Síndrome de Bouveret: actualización diagnóstica y terapéutica. Revisión narrativa de la evidencia actual

AUTORES

1. Javier Torcal Guerrero – Médico Interno Residente Servicio Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Clínico Lozano Blesa de Zaragoza. España. 
2. Elena López Sisternes. Médico Interno Residente Servicio Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Clínico Lozano Blesa de Zaragoza. España.
3. Nazaret Fernández Fernández. Médico Interno Residente Servicio Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Clínico Lozano Blesa de Zaragoza. España.
4. Álvaro Lagos de los Reyes. Médico Interno Residente Servicio Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Clínico Lozano Blesa de Zaragoza. España.
5. Sofia Fontana Escartín. Médico Interno Residente Servicio Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Clínico Lozano Blesa de Zaragoza. España.
6. Miguel Gasós García. Médico Interno Residente Servicio Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Clínico Lozano Blesa de Zaragoza. España.
7. Daniel Otero Romero. Médico Interno Residente Servicio Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Clínico Lozano Blesa de Zaragoza. España.

RESUMEN

Introducción: El síndrome de Bouveret es una complicación excepcional de la colelitiasis, caracterizada por la obstrucción de la salida gástrica secundaria a la impactación de un cálculo biliar en el píloro o el duodeno proximal tras su migración a través de una fístula bilioentérica. Su baja incidencia, la inespecificidad de la presentación clínica y la ausencia de recomendaciones basadas en evidencia de alta calidad continúan suponiendo un desafío diagnóstico y terapéutico.

Objetivo: Revisar la evidencia científica disponible sobre la epidemiología, fisiopatología, presentación clínica, diagnóstico y tratamiento del síndrome de Bouveret, analizando las principales controversias en su manejo y las estrategias terapéuticas actualmente aceptadas.

Material y métodos: Se realizó una revisión narrativa de la literatura mediante el análisis de artículos originales, revisiones y series de casos publicados sobre síndrome de Bouveret, con especial atención a los avances en las técnicas diagnósticas, el tratamiento endoscópico y las diferentes alternativas quirúrgicas.

Resultados: La tomografía computarizada constituye actualmente la prueba diagnóstica de elección, mientras que la endoscopia desempeña un papel tanto diagnóstico como terapéutico y debe considerarse la primera opción siempre que sea técnicamente factible. No obstante, el tratamiento endoscópico presenta una tasa de éxito limitada, por lo que un número importante de pacientes requiere finalmente tratamiento quirúrgico. La enterolitotomía aislada continúa siendo la estrategia más utilizada en pacientes de alto riesgo quirúrgico, mientras que la asociación de colecistectomía y reparación de la fístula debe reservarse para casos seleccionados. Los abordajes laparoscópicos han demostrado resultados prometedores en centros con experiencia, aunque la evidencia continúa siendo escasa.

Conclusiones: El síndrome de Bouveret sigue siendo una entidad poco frecuente y de elevada morbimortalidad que requiere un alto índice de sospecha clínica para establecer un diagnóstico precoz. El tratamiento debe individualizarse según las características del paciente y la experiencia del equipo tratante, siendo necesaria la realización de estudios multicéntricos que permitan establecer recomendaciones terapéuticas basadas en evidencia de mayor calidad.

PALABRAS CLAVE

Síndrome de Bouveret, íleo biliar, obstrucción de la salida gástrica, fístula colecistoduodenal, endoscopia, tratamiento quirúrgico.

ABSTRACT

Background: Bouveret syndrome is a rare complication of gallstone disease characterized by gastric outlet obstruction caused by the impaction of a gallstone in the pylorus or proximal duodenum after migration through a bilioenteric fistula. Its low incidence, nonspecific clinical presentation, and the lack of high-quality evidence continue to represent major diagnostic and therapeutic challenges.

Objective: To review the current evidence regarding the epidemiology, pathophysiology, clinical presentation, diagnosis, and management of Bouveret syndrome, highlighting the main controversies surrounding its treatment.

Methods: A narrative review of the literature was performed, including original articles, case series, and review papers addressing the diagnosis and management of Bouveret syndrome, with particular emphasis on advances in imaging, endoscopic treatment, and surgical strategies.

