Simulación del cistoadenofibroma seroso como neoplasia maligna de ovario

AUTORES

1. Aida Revuelta López. Médico Facultativo Especialista de Obstetricia y Ginecología. Hospital Nuestra Señora de Gracia (Zaragoza). Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
2. María Cortés Costa. Médico Facultativo Especialista de Obstetricia y Ginecología. Hospital Nuestra Señora de Gracia (Zaragoza). Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
3. Andrés Biescas Merino. Médico Facultativo Especialista de Oftalmología. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza). Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
4. Elena Beltrán Murillo. Médico Facultativo Especialista de Obstetricia y Ginecología. Hospital Nuestra Señora de Gracia (Zaragoza). Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.

RESUMEN

Introducción: El cistoadenofibroma seroso es un tumor ovárico benigno que, en ocasiones, resulta difícil diferenciarlo de una neoplasia ovárica maligna dadas sus características clínicas y radiológicas.

Presentación del caso: Se presenta el caso de una mujer de 66 años con el hallazgo ecográfico de masas anexiales bilaterales complejas y una elevación de marcadores tumorales (CA 125 y HE4). La tomografía computarizada objetivó adenopatías mediastínicas y lesiones nodulares pulmonares por lo que el diagnóstico de sospecha era de una neoplasia ovárica en estadio avanzado. No obstante, se solicitó un PET-TC posterior donde no se captaba actividad metabólica de las masas anexiales. Se llevó a cabo una histerectomía total con anexectomía bilateral donde el diagnóstico histológico definitivo fue de cistoadenofibroma seroso bilateral. Una anamnesis dirigida y el estudio de las lesiones pulmonares evidenciaron microgranulomas no necrotizantes, compatibles con una patología de origen laboral.

Discusión: Este caso nos muestra el difícil manejo de las masas anexiales, y especialmente del cistoadenofibroma seroso. En ocasiones, los hallazgos radiológicos y los marcadores tumorales pueden no ser útiles para el diagnóstico y por tanto es necesario una anamnesis exhaustiva y finalmente la histología definitiva.

Conclusión: El diagnóstico definitivo de los tumores anexiales se basa en la histología. En algunos casos pueden coexistir diferentes enfermedades concomitantes, aunque la sospecha de malignidad sea fuerte.

PALABRAS CLAVE

Cistoadenofibroma, neoplasia ovárica maligna, diagnóstico diferencial, granuloma, exposición ocupacional, marcadores tumorales

ABSTRACT

Introduction: Serous cystadenofibroma is a benign ovarian tumor that is sometimes difficult to differentiate from a malignant ovarian neoplasm due to its clinical and radiological features.

Case Presentation: We present the case of a 66-year-old woman with an ultrasound finding of complex bilateral adnexal masses and elevated tumor markers (CA 125 and HE4). A subsequent computed tomography scan revealed mediastinal adenopathies and pulmonary nodular lesions, leading to a presumptive diagnosis of advanced-stage ovarian neoplasm. However, a later PET-CT scan was requested, which showed no metabolic activity in the adnexal masses. A total hysterectomy with bilateral salpingo-oophorectomy was performed, and the definitive histological diagnosis was bilateral serous cystadenofibroma. A targeted history-taking and the study of the pulmonary lesions revealed non-necrotizing microgranulomas, compatible with a pathology of occupational origin.

Discussion: This case shows the difficult management of adnexal masses, especially serous cystadenofibromas. On occasion, radiological findings and tumor markers may not be useful for diagnosis, and therefore an exhaustive medical history and, finally, definitive histology are necessary.

Conclusion: The definitive diagnosis of adnexal tumors is based on histology. In some cases, different concomitant diseases may coexist even if the suspicion of malignancy is strong.

KEY WORDS

Cistoadenofibroma, malignant ovarian neoplasm, differential diagnosis, granuloma, occupational exposure, tumor markers.

INTRODUCCIÓN

El cistoadenofibroma seroso es un tumor epitelial ovárico benigno que supone aproximadamente un 1,7% de los tumores de ovario^1,2. Podemos encontrar dificultad a la hora del diagnóstico de benignidad ya que en ocasiones pueden presentar características radiológicas que simulen una neoplasia de ovario maligna, como el gran tamaño o componentes sólidos^3,4,5,6. El análisis de marcadores tumorales (como el CA 125 y el HE4) y las pruebas de imagen en la mayoría de los casos pueden servirnos para el diagnóstico diferencial de benignidad o malignidad, pero debemos conocer que en ciertos casos nos pueden resultar engañosos^1,3.

