated risk of infection.
Another important related risk is catheter obstruction. Depending on its etiology, professionals can work in different ways. Nowadays, several manufacturers of central venous catheters offer repair kits to avoid removal of the entire system.
KEY WORDS
Security, complications, recommendations.
INTRODUCCIÓN
Hablando en términos de seguridad, la nutrición parenteral pediátrica presenta una serie de propiedades que la convierten en una técnica altamente susceptible para el público al que va dirigido y por la utilización de soluciones complejas.
En los contextos clínicos actuales, preservar la seguridad del paciente y el uso adecuado del medicamento son los desafíos por solventar en la asistencia sanitaria. 1
Las principales complicaciones de la nutrición parenteral infantil se clasifican según su origen en:
-Relacionadas con la estabilidad de la mezcla o con la interacción farmacológica.
-Psicosociales.
-Metabólicas.
-Relacionadas con el catéter venoso central. 2
OBJETIVOS
El objetivo de este estudio es:
-Identificar individuos y factores de riesgo.
-Facilitar los conocimientos precisos para evitar complicaciones asociadas a la administración de nutrición parenteral infantil.
METODOLOGÍA
Este estudio se basa en una revisión bibliográfica de artículos analizados en SciELO publicados en castellano entre 2017 y 2018.
RESULTADOS
Gracias al empleo de programas informáticos de validación, las soluciones resultantes se producen de manera segura en base a estándares de calidad determinados.
La presencia de calcio y fosfato, necesarios por los requerimientos en la población pediátrica para su desarrollo, hace que la mezcla resultante presente un elevado riesgo de precipitación. Sin embargo, empleando sales orgánicas este problema se ha visto reducido o solventado en la mayoría de los casos.
Además, no hay que olvidar la aparición de aluminio en las mezclas. Este contaminante debe ser declarado obligatoriamente puesto que resulta perjudicial al provocar toxicidad hepática, neurológica, ósea y de otros tejidos. Recientemente se ha fijado el aporte máximo diario para evitar la aparición de dichas patologías.
En vista a lo dicho por ciertos estudios, se deben tener en cuenta múltiples factores que pueden alterar la estabilidad del producto resultante y, en consecuencia, la seguridad del paciente. Algunos ejemplos serían:
-Circunstancias de elaboración.
-Composiciones cualitativas y cuantitativas.
-Envases empleados.
-Manipulaciones de la mezcla. 1
Las complicaciones de la nutrición parenteral pediátrica pueden dividirse en:
-Relacionadas con la estabilidad de la mezcla o con la interacción farmacológica.
-Psicosociales:
El desarrollo psicoafectivo normal de un niño puede verse afectado por:
- Patología subyacente.
- Ingresos hospitalarios largos y repetidos.
- Dependencia de máquinas que administran múltiples fármacos.
- Sobreprotección familiar.
Por lo dicho anteriormente, se fomenta la administración de nutrición parenteral pediátrica domiciliaria.
-Metabólicas:
Se relacionan con la carencia o el exceso de los diversos elementos que componen la nutrición parenteral o la existencia de elementos nocivos. Algunos ejemplos son:
- Déficit o exceso de micronutrientes:
-Por defecto:
- Hipoglucemia.
- Hipofosfatemia.
- Hipocalcemia.
-Por exceso:
- Hiperglucemia.
- Hipertrigliceridemia.
Ciertos estudios han demostrado el nexo entre hiperglucemia, inmunodepresión y riesgo de infección, especialmente en críticos.
- Síndrome de realimentación:
Es un desequilibrio hidroelectrolítico asociado a intolerancia a hidratos de carbono y déficit vitamínico que sucede al realimentar de manera rápida a pacientes muy desnutridos, pudiendo generar complicaciones graves y letales.
Por esto, al administrar nutrición en este tipo de pacientes hay que tener mucho cuidado y hacerlo de manera gradual, sobre todo en críticos.
- Enfermedad metabólica ósea (osteoporosis y osteomalacia):
De origen multicausal, tiene lugar en individuos con nutrición parenteral prolongada, principalmente relacionado con fracaso intestinal.
Puede verse influido por:
-Contaminación con aluminio.
-Enfermedad concomitante.
-Exceso de aminoácidos.
-Déficits vitamina D, fósforo, nitrógeno y energía.
- Alteraciones hepáticas:
La alteración de las enzimas hepáticas (GGT y bilirrubina, principalmente) de etiología desconocida y presente en alrededor el 30-50% de niños con alimentación parenteral durante más de 2 semanas, puede verse influida por múltiples variables como infecciones, reducción del recorrido enterohepático y el uso de preparados pobres en taurina y ricos en glicina, por citar algún ejemplo.
-Relacionadas con el catéter venoso central:
A su vez, se subdividen en:
- Infecciones relacionadas con el catéter:
La bacteriemia asociada al catéter (BC) es una de las complicaciones más frecuentes de los catéteres venosos centrales (CVC). Presentan una incidencia variable (0,2-11 casos cada 1000 días de catéter), son potencialmente graves y se asocian a múltiples gérmenes, entre otros:
-Staphylococcus epidermidis y aureus.
