Fluidoterapia en urgencias

18 febrero 2024

 

AUTORES

  1. Javier Ordovás Sánchez, Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet.
  2. Carlos Moreno Gálvez, Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet.
  3. Luis Corbatón Gomollón, Médico Interno Residente, Hospital Universitario de Navarra.
  4. Ignacio Ladrero Paños. Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet.
  5. Álvaro Morella Barreda, Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet.
  6. Javier Luna Ferrer, Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet.

 

RESUMEN

La fluidoterapia es una parte esencial tanto en el ámbito hospitalario como extrahospitalario. Disponemos de distintos tipos de soluciones, cada una de ellas con sus características, y con sus indicaciones y contraindicaciones, por lo que debemos conocerlas para realizar un uso correcto de las mismas. Antes de iniciarlas, debemos tener claro cuál es nuestro objetivo con el paciente, y saber aquellas enfermedades que puedan modificar nuestra prescripción. También debemos mantener monitorizados a los pacientes para corroborar que la administración está siendo correcta, pues en caso de ser insuficiente o excesiva aumenta el riesgo de muerte.

Las soluciones más utilizadas son los cristaloides, y dentro de este grupo, las soluciones isotónicas, siendo la solución salina fisiológica al 0.9 % la número uno. Todas ellas se irán desarrollando durante el trabajo.

PALABRAS CLAVE

Fluidoterapia, equilibrio ácido-base, soluciones cristaloides, equilibrio hidroelectrolítico.

ABSTRACT

Fluid therapy is an essential part in both the hospital and out-of-hospital settings. We have different types of solutions, each of them with their characteristics, and with their indications and contraindications, so we must know them to use correctly. Before starting them, we must be clear about what our objective is with the patient and know those diseases that may modify our prescription. We must also keep patients monitored to confirm that the administration is being correct, since if it is insufficient or excessive, the risk of death increases.

The most used solutions are crystalloids, and within this group, isotonic solutions, with 0.9% physiological saline solution being number one. All of them will be developed during the work.

KEYWORDS

Fluid therapy, Acid-base equilibrium, Crystalloid solutions, Water-electrolyte balance.

INTRODUCCIÓN

La fluidoterapia se encarga de mantener o restaurar el volumen y corregir alteraciones iónicas, del equilibrio ácido-base o de la osmolaridad, todo ello a través de la vía intravenosa. Es un tratamiento muy utilizado en las urgencias hospitalarias y extrahospitalarias, aunque sus ventajas e inconvenientes no siempre son conocidos. La mayoría de las complicaciones se suelen presentar en pacientes a los que se les administra grandes cantidades en poco tiempo, como por ejemplo edema agudo de pulmón o edema cerebral.

Cuando indicamos este tratamiento debemos tener claro nuestro objetivo, que puede ser:

  • Reponer las pérdidas de líquido y electrolitos para restablecer el equilibrio hidroelectrolítico. Este suele ser nuestro objetivo fundamental en urgencias.
  • Aportar las necesidades mínimas de agua y electrolitos que se eliminan por los distintos aparatos. El balance necesario es de 30-35 ml/kg/día de agua, 1-2 mEq/kg/día de sodio y 0.5 mEq/kg/día de potasio.
  • Compensar las pérdidas anormales que pueden producirse durante el ingreso.
  • Aportar una nutrición adecuada incluyendo hidratos, grasas, aminoácidos y vitaminas. Para evitar el catabolismo endógeno debemos aportar unas 1000 calorías al día, y un 20% deben ser hidratos de carbono.

 

Por lo general, las indicaciones en urgencias suelen ser:

  • Shock hipovolémico, distributivo y obstructivo.
  • Depleción hidrosalina.
  • Trastornos hidroelectrolíticos o alteraciones del equilibrio ácido-base de origen metabólico.
  • Insuficiencia renal aguda.
  • Descompensación hiperglucémica hiperosmolar no cetósica y cetoacidosis diabética.
  • Paciente en dieta absoluta o intolerancia oral completa.
  • Administración de fármacos.

 

Mientras administramos fluidos debemos monitorizar al paciente. Signos como la taquicardia o la disminución de la presión de pulso nos pueden indicar hipovolemia, la ingurgitación yugular nos indicaría hipervolemia, y la aparición de crepitantes en la auscultación nos puede sugerir sobrecarga de volumen o insuficiencia cardiaca congestiva.