Presentamos el caso de una mujer postmenopáusica que debutó con una masa anexial bilateral y hallazgos radiológicos a distancia que sugerían una neoplasia ovárica avanzada y metastásica. Este caso es un claro ejemplo de la dificultad para la diferenciación entre patología anexial benigna o maligna y nos resalta la importancia de la anamnesis dirigida y el trabajo multidisciplinar para la resolución de casos complejos.

Presentación del CASO CLINICO

Se presenta el caso de una mujer de 66 años que fue derivada a consulta de ginecología tras el hallazgo ecográfico de una lesión quística compleja de probable origen anexial bilateral de 7cm (Figura 1). Dicha prueba se había realizado como parte del estudio de dolor abdominal difuso. Como antecedentes destacables la paciente era nuligesta, con una menopausia fisiológica a los 48 años sin referir ningún sangrado posterior. Padecía hipertensión arterial, obesidad y diabetes mellitus tipo 2 y era exfumadora desde hacía 2 años. A la exploración física, la paciente no presentaba aumento del perímetro abdominal ni otros signos de interés.

Tras el hallazgo ecográfico se solicitaron pruebas complementarias como parte del estudio de masa anexial sospechosa de malignidad en una paciente postmenopáusica. La analítica de sangre mostró niveles elevados de CA 125 (107 U/mL) y HE4 (88.6 UI/ml), mientras que el CA 19-9 y el CEA se encontraban dentro de los límites de la normalidad (13.3 U/mL y 2 ng/mL, respectivamente). Se solicitó también una tomografía computarizada (TC) toracoabdominopélvica que reveló hallazgos de alta sospecha de malignidad y diseminación tumoral metastásica: Masas anexiales bilaterales con dimensiones de 106 x 56 mm (derecha) y 82 x 63 mm (izquierda), predominantemente sólidas, heterogéneas y con áreas quísticas (Figura 2). Adenopatías múltiples en mediastino, región supraclavicular izquierda y espacio retroperitoneal interaortocava. Lesiones nodulares pulmonares sugestivas de metástasis (Figura 3). El hígado no presentaba lesiones focales sospechosas. Con estos hallazgos nos encontrábamos ante una alta sospecha de neoplasia ovárica en estadio avanzado.

El caso fue presentado en el comité de tumores ginecológicos y se optó por realizar una laparoscopia exploradora con toma de biopsia para obtener un diagnóstico histológico. Durante la intervención se encontró un útero y unas trompas de Falopio de aspecto macroscópicamente normal. Sin embargo, ambos ovarios presentaban un tamaño aproximado de 8 cm con una consistencia pétrea, heterogéneos y con excrecencias en la superficie. El resto de la cavidad abdominal no tenía otros signos de malignidad. Se recogió una muestra de líquido de lavado peritoneal para estudio citológico cuyo resultado fue negativo para células malignas. Las biopsias de ambas masas ováricas diagnosticaron un cistoadenofibroma seroso, descartando así la sospecha inicial de neoplasia ovárica avanzada

No obstante, y dada la alta sospecha de malignidad, especialmente por los hallazgos radiológicos pulmonares, y las dudas sobre si las muestras de biopsia ováricas fueran suficientes para descartar malignidad se decidió realizar una histerectomía total y anexectomía bilateral. Asimismo, se solicitó colaboración a Neumología, quien indicó la realización de una tomografía por emisión de positrones (PET-TC), cuyos resultados se obtuvieron antes de la cirugía ginecológica. Los hallazgos del PET-TC fueron los siguientes: Adenopatías hipermetabólicas en mediastino y ambos hilios pulmonares y masas anexiales bilaterales metabólicamente inactivas. El resultado definitivo del estudio de anatomía patológica de las piezas quirúrgicas descartó malignidad de origen ginecológico ya que fue informado de nuevo como cistoadenofibroma seroso bilateral (Figura 4).