-Enterobacter species.
-Escherichia coli.
-Klebsiella pneumoniae.
-Pseudomona aeruginosa.
-Enterococcus.
-Cándida albicans y otros hongos.
Esta infección puede tener origen:
-Flora habitual de la piel.
-Punta del catéter.
-Procedencia hemática de origen corporal, por ejemplo, en caso de faringitis.
-Mezcla perfundida.
Principalmente, se debe a los dos primeros de los citados arriba, siendo a su vez, las principales puertas de entrada de la misma.
Toda fiebre con ausencia clara de foco debe valorarse como una BC hasta que no se confirme lo contrario. Ésta debe presumirse ante fiebre > 38,5°C, acidosis metabólica, trombocitopenia o inestabilidad de la homeostasis glucídica.
El catéter puede quitarse o no, siendo esto último lo más frecuente. Hay que sacar hemocultivos pareados, tanto del CVC como de una vía periférica para comparar los resultados, tanto cuantitativamente como cualitativamente.
La administración de antibióticos estará sujeta al origen del germen causante, aunque en caso de no retirar el catéter, no ha de ser menor a 10-14 días. Si se retira el catéter, al analizar la punta del mismo, tan solo se necesitan 5-7 días. Éste no debería canalizarse de nuevo hasta la desaparición de la fiebre y los hemocultivos de control sean negativos.
El principal punto a tener en cuenta en la prevención BC es la manipulación aséptica del catéter, sin olvidar el lavado de manos. La profilaxis secundaria del sellado del CVC con diversos elementos, a pesar de ser efectiva, se desconoce su seguridad y el coste-beneficio que conllevan.
- Complicaciones mecánicas:
Pueden clasificarse en:
-Relacionadas con la inserción del CVC:
Tienen una frecuencia de aparición del 4%. Las principales consecuencias son:
- Arritmias.
- Embolismo aéreo.
- Hemotórax.
- Laceración de vaso.
- Lesión de un plexo nervioso.
- Localización anómala del catéter.
- Neumotórax.
- Perforación cardíaca con taponamiento.
Para evitar estos cuadros, se recomienda la colocación ecoguiada del CVC.
-Relacionadas con rotura o desplazamiento del CVC:
Para minimizar el desplazamiento (accidental o no) y el deterioro del CVC por su uso prolongado, diversos fabricantes tienen kits de reparación que evitan el cambio de todo el CVC.
-Relacionadas con oclusión o trombosis del CVC:
Las principales complicaciones son:
- Aparición de vaina de fibrina en torno a la punta del catéter.
- Obstrucción del catéter, parcial o completa. Se produce por una oclusión de la luz, una compresión externa o malposición del mismo.
- Trombosis venosa, se produce en tratamientos de larga evolución y, principalmente, en nutrición parenteral domiciliaria.
La incidencia es mayor que en la población adulta, aunque varía en función de la técnica diagnóstica empleada.
Se recomienda el lavado del catéter con suero fisiológico tras la administración de fármacos o la extracción de sangre. El uso profiláctico de heparina o catéteres impregnados de heparina, heparina de bajo peso molecular o Warfarina no ha sido demostrado eficaz.
Lo primero que hay que hacer es comprobar si existe una obstrucción mecánica. Posteriormente, al diagnosticar una obstrucción este puede seguir diferentes tratamientos, en función de su etiología:
- Depósito de sangre o fibrina, se usan fibrinolíticos como la uroquinasa o la alteplasa.
- Depósito de lípidos o precipitación farmacológica, se emplea alcohol o ácido clorhídrico. 2
Algunas recomendaciones a tener en cuenta en el proceso de preparación y administración de la nutrición parenteral infantil pueden ser:
-Se deben ajustar los parámetros energéticos para evitar déficits nutricionales o sobrenutrición.
-Las necesidades proteicas dependen de la edad del individuo y del grado de estrés al que esté sujeto. 3
-En pediatría es recomendable administrar preparados de aminoácidos, sobre todo en neonatos por su inmadurez enzimática.
-Es necesario suministrar oligoelementos y vitaminas concretas para pediatría diariamente. 4
-Los requisitos de minerales, vitaminas y agua se determinarán según el tamaño corporal, la edad, el nivel de hidratación del sujeto, las características ambientales y la patología concomitante. 3
-Es recomendable usar filtros que impidan el paso de partículas o precipitados. 4, 5
-Es imprescindible hacer exámenes microbiológicos de manera habitual. 5
-Llevar a cabo una técnica aséptica en la manipulación del catéter.
-Se recomienda lavar con suero fisiológico el catéter tras la infusión farmacológica o la extracción de sangre para minimizar su obstrucción. No hay evidencia de que la heparina sea mejor que el suero fisiológico. 2
CONCLUSIONES
La infusión de nutrición parenteral pediátrica es una técnica no exenta de problemas multifactoriales. La correcta formación del equipo multidisciplinar favorece la seguridad, una mejor calidad de vida y la mayor independencia de los individuos; a la vez que reduce complicaciones graves y evitables.
BIBLIOGRAFÍA
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