La diuresis normal es de 0.5 ml/kg/h, pero en los pacientes con hipovolemia debemos conseguir 1 ml/kg/h.

También podemos determinar iones como sodio, potasio y cloro, o marcadores como urea y creatinina, para asegurarnos de que la fluidoterapia es correcta.

Por último, podemos monitorizar la presión venosa central (PVC), que debe estar entre 6 y 12 cm de H2O.

Más adelante se desarrollarán los distintos tipos de soluciones1-3.

MATERIAL Y MÉTODO

Para desarrollar este trabajo hemos utilizado de bibliografía los principales libros que se consultan en urgencias y que nos sirven de apoyo durante nuestra práctica clínica diaria. Hemos dividido el artículo en 2 apartados claramente diferenciados; por un lado, en la introducción hemos hablado de las principales indicaciones de la fluidoterapia y la monitorización correspondiente, y después en el apartado resultados hemos desarrollado los principales tipos de fluidos que utilizamos en urgencias. Para ello hemos recopilado las distintas soluciones que se recogen en dichos libros y hemos explicado sus principales características, resumiéndolo todo en una tabla final que puede servir de consulta rápida.

RESULTADOS1-3

Los distintos tipos de fluidos se clasifican en 3 grupos:

  • Soluciones cristaloides: hipotónicas, isotónicas, hipertónicas, acidificantes y alcalinizantes.
  • Soluciones coloides: albúmina, dextranos, gelatinas y almidón.
  • Soluciones de nutrición parenteral: hidratos de carbono, aminoácidos y lípidos. Estas se aplican fuera de urgencias.

 

Aquí solo desarrollaremos las soluciones cristaloides, pues han demostrado que no son inferiores a los coloides en cuanto a disminución de mortalidad en traumatismos graves, quemados o posquirúrgicos, por lo que ya no está justificado su uso.

Soluciones hipotónicas:

Suero salino hipotónico al 0.45 %

Contiene 75 mEq de sodio y de cloro, y una osmolaridad de 145 mOsm/l.

Indicado en hipernatremias graves y en descompensación hiperglucémica hiperosmolar no cetósica que presente hipernatremia o hipertensión. Contraindicada si existe hiponatremia o normonatremia.

No debe infundirse a más de 1000 ml/h, ni debemos sobrepasar los 2000 ml al día.

Soluciones isotónicas:

Suero salino fisiológico al 0.9 %.

Contiene 154 mEq de sodio y de cloro, y una osmolaridad de 308 mOsm/l.

Sus principales indicaciones son la depleción hidrosalina sin acidosis y la reposición de las pérdidas de líquido (sobre todo por vómitos). Debido a que esta solución difunde libremente entre el espacio vascular y el intersticial, solo un 20-30 % permanece en el espacio vascular transcurridas unas horas, por lo que puede ser necesario administrar entre 3-4 veces el volumen perdido para asegurar una adecuada reposición.

Además, hay que ser precavidos en situaciones como hipertensión arterial, cardiopatías y estados edematosos debido a la concentración de sodio, y también debemos vigilar la cantidad administrada, pues podemos originar una acidosis hiperclorémica. La velocidad de infusión puede ser de hasta 150-300 ml/h.

Solución Ringer:

Contiene 157 mEq/l de cloro, 147 de sodio, 4 de potasio, 6 de calcio, y una osmolaridad de 311 mOsm/l.

La principal indicación es la reposición del espacio extracelular.

Solución Ringer lactato:

Contiene 130 mEq/l de sodio, 109 de cloro, 28 de lactato, 4 de potasio, 3 de calcio, y una osmolaridad de 273 mOsm/l.

Su indicación principal es la deshidratación extracelular que se acompaña de acidosis metabólica. No debe ser utilizada en traumatismos craneoencefálicos que se acompañen de hipertensión intracraneal o si hay posibilidad de desarrollar edema cerebral; tampoco es recomendable su uso en situaciones que se acompañen de acidosis láctica al dificultar la monitorización del ácido láctico (como por ejemplo en shock). Tampoco debe ser administrada en la misma vía que el bicarbonato porque pueden precipitar en una sal insoluble.

Casos en los que se infunde demasiado rápido pueden facilitar la aparición de alcalosis metabólica.

Solución Isofundin:

Contiene 145 mEq/l de sodio, 127 de cloro, 4 de potasio, 2.5 de calcio, 1 de magnesio, 5 de malato, 24 de acetato, y una osmolaridad de 309 mOsm/l.