Results: Computed tomography is currently considered the imaging modality of choice for diagnosis, whereas upper gastrointestinal endoscopy plays both a diagnostic and therapeutic role and should be considered the initial treatment whenever technically feasible. Nevertheless, endoscopic treatment has limited success rates, and a substantial proportion of patients ultimately require surgery. Isolated enterolithotomy remains the preferred approach in elderly or high-risk patients, while cholecystectomy with fistula repair should be reserved for carefully selected individuals. Recent laparoscopic series suggest that minimally invasive surgery is feasible in specialized centers, although the available evidence remains limited.

Conclusions: Bouveret syndrome is an uncommon but potentially life-threatening condition that requires early recognition and individualized management. Treatment should be tailored according to patient characteristics, stone location, and surgical expertise. Further multicenter studies are needed to establish evidence-based recommendations and optimize therapeutic decision-making.

KEY WORDS

Bouveret syndrome, gallstone ileus, gastric outlet obstruction, cholecystoduodenal fistula, endoscopy, surgery.

INTRODUCCIÓN

La colelitiasis constituye una de las enfermedades digestivas más frecuentes en la práctica clínica, con una elevada prevalencia en los países occidentales. Aunque la mayoría de los pacientes permanecen asintomáticos durante toda su vida, un pequeño porcentaje desarrollará complicaciones derivadas de la enfermedad litiásica, entre las que destacan la colecistitis aguda, la coledocolitiasis, la pancreatitis aguda y, con mucha menor frecuencia, el íleo biliar. Este último representa una complicación infrecuente de la colelitiasis de larga evolución y es responsable de entre el 1 y el 4% de las obstrucciones mecánicas del intestino delgado, afectando predominantemente a pacientes de edad avanzada y con importantes comorbilidades^1,2.

El síndrome de Bouveret constituye una variante excepcional del íleo biliar y se caracteriza por la impactación de un cálculo biliar en el píloro o en el duodeno proximal, provocando una obstrucción de la salida gástrica. Aunque representa únicamente entre el 1 y el 3% de los casos de íleo biliar, su relevancia clínica radica en la elevada morbimortalidad que presenta, consecuencia del retraso diagnóstico, la edad avanzada de los pacientes y la complejidad del tratamiento^1,2.

La primera descripción de esta entidad fue realizada por Beaussier en 1770 y posteriormente ampliada por Bonnet en 1841. Sin embargo, fue el médico francés Léon Bouveret quien, en 1896, publicó los dos primeros casos clínicos detallados de obstrucción del tracto de salida gástrico secundaria a un cálculo biliar ectópico, motivo por el cual esta enfermedad lleva su nombre. A pesar del tiempo transcurrido desde su descripción inicial, el síndrome de Bouveret continúa siendo una entidad extraordinariamente infrecuente y la evidencia disponible procede, en su inmensa mayoría, de casos clínicos aislados, pequeñas series de pacientes y revisiones narrativas, existiendo una notable escasez de estudios comparativos de alta calidad^1,2.

Desde el punto de vista fisiopatológico, el desarrollo del síndrome requiere la formación previa de una fístula bilioentérica, habitualmente colecistoduodenal, como consecuencia de episodios repetidos de inflamación crónica de la vesícula biliar. La inflamación persistente, junto con la presión ejercida por cálculos de gran tamaño sobre la pared vesicular y el intestino adyacente, favorece fenómenos de isquemia y necrosis que culminan en la creación de una comunicación anómala entre ambas estructuras. A través de esta fístula, el cálculo migra hacia el tubo digestivo. Aunque la mayoría de los cálculos atraviesan el intestino sin producir síntomas, aquellos de mayor tamaño, generalmente superiores a 2,5 cm, presentan un mayor riesgo de impactación. Mientras que la localización más habitual del íleo biliar es el íleon terminal, la impactación proximal a nivel del píloro o del duodeno da lugar al síndrome de Bouveret^1,2.

El perfil clínico típico corresponde a pacientes de edad avanzada, con predominio del sexo femenino y antecedentes conocidos de colelitiasis. No obstante, la sintomatología suele ser inespecífica, predominando las náuseas, los vómitos persistentes y el dolor epigástrico, pudiendo asociarse pérdida de peso, anorexia, hematemesis o signos de deshidratación. Esta presentación poco característica condiciona con frecuencia un retraso en el diagnóstico, favoreciendo la aparición de complicaciones metabólicas, infecciosas y respiratorias que incrementan la morbimortalidad asociada a esta entidad. Aunque en las últimas décadas la mejora de las técnicas diagnósticas y del manejo perioperatorio ha permitido reducir la mortalidad, esta continúa situándose entre el 12 y el 30% según las diferentes series publicadas^1,2.