El caso fue remitido al servicio de Neumología para el estudio de las lesiones pulmonares. A la anamnesis dirigida la paciente relató haber trabajado en una fábrica de alimentación y en una fábrica de metales y polvo. Tras la realización de una fibrobroncoscopia y biopsias de las adenopatías mediastínicas se obtuvo como resultado histológico la presencia de microgranulomas no necrotizantes. Estos hallazgos sugirieron un proceso granulomatoso de origen laboral, compatible con los antecedentes de exposición de la paciente, descartando así la sospecha de metástasis y resolviendo por completo el diagnóstico diferencial.

DISCUSIÓN

El cistoadenofibroma seroso es un tumor epitelial ovárico benigno caracterizado por un estroma fibroso denso y estructuras quísticas revestidas por epitelio seroso². Aunque suelen ser benignos, pueden presentar características atípicas que simulan malignidad, como un gran tamaño, componentes sólidos heterogéneos y una consistencia dura o «pétrea», tal como se observó en la exploración quirúrgica de nuestra paciente. Estas características suelen confundir en las pruebas de imagen y sugerir origen maligno^3,4,5,6. Será necesaria la obtención de diagnóstico mediante anatomía patológica para diferenciar estos tumores de las neoplasias malignas de ovario⁶.

Los marcadores tumorales, como CA 125 y HE4, pueden ser útiles para la orientación diagnóstica y el seguimiento del cáncer de ovario. Sin embargo, debemos ser cuidadosos e interpretar bien los resultados junto con el resto de las pruebas complementarias, la anamnesis y exploración clínica ya que la elevación de los niveles sanguíneos no es sinónimo de malignidad¹. En el caso que presentamos, los niveles elevados junto con la presencia de las masas anexiales nos sugerían una fuerte sospecha de cáncer de ovario.

Del mismo modo, las pruebas de imagen (TC y PET-TC) nos presentaron hallazgos complejos y engañosos. Según la descripción del TC, la presencia de adenopatías y nódulos pulmonares junto con las masas anexiales nos sugería bien un origen ovárico con diseminación pulmonar o bien la simultaneidad de dos patologías malignas de origen en pulmón y ovario. Por otro lado, el PET-TC fue más resolutivo a la hora de exponer la inactividad metabólica de las masas anexiales, un hallazgo atípico para un carcinoma de ovario avanzado.

Exponemos este caso clínico ya que es un claro ejemplo de los desafíos diagnósticos que pueden surgir en la práctica clínica y la dificultad en la interpretación del manejo de las masas anexiales. La discrepancia entre la alta sospecha inicial de neoplasia maligna de ovario y el diagnóstico definitivo de cistoadenofibroma seroso bilateral nos recalcan la necesidad del trabajo multidisciplinar⁶.

Finalmente, la resolución del caso dependió de un enfoque que fue más allá de las pruebas complementarias. La anamnesis dirigida sobre los antecedentes laborales de la paciente fue la clave para orientar el posible diagnóstico de las lesiones pulmonares. El estudio histológico de las adenopatías pulmonares confirmó un proceso de microgranulomas no necrotizanes, descartando así la posibilidad de metástasis o de neoplasia pulmonar primaria y orientaron el diagnóstico hacia una patología de origen laboral. Este hecho hace énfasis en la importancia de la interpretación de los hallazgos radiológicos en base a la historia clínica completa del paciente.

CONCLUSIÓN

Con este caso queremos resaltar que las tumoraciones ováricas benignas pueden imitar una neoplasia maligna de ovario y, por tanto, aunque todas las pruebas complementarias nos sugieran una tumoración maligna, debemos obtener muestra histológica para el diagnóstico definitivo^3,4,5,6. También queremos destacar que en casos complejos es necesario un abordaje multidisciplinar y una anamnesis detallada de los pacientes que en algunos casos nos pueden dar la clave para resolver el dilema diagnóstico⁶.

BIBLIOGRAFÍA

1. Sarabia Ochoa R, García de la Torre JP, Amezcua Recover A. Cistoadenofibroma seroso de ovario: experiencia de 12 años en el Hospital General Universitario de Albacete. Ginecol Obstet Mex 2023; 91 (7): 486-492.
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ANEXOS

Figura 1. Imagen ecográfica de masa anexial heterogénea.

Figura 2. Imagen de TC abdomino-pélvico donde se visualizan las imágenes anexiales sospechosas de malignidad.

Figura 3. Imagen de TC torácico donde se visualizan las adenopatías mediastínicas.

Figura 4. Pieza quirúrgica de anejo derecho e izquierdo