Su principal indicación es la reposición de las pérdidas extracelulares.

Solución Plasmalyte 148:

Contiene 130 mEq/l de sodio, 98 de cloro, 5 de potasio, 3 de magnesio, 23 de acetato, 23 de gluconato, y una osmolaridad de 295 mOsm/l.

Su principal indicación es la reposición de pérdidas extracelulares. Debemos tener cuidado con la aparición de alcalosis metabólica o hiperpotasemia.

Suero glucosalino 1/3 (NaCl 0.3 %):

Contiene 51 mEq/l de sodio y de cloro, 33 gramos de glucosa, y una osmolaridad de 265 mOsm/l.

Sus principales indicaciones son la terapia de mantenimiento y el aporte de líquido en la descompensación hiperglucémica hiperosmolar no cetósica cuando la glucemia es inferior a 300.

Suero glucosalino 1/5 (NaCl 0.2 %):

Contiene 31 mEq/l de sodio y de cloro, 50 gramos de glucosa, y una osmolaridad de 320 mOsm/l.

Su principal indicación son los niños con deshidratación hipertónica.

Suero glucosado al 5 %:

Contiene 50 gramos de glucosa por cada litro, que aporta unas 200 kcal. Presenta una osmolaridad de unos 275-300 mOsm/l.

Indicada en deshidratación hipertónica y para mantenimiento de la vía.

La dosis máxima recomendada es de 0.5 g/kg/h, que equivaldría a unos 700 ml/h en individuo de 70 kg.

Soluciones hipertónicas:

Suero glucosado al 10 %:

Contiene 100 gramos de glucosa por cada litro, que aporta unas 400 kcal. Presenta una osmolaridad de unos 555 mOsm/l.

Indicaciones similares a la solución glucosada al 5 %. Además, debemos tener en cuenta que en pacientes diabéticos puede ser necesario el metabolismo de la glucosa, por lo que habrá que añadir 1 UI de insulina rápida por cada 4 gramos de glucosa (unas 12 UI por cada 500 ml de este suero).

La dosis máxima recomendada es de 0.5 g/kg/h, pero en este caso, a diferencia de la solución al 5 %, equivaldría a unos 350 ml/h en individuo de 70 kg al tratarse de concentración doble.

Suero glucosado al 20 %:

Contiene 200 gramos de glucosa por cada litro, que aporta unas 800 kcal. Presenta una osmolaridad de unos 1100 mOsm/l.

Indicado en situaciones que requieran máximo aporte calórico con mínimo de líquidos, como insuficiencia renal con oliguria. En los pacientes diabéticos, dado que es necesario metabolizar la glucosa, habrá que añadir 1 UI de insulina rápida por cada 4 gramos de glucosa.

La dosis máxima recomendada sigue las mismas pautas que los otros sueros glucosados, pero en este caso la infusión debe realizarse a 175 ml/h.

Suero glucosado al 40 %:

Contiene 400 gramos de glucosa por cada litro, que aporta unas 1600 kcal. Presenta una osmolaridad de unos 2200 mOsm/l.

Indicaciones similares al suero glucosado 20 %, pero también podemos utilizar esta solución en casos de hiperpotasemia añadiendo insulina rápida a dosis de 1 UI por cada 5-10 gramos de glucosa en pacientes no diabéticos y 1 UI por cada 4 gramos de glucosa en pacientes diabéticos.

La dosis máxima recomendada sigue las mismas pautas que los otros sueros glucosados, pero en este caso la infusión debe realizarse a 90 ml/h.

Suero salino hipertónico al 2 %:

Contiene 342 mEq/l de sodio y de cloro, y una osmolaridad de 684 mOsm/l.

Su indicación fundamental es la hiponatremia verdadera, estando contraindicada en las mismas situaciones que la solución salina fisiológica al 0.9 %. Tampoco se debe administrar en pseudohiponatremia ni en hiponatremia dilucional.

La dosis máxima son 3 litros, y el ritmo de infusión no debe sobrepasar los 100 ml/h ya que correcciones demasiado rápidas pueden provocar una mielinolisis pontina.

Suero salino hipertónico al 3 y 7.5 %:

Para elaborar estas soluciones debemos añadir ampollas de 10 ml de cloruro sódico al 20 % a solución salina fisiológica.

Las principales indicaciones son el traumatismo craneoencefálico grave (Glasgow < 9) y la hipertensión intracraneal refractaria a manitol. Además, es bastante efectiva en la expansión de la volemia, aunque con efecto breve, por lo que en ocasiones se puede asociar a coloides para aumentar la duración de dicho efecto.