En la actualidad, la tomografía computarizada constituye la prueba de imagen de elección, al permitir identificar de forma simultánea el cálculo ectópico, la neumobilia, la dilatación gástrica y, en muchos casos, la fístula bilioentérica, además de descartar otras causas de obstrucción de la salida gástrica. La endoscopia digestiva alta desempeña igualmente un papel fundamental, no solo por su capacidad diagnóstica, sino también porque ofrece la posibilidad de tratamiento mediante extracción o fragmentación del cálculo. Sin embargo, las tasas de éxito continúan siendo limitadas debido al gran tamaño de los cálculos, su impactación en la pared duodenal y las dificultades técnicas inherentes al procedimiento^1,2.

Como consecuencia, el tratamiento quirúrgico continúa siendo la alternativa terapéutica definitiva en la mayoría de los pacientes. No obstante, persisten importantes controversias respecto a la estrategia óptima, especialmente en relación con la indicación de realizar una enterolitotomía aislada o asociar colecistectomía y reparación de la fístula en el mismo acto quirúrgico, así como sobre el papel de los abordajes laparoscópicos en centros con experiencia. La individualización del tratamiento, teniendo en cuenta la situación clínica del paciente, los hallazgos intraoperatorios y la experiencia del equipo quirúrgico, constituye actualmente el principio fundamental del manejo de esta enfermedad^1,2.

A pesar del creciente número de publicaciones aparecidas en los últimos años, la evidencia científica continúa debe individualizarse en base a nuestro objetivo, lo que dificulta el establecimiento de recomendaciones firmes acerca del algoritmo diagnóstico y terapéutico más adecuado.

OBJETIVO

En este contexto, el objetivo de la presente revisión narrativa es actualizar la evidencia disponible sobre la epidemiología, la fisiopatología, el diagnóstico y el tratamiento del síndrome de Bouveret, analizando las principales controversias actuales y proponiendo un enfoque práctico basado en la literatura más reciente^1,2.

MATERIAL Y MÉTODO

Se realizó una revisión narrativa de la literatura con el objetivo de sintetizar la evidencia científica disponible sobre el síndrome de Bouveret, haciendo especial énfasis en su epidemiología, fisiopatología, presentación clínica, diagnóstico y opciones terapéuticas, así como en las principales controversias relacionadas con su manejo quirúrgico.

La búsqueda bibliográfica se llevó a cabo en las bases de datos PubMed/MEDLINE, Scopus y Web of Science, incluyendo publicaciones disponibles hasta junio de 2026. Se utilizaron, de forma aislada y combinada mediante operadores booleanos (AND/OR), los siguientes términos de búsqueda en inglés: «Bouveret syndrome», «gallstone ileus», «gastric outlet obstruction», «cholecystoduodenal fistula», «cholecystoenteric fistula», «endoscopic treatment», «enterolithotomy», «laparoscopic surgery» y «surgical management».

Se incluyeron revisiones narrativas y sistemáticas, series de casos, estudios observacionales y casos clínicos considerados de especial relevancia debido a la baja incidencia de esta entidad. Se excluyeron los artículos duplicados, las publicaciones sin texto completo disponible, los resúmenes de congresos y aquellos manuscritos que no aportaban información relevante sobre el diagnóstico o el tratamiento del síndrome de Bouveret.

La selección de los artículos se realizó atendiendo a su calidad metodológica, relevancia clínica y actualidad, priorizando las publicaciones con mayor impacto científico y aquellas ampliamente citadas en la literatura. Asimismo, se revisaron manualmente las referencias bibliográficas de los artículos seleccionados con el objetivo de identificar estudios adicionales de interés.

