AUTORES
- Nerea Remírez Vicario. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
- Sara Coronas Turmo. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
- Noelia Espeso Ambroj. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
- Alejandro Félez Sánchez. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
- Beatriz Comet Cepero. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
- Alicia Ferrer Benito. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
RESUMEN
El Síndrome de Atrapamiento del Nervio Pudendo se manifiesta como una neuralgia del nervio pudendo, causando dolor neuropático a lo largo de su recorrido, que se exacerba con la sedestación y se alivia en decúbito, bipedestación o deambulación. Es normalmente mal diagnosticada por falta de conocimiento sobre este tema. El nervio pudendo atraviesa en su recorrido por unos intrincados desfiladeros, por esta circunstancia es fácil que se produzcan atrapamientos. Su diagnóstico es un proceso complejo dadas las múltiples ramas del nervio, su variación anatómica y su etiología poco clara. La historia clínica y el examen físico son los componentes más importantes que conducen al diagnóstico. El tratamiento se recomienda secuencial, comenzando por las medidas menos agresivas/invasivas.
PALABRAS CLAVE
Nervio pudendo (NP), atrapamiento del nervio pudendo (SANP), fisioterapia.
ABSTRACT
Pudendal Nerve Entrapment Syndrome manifests as neuralgia of the pudendal nerve, causing neuropathic pain along its course, which is exacerbated by sitting and is relieved by lying down, standing or walking. It is normally misdiagnosed due to lack of knowledge on this subject. The pudendal nerve crosses on its way through some intricate gorges, due to this circumstance it is easy for entrapment to occur. Its diagnosis is a complex process given the multiple branches of the nerve, its anatomical variation and its unclear etiology. The medical history and physical examination are the most important components that lead to diagnosis. Treatment is recommended sequentially, starting with the least aggressive/invasive measures.
KEY WORDS
Pudendal nerve, pudendal nerve entrapment syndrome, physical therapy.
DESARROLLO DEL TEMA
El SANP (Síndrome de Atrapamiento del Nervio Pudendo) se manifiesta como una neuralgia del nervio pudendo, causando dolor neuropático a lo largo de su recorrido, que se exacerba con la sedestación y se alivia en decúbito, bipedestación o deambulación1.
Fue descrito por el neurólogo Dr. Amarenco en 1987 tras diagnosticar a un ciclista que presentaba una neruralgia en el territorio del nervio pudendo y al que denominó síndrome de la parálisis perineal del ciclista2,3,4,5. Esta patología es normalmente mal diagnosticada por falta de conocimiento sobre este tema, siendo confundida con otras patologías con sintomatología similar como el SDMSP3.
El nervio pudendo atraviesa en su recorrido por unos intrincados desfiladeros, por esta circunstancia es fácil que se produzcan atrapamientos6. Se origina en los segmentos medulares sacros S2, S3 y S4 e, inmediatamente después, penetra en la región glútea bajo el músculo Piriforme, cruzando alrededor del extremo final del ligamento sacroespinal y entrando en contacto con el ligamento sacrotuberoso. En esta situación anatómica los ligamentos pueden comportarse como una pinza, comprimiendo así el nervio. Otra zona significativa es el canal de Alcock, donde el nervio pudendo pasa alrededor del ligamento sacro-espinal y por debajo del músculo elevador del ano. A continuación, se divide en tres segmentos que van paralelos a la vagina6.
Los puntos críticos para la producción de un atrapamiento serían:
- En la espina ciática, en el lugar de inserción del ligamento sacroespinoso. El nervio puede quedar atrapado a la vez ventralmente por el ligamento sacroespinosos y dorsalmente por el ligamento sacrotuberoso (70%).
- El canal de Alcock (20%).
- Conflicto pélvico neurovascular, debido a la situación de los nervios pélvicos que discurren junto con los grandes vasos pélvicos1,3,6,7.