En adultos se recomienda una dosis de unos 4 ml/kg en bolo único intravenoso, pudiendo repetirse esta misma dosis en determinadas ocasiones.

Actualmente estas soluciones no se consideran mejores que la solución isotónica o casi isotónica para la reanimación de pacientes con traumatismos, quemaduras o intervenidos quirúrgicamente.

Soluciones acidificantes:

La principal es el Cloruro amónico 1/6 Molar.

Indicada en alcalosis hipoclorémica grave que no ha sido corregida con otras soluciones. Debemos realizar la infusión lentamente para evitar efectos adversos como alteraciones del ritmo cardiaco o respiratorias.

Contraindicada en insuficiencia renal y hepática.

Soluciones alcalinizantes:

La principal es el Bicarbonato. Tiene 2 presentaciones: 1 Molar y 1/6 Molar.

Indicada en acidosis metabólica grave (pH < 7.1, o en cetoacidosis diabética si pH < 7 y/o bicarbonato < 5), hiperpotasemia grave (> 7.5 mEq/l) y en parada cardiorrespiratoria (valorarla tras 3 ciclos de RCP en fibrilación ventricular, taquicardia ventricular sin pulso y actividad eléctrica sin pulso).

Contraindicada en hipertensión arterial grave no controlada, cardiopatías y estados edematosos.

La dosis media varía entre 0.5-3 mEq/kg, por lo que la dosis diaria será de entre 35-210 ml para un paciente de unos 70 kg de Bicarbonato 1 M, y de 210-1260 ml de Bicarbonato 1/6 M en un paciente de las mismas características.

 

CONCLUSIONES

La fluidoterapia es un tratamiento esencial en muchas ocasiones, pero debe ser ajustada a cada paciente de forma individualizada para evitar la aparición de efectos adversos.

Debemos conocer las características de los distintos tipos de soluciones e indicarlas según qué objetivos nos planteemos con nuestros pacientes.

Es imprescindible mantener monitorizados los iones, marcadores como urea y creatinina, y la diuresis.

Las soluciones cristaloides son las más empleadas. De estas, la solución salina fisiológica (0.9 %) es la más utilizada. Los coloides tienen escasa utilidad, aunque todavía conservan alguna indicación como es el caso de albúmina tras realización de una paracentesis evacuadora.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Cordero-Galán L, Díaz Santiáñez M, Auñón Rubio P, Marchán López A. Trastornos hidroelectrolíticos. Fluidoterapia. En: Aparicio Minguijón EM, Caso Laviana JM, Díaz Santiáñez M, Fernández Argüeso A, Heredia Mena C, Muñoz Hernández M, et al. Manual de diagnóstico y terapéutica médica. Hospital Universitario 12 de octubre. 9ª ed. Madrid: Content Ed Net; 2022. p. 683-705.
  2. Montero Pérez FJ, Torres Degayón V, García-Arévalo Arellano R, Jiménez Murillo L, del Campo Vázquez P, Llamas Quiñones L. Fluidoterapia en Urgencias. En: Jiménez Murillo L, Montero Pérez FJ. Medicina de Urgencias y Emergencias. 6ª ed. Barcelona: Elsevier; 2018. p. 1016-21.
  3. Merino Martín I, Chaves Prieto E, Juárez González RA. Sueroterapia en Urgencias. En: Julián Jiménez A, Juárez González RA, Rubio Díaz R, Nieto Rojas I. Manual de protocolos y actuación en urgencias. Hospital Universitario de Toledo. 5ª ed. Toledo: Saned; 2021. p. 1787-94.

 

ANEXOS

Tabla 1. Necesidades básicas de agua y electrolitos en el adulto sano:
Elemento Necesidades diarias 60 kg de peso 70 kg de peso 80 kg de peso
Agua 30-35 ml/kg/día 1.5-2 litros 2-2.5 litros 2.5-2.8 litros
Sodio 1-2 mEq/kg/día 60-120 mEq 70-140 mEq 80-160 mEq
Potasio 0.5-1 mEq/kg/día 30-60 mEq 35-70 mEq 40-80 mEq
Cloro 1-3 mEq/kg/día 60-180 mEq 70-210 mEq 80-240 mEq
Calcio 0.5-1 mEq/kg/día 30-60 mEq 35-70 mEq 40-80 mEq
Fósforo 0.5-0.7 mEq/kg/día 30-42 mEq 35-49 mEq 40-56 mEq
Magnesio 0.3-0.5 mEq/kg/día 18-30 mEq 21-35 mEq 24-40 mEq
Glucosa 100-150 gramos

 

Tabla 2. Clasificación de las distintas soluciones:
Tipo Composición y osmolaridad Indicaciones Precauciones y contraindicaciones
Soluciones hipotónicas
Salina 0.45 % 145 mOsm/l.