La información obtenida se organizó de forma temática para elaborar una revisión estructurada que incluyera los principales aspectos relacionados con la epidemiología, la fisiopatología, el diagnóstico, el tratamiento endoscópico y quirúrgico, así como las controversias actuales sobre la indicación de enterolitotomía aislada frente a cirugía en un solo tiempo con colecistectomía y reparación de la fístula bilioentérica. La elaboración del manuscrito siguió las recomendaciones SANRA (Scale for the Assessment of Narrative Review Articles) para revisiones narrativas, con el propósito de garantizar una presentación rigurosa, transparente y basada en la mejor evidencia disponible.

DESARROLLO

Epidemiología:

El síndrome de Bouveret es una complicación excepcional de la colelitiasis y constituye una variante poco frecuente del íleo biliar. Aunque el íleo biliar representa entre el 1 y el 4% de las obstrucciones mecánicas del intestino delgado, únicamente el 1–3% de estos casos se deben a la impactación de un cálculo en el píloro o el duodeno proximal, configurando el síndrome de Bouveret. Su desarrollo requiere la formación previa de una fístula bilioentérica, complicación que aparece en tan solo el 0,3–5% de los pacientes con colelitiasis, siendo la fístula colecistoduodenal la más frecuente. La enfermedad afecta predominantemente a mujeres de edad avanzada, con una mediana de presentación cercana a los 74 años y una relación mujer de hasta 1,9:1, generalmente en el contexto de una colelitiasis de larga evolución y cálculos de gran tamaño (>2,5 cm)^1-4.

A pesar de los avances diagnósticos y terapéuticos, el síndrome de Bouveret continúa asociándose a una elevada morbimortalidad debido al perfil de los pacientes afectados y al frecuente retraso en el diagnóstico. La mayor parte de la evidencia disponible procede de casos clínicos y pequeñas series retrospectivas, lo que limita la elaboración de recomendaciones basadas en estudios de alta calidad. No obstante, la incorporación de la tomografía computarizada, el desarrollo de nuevas técnicas de tratamiento endoscópico y la progresiva implantación de la cirugía mínimamente invasiva han contribuido a mejorar los resultados clínicos y a reducir la mortalidad desde cifras próximas al 30% hasta alrededor del 12% en las series más recientes^1-4.

Fisiopatología y presentación clínica:

El desarrollo del síndrome de Bouveret es la consecuencia de un proceso inflamatorio crónico asociado a la colelitiasis de larga evolución. Los episodios repetidos de colecistitis favorecen la formación de adherencias entre la vesícula biliar y las estructuras adyacentes, principalmente el duodeno. La presión mantenida ejercida por cálculos de gran tamaño, junto con la inflamación local, provoca isquemia y necrosis de las paredes en contacto, dando lugar a la formación de una fístula bilioentérica que permite el paso del cálculo al tracto gastrointestinal. La fístula colecistoduodenal constituye aproximadamente el 60–70% de los casos, mientras que las fístulas colecistocólicas y colecistogástricas son considerablemente menos frecuentes. Aunque la mayoría de los cálculos migrados atraviesan el tubo digestivo sin producir síntomas, aquellos con un diámetro superior a 2,5 cm presentan un mayor riesgo de impactación. En el síndrome de Bouveret, el cálculo queda retenido en el píloro o en el duodeno proximal, originando una obstrucción mecánica de la salida gástrica, mientras que la localización más distal en el íleon terminal constituye la forma clásica del íleo biliar^2,3.

Además del tamaño del cálculo, otros factores pueden favorecer su impactación, como la presencia de estenosis inflamatorias, alteraciones anatómicas previas o cirugías gastrointestinales que condicionen una disminución del calibre luminal. La persistencia de la obstrucción provoca dilatación gástrica, desequilibrios hidroelectrolíticos y riesgo de aspiración, mientras que la fístula bilioentérica puede facilitar la aparición de colangitis, colecistitis persistente o nuevos episodios de migración litiásica. Estos mecanismos explican la elevada morbimortalidad de la enfermedad y justifican la necesidad de un diagnóstico y tratamiento precoces^2,3.