El NP (Nervio Pudendo) posee 3 ramas terminales: nervio rectal inferior, nervio perineal y nervio dorsal del clítoris/pene; estas incluyen, en diferentes proporción, fibras motoras, sensitivas y autonómicas, por ello, su atrapamiento puede causar signos y síntomas de expresión en cualquiera de los 3 ámbitos. La musculatura inervada es los músculos bulboespongoso, isquiocavernoso, esfínter anal externo, elevador del ano y transverso perineal, superficial y profundo6.
ETIOLOGÍA Y MECANISMOS DE PRODUCCIÓN:
El nervio pudendo se puede lesionar por mecanismos muy diversos, pero tiene especial importancia su atrapamiento, que se puede producir por compresión por estructuras musculoesqueléticas o causas neurovasculares ya que existen puntos anatómicos donde el nervio se encuentra relativamente fijo y expuesto a la fricción de estructuras agudas subyacentes, susceptibles de originar una lesión nerviosa1,6.
Las condiciones que pueden incrementar la incidencia del SANP son2:
- Traumatismos directos (ciclismo, hípica, sillas duras o cirugía pélvica).
- Estiramientos del nervio durante el parto.
- Episiotomias extensas.
- Combinación de traumatismo y estiramiento.
- Prostatodinia o prostatitis crónica.
- Inestabilidad de la articulación sacroilíaca.
- Estreñimiento crónico, incontinencia fecal y prolapso rectal.
El ciclismo es el motivo clásico de presentimiento, sin embargo, también se han descrito casos asociados a ejercicio físico, cobrando importancia los microtraumatismos repetidos durante la práctica deportiva durante la juventud.
Los procesos autoinmunes o inflamatorios, así como las lesiones ocupantes de espacio son una causa de menor frecuencia1,6.
EPIDEMIOLOGÍA:
Se observa una predominancia del sexo femenino (60%) respecto al masculino (40%).
El tiempo medio de diagnóstico es de 4 años con un intervalo de 1-15 años. Antes del diagnóstico el número de médicos consultados oscilan entre 10 y 301,5,6.
El tiempo de diagnóstico prolongado favorece el desarrollo de problemas psicológicos por desconocimiento de la enfermedad7.
CLÍNICA:
Se pueden encontrar diferentes formas de presentación6:
- Solo dolor.
- Dolor con síntomas urinarios.
- Dolor con problemas a la defecación.
- Dolor con disfunción eréctil y eyaculatoria.
- Cualquiera de los anteriores juntos.
- Con alteraciones funcionales sin dolor.
El dolor neuropático es el síntoma guía. Muchos pacientes presentan dolor paroxístico o persistente independientemente del estímulo que puede ser como una descarga, lancinante o quemaste, y puede depender de la actividad del sistema nervioso simpático. Otros describen la sensación de tener un cuerpo extraño o como si estuvieran sentados sobre un objeto, pudiéndose observar clínicamente cuando en sedestación prefieran estar en un determinado lado2,4. Este dolor pélvico en la sedestación disminuye de intensidad por las mañanas y se incrementa a lo largo del día y pudiendo disminuir en bipedestación o tumbado2,4,6.
La localización es perineal, rectal o en el área del clítoris/pene, pudiendo ser unilateral o bilateral2,4.
Se puede manifestar como disfunción sexual en hombres y mujeres, con dolor o hiperestesia en genitales, perineo o recto, produciendo incluso anorgasmia o en hombres dolor durante la eyaculación o erección2,4,6. También destaca la dificultad en la micción o defecación, pudiendo experimentar aumento de la frecuencia y urgencia urinaria y molestias tras el vaciado. Es frecuente el estreñimiento y puede haber sensación de pelota de golf en el recto2,6.
DIAGNÓSTICO:
Es un proceso complejo dadas las múltiples ramas del nervio, su variación anatómica y su etiología poco clara1.