75 mEq/l Na y Cl.

Descompensación hiperglucémica hiperosmolar no cetósica con hipernatremia o HTA, hipernatremia grave. Contraindicada si hipo o normonatremia. Edema cerebral.
Soluciones isotónicas
Salina

fisiológica 0.9 %

308 mOsm/l.

154 mEq/l Na y Cl.

Depleción hidrosalina sin acidosis y reposición de pérdidas de líquido. HTA, edemas, cardiopatías, estados edematosos, hipernatremia, acidosis hiperclorémica y fallo renal.
Ringer 311 mOsm/l.

157 mEq/l Cl, 147 Na, 4 K,

6 Ca.

Reposición de espacio extracelular. Hipernatremia, acidosis metabólica hiperclorémica, hipercalcemia y edemas.
Ringer lactato 273 mOsm/l.

130 mEq/l Na, 109 Cl.

28 lactato, 4 K, 3 Ca.

Deshidratación extracelular con acidosis metabólica. Contraindicada en TCE con HIC. No usar en acidosis. Hiponatremia, hepatopatía y edema cerebral.
Isofundin 309 mOsm/l.

145 mEq/l Na, 127 Cl, 4 K, 2.5 Ca, 1 Mg, 5 malato, 24 acetato.

Reposición de pérdidas extracelulares.
Plasmalyte 148 295 mOsm/l.

130 mEq/l Na, 98 Cl, 5 K, 3 Mg, 23 acetato, 23 gluconato.

Reposición de pérdidas extracelulares. Hiperpotasemia, alcalosis metabólica.
Glucosalino 1/3 265 mOsm/l.

51 mEq/l Na y Cl.

33 gr de glucosa.

Terapia de mantenimiento y descompensación hiperglucémica hiperosmolar no cetósica con glucemia < 300.
Glucosalino 1/5 320 mOsm/l.

31 mEq/l Na y Cl.

50 gr de glucosa.

Deshidratación hipertónica en niños.
Glucosado 5 % 275-300 mOsm/l.

50 gr glucosa por litro.

Deshidratación hipertónica y mantenimiento de la vía. En pacientes diabéticos puede ser necesario añadir 1 UI de insulina rápida por cada 4 gr de glucosa.
Soluciones hipertónicas
Glucosado 10 % 555 mOsm/l.

100 gr glucosa por litro.

Indicaciones similares a la solución glucosada al 5 %. Igual que en glucosada al 5 %.
Glucosado 20 % 1100 mOsm/l.

200 gr glucosa por litro.

Necesidad de gran aporte calórico con mínimos líquidos (insuficiencia renal con oliguria). Igual que en glucosada al 5 %.
Glucosado 40 % 2200 mOsm/l.

400 gr glucosa por litro.

Indicaciones similares al suero glucosado 20 % e hiperpotasemia (añadiendo insulina). Diabéticos: 1 UI de insulina rápida por cada 4 gr de glucosa.

No diabéticos: 1 UI por cada 5-10 gr.

Salina 2 % 684 mOsm/l.

342 mEq/l Na y Cl.

Hiponatremia verdadera. Igual que salina 0.9 %. Mielinolisis pontina si infusión muy rápida.
Salina 3 y 7.5 % Variable. TCE grave (Glasgow < 9) e HIC refractaria a manitol.
Soluciones acidificantes
Cloruro amónico 1/6 M Isotónica. Alcalosis hipoclorémica grave que no ha sido corregida. Alteraciones del ritmo cardiaco o respiratorias. Contraindicada en insuficiencia renal y hepática.
Soluciones alcalinizantes
Bicarbonato 1 M 1 mEq/ml de bicarbonato y sodio. Acidosis metabólica grave, hiperpotasemia grave y parada cardiorrespiratoria. Contraindicada en HTA grave no controlada, cardiopatías y estados edematosos.
Bicarbonato

1/6 M

0.16 mEq/ml de bicarbonato y sodio.

 

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