La presentación clínica del síndrome de Bouveret suele ser insidiosa e inespecífica, lo que explica el frecuente retraso diagnóstico. Afecta predominantemente a pacientes de edad avanzada con antecedentes de colelitiasis, quienes habitualmente consultan por un cuadro de obstrucción de la salida gástrica caracterizado por náuseas y vómitos persistentes, presentes hasta en el 85–90% de los casos, acompañados de dolor epigástrico o en hipocondrio derecho en aproximadamente el 70% de los pacientes. Otros síntomas menos frecuentes incluyen anorexia, pérdida de peso, saciedad precoz, hematemesis o melena, esta última secundaria a la erosión de la mucosa producida por el cálculo impactado o a desgarros por vómitos repetidos. En la exploración física predominan la distensión abdominal, la sensibilidad epigástrica y los signos de deshidratación, mientras que la fiebre o los signos de irritación peritoneal son poco habituales y obligan a descartar complicaciones asociadas, como perforación o colecistitis aguda^2,3.

Las alteraciones analíticas son inespecíficas y suelen reflejar las consecuencias de la obstrucción prolongada, como hemoconcentración, insuficiencia renal prerrenal o trastornos hidroelectrolíticos. En algunos pacientes pueden observarse leucocitosis y elevación de los reactantes de fase aguda cuando coexiste inflamación biliar o infección. Dada la ausencia de signos clínicos patognomónicos, el síndrome de Bouveret debe sospecharse ante un paciente anciano con antecedentes de colelitiasis que presenta un cuadro de obstrucción de la salida gástrica de instauración aguda o subaguda, especialmente cuando las pruebas de imagen demuestran neumobilia o un cálculo ectópico^2,3.

Diagnóstico:

El diagnóstico del síndrome de Bouveret supone un reto debido a la baja incidencia de la enfermedad y a la inespecificidad de su presentación clínica. En la mayoría de los casos, los pacientes consultan por un cuadro de obstrucción de la salida gástrica, por lo que inicialmente deben considerarse otras causas más frecuentes, como neoplasias gástricas o pancreáticas, enfermedad ulcerosa péptica complicada, estenosis inflamatorias o procesos obstructivos duodenales. La combinación de una edad avanzada, antecedentes de colelitiasis y síntomas de obstrucción digestiva alta debe aumentar la sospecha clínica, especialmente cuando se asocia a datos de neumobilia o imágenes sugestivas de litiasis ectópica. Las alteraciones analíticas carecen de especificidad y suelen reflejar las consecuencias de los vómitos prolongados y de la deshidratación, pudiendo observarse hemoconcentración, alteraciones hidroelectrolíticas, insuficiencia renal prerrenal y elevación de los parámetros inflamatorios cuando coexiste un proceso infeccioso biliar ^4,5.

Las pruebas de imagen constituyen el pilar fundamental del diagnóstico. La radiografía simple de abdomen presenta un rendimiento limitado, siendo diagnóstica únicamente en un pequeño porcentaje de pacientes al identificar la tríada de Rigler, formada por neumobilia, obstrucción gastrointestinal y cálculo ectópico. La ecografía abdominal puede demostrar neumobilia o colelitiasis, aunque su utilidad suele verse limitada por la distensión gástrica y el gas intestinal. En la actualidad, la tomografía computarizada (TC) se considera la prueba de elección, con una sensibilidad cercana al 90%, una especificidad próxima al 100% y una elevada precisión diagnóstica. Además de confirmar la localización del cálculo y el grado de obstrucción, permite identificar la fístula bilioentérica, valorar las complicaciones asociadas y descartar otras causas de obstrucción de la salida gástrica. No obstante, hasta una cuarta parte de los cálculos pueden ser isoatenuantes y pasar desapercibidos en la TC, por lo que en casos seleccionados la colangiorresonancia (CRM) puede aportar información adicional al definir con mayor precisión la anatomía biliar y la presencia de la fístula^4,5.

La endoscopia digestiva alta desempeña un doble papel, diagnóstico y terapéutico. Permite visualizar directamente el cálculo impactado, valorar el grado de obstrucción e identificar, en ocasiones, la fístula colecistoduodenal. Sin embargo, el cálculo puede no ser visible cuando se encuentra parcialmente incluido en la mucosa o cubierto por restos alimentarios, lo que explica que el diagnóstico endoscópico no siempre sea concluyente^4,5.

A pesar de estas limitaciones, la endoscopia constituye el primer escalón terapéutico siempre que las condiciones del paciente lo permitan, ya que ofrece la posibilidad de extracción directa del cálculo o de realizar diferentes modalidades de litotricia. Por ello, el abordaje diagnóstico del síndrome de Bouveret debe basarse en una combinación de la sospecha clínica, la tomografía computarizada y la evaluación endoscópica, permitiendo establecer un diagnóstico precoz y planificar la estrategia terapéutica más adecuada para cada paciente^4,5.