La historia clínica y el examen físico son los componentes más importantes que conducen al diagnóstico, basándose en criterios clínicos subjetivos a partir de rasgos clínicos sugestivos, siendo los más utilizados los criterios de Nantes que incluyen: dolor en la distribución anatómica del nervio pudendo; agravamiento de los síntomas en sedestación; el dolor no despierta por la noche al paciente; ausencia de déficit sensoriales en la exploración clínica, y mejoría del dolor con un bloqueo diagnóstico del pudiendo. Actualmente se considera que estos criterios no son suficientes ya que solo se pueden aplicar en presencia de dolor perineal típico, que es una forma infrecuente de presentación1,4,7.
En la exploración física normalmente se encuentra músculos doloridos, contracturados, acortados, con puntos gatillo, bandas tensas y aumento de tono; palpación dolorosa en la salida del conducto de Alcock (signo de Tinel positivo); test de pinza rodada o skin Rolling test positivo reproduciendo el dolor en la zona inervada; y disminución de la sensibilidad de la región perineal y anal1,6.
Respecto a las pruebas complementarias, no hay un patrón diagnóstico del SANP. El diagnóstico por ultrasonidos de alta resolución está cobrando una importancia cada vez mayor. También se realizan el diagnóstico de confirmación técnicas electromiográficas1,7.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
Se encuentra similitud entre los síntomas del SANP y el síndrome de dolor miofascial del suelo pélvico, pudiendo coexistir. Los dolores característicos de ambas se solapan o destacan unos por encima de los otros haciendo difícil el diagnóstico y posterior tratamiento. También es importante distinguir el término SANP de la entidad nosológica de neuralgia del pudendo, entendiendo por esta última la presencia de dolor en el territorio del nervio pudendo, mientras que el SANP podría reservarse para casos en los que hay algún tipo de afección anatómica que presupone la lesión del nervio pudendo1,5,6.
TRATAMIENTO:
El tratamiento se recomienda secuencial, comenzando por las medidas menos agresivas/invasivas como modificaciones del estilo de vida, analgésicos, fisioterapia del suelo pélvico, tratamiento farmacológico, etc. Posteriormente se irá escalando el tratamiento con medidas menos conservadoras como bloqueo anestésico del nervio pudendo, descompresión quirúrgica, etc.1,6,8.
CONSERVADOR:
Se iniciará el tratamiento sintomático con antidepresivos o anestésicos locales tópicos, así como benzodiazepinas1,6.
La fisioterapia acompañará en la reducción de sintomatología mediante tratamiento del suelo pélvico. Los estiramientos musculares realizados por fisioterapeutas especializados en suelo pélvico obtienen resultados sorprendentes, no solo en la mejoría del dolor, sino que los pacientes refieren alivio en otros síntomas como la frecuencia urinaria, la disfunción eréctil, la calidad de vida, líbido etc. Se debe abordar los desequilibrios musculares, los espasmos y otras disfunciones4, 6.
La estimulación eléctrica y biofedback junto con un régimen de ejercicios en los cuales se incluye la relajación y modificación en el estilo de vida4.
INVASIVO:
Ante el fracaso de las medidas conservadoras se emplearán terapias invasivas como las infiltraciones corticoideas en el espacio interligamentoso y en el canal de Alcock como o con lidocaína para la desactivación de los puntos gatillos de los músculos afectados del suelo pélvico cuyo fundamento está en la desensibilización del sistema nervioso periférico y central1,6.
La radiofrecuencia pulsada del nervio pudendo es una técnica que está ganando popularidad en la práctica clínica, pero de efecto duradero limitado (entre 1 y 6 meses) y solo está indicada si la respuesta al bloqueo nervioso es positiva1.
El tratamiento quirúrgico tiene como objetivo la descompresión del nervio pudendo6.
El tratamiento más novedoso apuesta por relleno del canal de Alcock con grasa antóloga y células madre1.
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