Tratamiento:

El tratamiento del síndrome de Bouveret debe individualizarse en función del estado clínico del paciente, la localización y el tamaño del cálculo, la experiencia del equipo tratante y los recursos disponibles. Dado que la mayoría de los pacientes son de edad avanzada y presentan múltiples comorbilidades, el manejo inicial debe incluir medidas de soporte, como reposición hidroelectrolítica, descompresión mediante sonda nasogástrica, corrección de las alteraciones metabólicas y antibioterapia cuando exista sospecha de infección biliar asociada. Una vez estabilizado el paciente, el objetivo principal del tratamiento consiste en resolver la obstrucción del tracto de salida gástrico mediante un abordaje escalonado, comenzando, siempre que sea posible, por técnicas mínimamente invasivas^5-7.

La endoscopia digestiva alta constituye la primera opción terapéutica debido a su menor agresividad y a la posibilidad de evitar una intervención quirúrgica en pacientes de alto riesgo. Las técnicas descritas incluyen la extracción directa mediante asas, cestas o redes, así como diferentes modalidades de litotricia, entre ellas la mecánica, electrohidráulica, láser y litotricia extracorpórea por ondas de choque. Sin embargo, la eficacia del tratamiento endoscópico continúa siendo limitada, especialmente cuando los cálculos son de gran tamaño o se encuentran firmemente impactados en la pared duodenal. Además, la fragmentación incompleta puede favorecer la migración distal de fragmentos y provocar un íleo biliar secundario, por lo que es fundamental retirar todos los restos litiásicos siempre que sea posible. Por este motivo, una proporción importante de pacientes requiere finalmente tratamiento quirúrgico tras el fracaso del intento endoscópico ^4-6.

La cirugía continúa siendo el tratamiento definitivo en la mayoría de los casos. El objetivo inicial consiste en la extracción del cálculo impactado mediante gastrotomía, duodenotomía o enterotomía, dependiendo de su localización y de las condiciones intraoperatorias. En ocasiones, el cálculo puede movilizarse manualmente hacia un segmento intestinal más accesible para facilitar su extracción y minimizar el riesgo de lesión duodenal. Aunque tradicionalmente el abordaje abierto ha sido la técnica más empleada, el desarrollo de la cirugía laparoscópica ha permitido obtener resultados favorables en pacientes seleccionados y en centros con experiencia, con menor agresión quirúrgica y una recuperación postoperatoria más rápida. Las series más recientes demuestran que el tratamiento laparoscópico es factible incluso en procedimientos complejos, siempre que exista una adecuada experiencia en cirugía hepatobiliopancreática y mínimamente invasiva^4,5.

Uno de los aspectos más controvertidos del tratamiento es decidir si la extracción del cálculo debe realizarse de forma aislada o asociarse a colecistectomía y reparación de la fístula bilioentérica durante la misma intervención. La enterolitotomía aislada presenta un menor tiempo quirúrgico y una menor agresión fisiológica, por lo que suele recomendarse en pacientes de edad avanzada, frágiles o con importantes comorbilidades. Por el contrario, la cirugía en un solo tiempo elimina la fuente del problema al asociar colecistectomía y cierre de la fístula, reduciendo el riesgo de recurrencia, nuevos episodios de íleo biliar, colecistitis o colangitis. No obstante, este abordaje implica una mayor complejidad técnica y un incremento potencial de la morbimortalidad perioperatoria, especialmente en presencia de intensa inflamación local. En consecuencia, la evidencia disponible apoya una estrategia individualizada, reservando la cirugía definitiva para pacientes jóvenes, con bajo riesgo quirúrgico y condiciones locales favorables, mientras que en pacientes de alto riesgo la extracción aislada del cálculo continúa siendo la alternativa más aceptada^4-6.

A pesar de los avances en el tratamiento endoscópico y quirúrgico, no existe un algoritmo universalmente aceptado para el manejo del síndrome de Bouveret. La baja incidencia de la enfermedad y la ausencia de estudios comparativos de calidad obligan a que las decisiones terapéuticas se fundamenten en la experiencia del equipo multidisciplinar y en las características individuales de cada paciente. En la actualidad, la mayoría de los autores coinciden en recomendar un abordaje escalonado, iniciando el tratamiento mediante técnicas endoscópicas cuando sean factibles y reservando la cirugía para los casos en los que estas fracasen o existan complicaciones que requieran una resolución inmediata^4-6.

Indicaciones del tratamiento quirúrgico:

Aunque la endoscopia constituye el tratamiento inicial recomendado por su carácter mínimamente invasivo, la cirugía continúa siendo el tratamiento definitivo en la mayoría de los pacientes con síndrome de Bouveret. Las principales indicaciones de tratamiento quirúrgico incluyen el fracaso de la extracción o fragmentación endoscópica, la impactación de cálculos de gran tamaño (generalmente superiores a 2,5–3 cm), la imposibilidad técnica para acceder al cálculo, así como la presencia de complicaciones como perforación, isquemia, hemorragia, peritonitis o sepsis. Del mismo modo, la cirugía está indicada cuando existen cálculos múltiples, migración distal de fragmentos tras litotricia con desarrollo de íleo biliar o cuando la anatomía local impide un tratamiento endoscópico seguro y eficaz. Diversas revisiones coinciden en que, pese a los avances de las técnicas endoscópicas, un elevado porcentaje de pacientes termina requiriendo tratamiento quirúrgico, bien como procedimiento inicial o tras el fracaso del manejo endoscópico^6-8.

¿Enterolitotomía aislada o colecistectomía asociada al cierre de la fístula?

La estrategia quirúrgica óptima continúa siendo uno de los aspectos más debatidos en el manejo del síndrome de Bouveret. La enterolitotomía aislada, mediante gastrotomía, duodenotomía o enterotomía según la localización del cálculo, constituye el procedimiento más sencillo y el más frecuentemente realizado. Su principal ventaja radica en la reducción del tiempo operatorio y de la agresión quirúrgica, factores especialmente relevantes en pacientes de edad avanzada, con elevada carga de comorbilidades o inestabilidad hemodinámica. Además, diversos estudios han demostrado que la recurrencia del íleo biliar y la necesidad posterior de cirugía biliar definitiva son relativamente infrecuentes, lo que respalda una actitud conservadora en este grupo de pacientes^6-8.

Por el contrario, la cirugía en un solo tiempo, que combina la extracción del cálculo con colecistectomía y reparación de la fístula bilioentérica, elimina el origen del problema y reduce el riesgo de recurrencia, episodios posteriores de colecistitis, colangitis o, excepcionalmente, carcinoma vesicular asociado a una fístula persistente. Sin embargo, este procedimiento implica una mayor complejidad técnica debido a la intensa inflamación y fibrosis presentes en el área hepatoduodenal, prolonga el tiempo quirúrgico y puede incrementar la morbimortalidad perioperatoria, especialmente en pacientes frágiles. Por ello, la mayoría de los autores recomienda reservar este abordaje para pacientes jóvenes, con buen estado general, escasas comorbilidades y hallazgos intraoperatorios favorables que permitan una disección segura^7,8.

En los últimos años, la aparición de series laparoscópicas ha demostrado que, en centros con experiencia en cirugía hepatobiliopancreática y mínimamente invasiva, la cirugía en un solo tiempo puede realizarse de forma segura en pacientes cuidadosamente seleccionados. No obstante, hemos de individualizar la literatura científica; puesto que se basa fundamentalmente en casos clínicos y pequeñas series retrospectivas, por lo que no existen recomendaciones universales sobre la estrategia quirúrgica óptima. En consecuencia, la decisión debe individualizarse teniendo en cuenta la edad, el riesgo anestésico, la situación clínica, los hallazgos intraoperatorios y la experiencia del equipo quirúrgico. En este contexto, la extracción aislada del cálculo continúa siendo la opción preferida en la mayoría de los pacientes ancianos o con elevado riesgo quirúrgico, mientras que la cirugía definitiva puede considerarse en casos seleccionados con bajo riesgo operatorio^4-8.

CONCLUSIONES

El síndrome de Bouveret constituye una complicación excepcional de la colelitiasis y una causa poco frecuente de obstrucción de la salida gástrica, cuyo diagnóstico continúa representando un reto debido a la inespecificidad de su presentación clínica y a la avanzada edad de los pacientes afectados. La sospecha clínica, junto con el uso precoz de la tomografía computarizada, resulta fundamental para establecer un diagnóstico temprano y disminuir el retraso terapéutico, principal factor asociado a su elevada morbimortalidad.

El tratamiento debe plantearse de forma individualizada y adaptarse a las características clínicas del paciente, al tamaño y localización del cálculo y a la experiencia del equipo multidisciplinar. La endoscopia representa la primera alternativa terapéutica por su menor invasividad, aunque sus tasas de éxito siguen siendo limitadas, especialmente en cálculos de gran tamaño o firmemente impactados, por lo que un número importante de pacientes requerirá finalmente tratamiento quirúrgico.

La cirugía continúa siendo el tratamiento definitivo en la mayoría de los casos. La enterolitotomía aislada constituye la estrategia más aceptada en pacientes de edad avanzada o con elevado riesgo quirúrgico, mientras que la asociación de colecistectomía y reparación de la fístula debe reservarse para pacientes seleccionados con buen estado general y condiciones locales favorables. La creciente experiencia en cirugía laparoscópica sugiere que los abordajes mínimamente invasivos pueden ofrecer resultados satisfactorios en centros especializados, aunque la evidencia disponible sigue siendo un tema controvertido por la escasez de publicaciones científicas.

La escasa incidencia del síndrome de Bouveret ha condicionado que la mayor parte de la evidencia proceda de casos clínicos y pequeñas series retrospectivas, lo que dificulta el establecimiento de recomendaciones sólidas. Son necesarios estudios multicéntricos y registros prospectivos que permitan definir algoritmos diagnósticos y terapéuticos consensuados, optimizar la selección de pacientes para cada estrategia de tratamiento y mejorar los resultados clínicos de esta compleja entidad.

BIBILIOGRAFÍA

1. Singh G, Merali N, Shirol S, Drymousis P, Singh S, Veeramootoo D. A case report and review of the literature of Bouveret syndrome. Ann R Coll Surg Engl [Internet]. 2020;102(1):e15–9. Available from: http://dx.doi.org/10.1308/rcsann.2019.0161
2. Hameed I, Rockliff A, Houli N. Laparoscopic management of Bouveret’s syndrome: A surgical case series. Cureus [Internet]. 2025;17(10):e95579. Available from: http://dx.doi.org/10.7759/cureus.955
3. Bouveret’s syndrome: An extensive summary of the literature. Archives of Gastroenterology Research [Internet]. 2020;(2). Available from: http://dx.doi.org/10.33696/gastroenterology.1.009
4. Haddad FG, Mansour W, Deeb L. Bouveret’s syndrome: Literature review. Cureus [Internet]. 2018;10(3):e2299. Available from: http://dx.doi.org/10.7759/cureus.2299
5. Ong J, Swift C, Stokell BG, Ong S, Lucarelli P, Shankar A, et al. Bouveret syndrome: A systematic review of endoscopic therapy and a novel predictive tool to aid in management: A systematic review of endoscopic therapy and a novel predictive tool to aid in management. J Clin Gastroenterol [Internet]. 2020;54(9):758–68. Available from: http://dx.doi.org/10.1097/MCG.0000000000001221
6. Nickel F, Müller-Eschner MM, Chu J, von Tengg-Kobligk H, Müller-Stich BP. Bouveret’s syndrome: presentation of two cases with review of the literature and development of a surgical treatment strategy. BMC Surg [Internet]. 2013;13(1):33. Available from: http://dx.doi.org/10.1186/1471-2482-13-33
7. Halabi WJ, Kang CY, Ketana N, Lafaro KJ, Nguyen VQ, Stamos MJ, et al. Surgery for gallstone ileus: a nationwide comparison of trends and outcomes: A nationwide comparison of trends and outcomes. Ann Surg [Internet]. 2014;259(2):329–35. Available from: http://dx.doi.org/10.1097/SLA.0b013e31827eefed
8. Tchercansky AN, Busnelli GL, Mihura M, Maurette RJ. Laparoscopic Management of Bouveret’s Syndrome after Failed Endoscopic Approach. Case Reports in Surgery. 2019.