Síndrome de distrés respiratorio agudo y tratamiento con ECMO

AUTORES

1. Isabel Sánchez Castañosa. Enfermera en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
2. Irene Pérez-Caballero Abad. Enfermera en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
3. Cristina Rodríguez Espeso. Enfermera en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
4. Henar León Huertas. Enfermera en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
5. Paloma Luna López. Enfermera en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
6. Ana Isabel Lobera Moreno. Enfermera en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.

RESUMEN

El síndrome de distrés respiratorio agudo o SDRA es una patología pulmonar que limita la oxigenación de la sangre debido a una disminución del tejido pulmonar aireado, provocado por un aumento de la permeabilidad vascular pulmonar. En consecuencia, los signos vitales se ven comprometidos y pueden llevar a la muerte si no se trata.

El SDRA corresponde a la forma más grave de insuficiencia respiratoria aguda, su sintomatología incluye la falta de aire, taquipnea, baja presión arterial y confusión. La mayoría de sus casos se diagnostican en las 72 primeras horas.

El tratamiento óptimo para la insuficiencia respiratoria es la membrana de oxigenación extracorpórea (ECMO), un sistema de apoyo respiratorio en la que tiene lugar el intercambio de gases, corrigiendo así la hipoxemia provocada por los pulmones dañados.

Esta terapia requiere una monitorización de constantes vitales y un control de asepsia para evitar posibles complicaciones como la infección, hemorragia y la disfunción neurológica.

PALABRAS CLAVE

Síndrome de distrés respiratorio agudo, SDRA, insuficiencia respiratoria, ECMO, intercambio de gases, ventilación mecánica.

ABSTRACT

Acute respiratory distress syndrome or ARDS is a pulmonary pathology that limits oxygenation of the blood due to a decrease in aerated lung tissue, caused by an increase in pulmonary vascular permeability. Consequently, vital signs are compromised and can lead to death if it’s untreated.

ARDS corresponds to the most serious form of acute respiratory failure, its symptoms include shortness of breath, tachypnea, low blood pressure and confusion. Most of their cases are diagnosed in the first 72 hours.

The optimal treatment of respiratory failure is extracorporeal membrane oxygenation (ECMO), a respiratory support system in which gas exchange takes place, correcting hypoxemia caused by damaged lungs.

This therapy requires monitoring of vital signs and aseptic control to avoid possible complications such as infection, hemorrhage and neurological dysfunction.

KEY WORDS

Acute respiratory distress syndrome, ARDS, respiratory failure, ECMO, gas exchange, mechanical ventilation.

INTRODUCCIÓN

El síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) es una condición que impide la respiración normal, limitando la oxigenación de la sangre y, en consecuencia, las funciones del cuerpo, comprometiendo los signos vitales que pueden llevar a la muerte si no se trata a tiempo¹.

Es un daño pulmonar inflamatorio agudo y difuso que incrementa la permeabilidad vascular pulmonar y disminuye el tejido pulmonar aireado. La clínica de este síndrome incluye hipoxemia, espacio muerto fisiológico, disminución de la distensibilidad pulmonar y alteraciones bilaterales radiológicas. El patrón histológico característico es el daño alveolar difuso (DAD)¹.

El DAD es una reacción inespecífica del pulmón debido a agentes agresores. Abarca la lesión endotelial y alveolar con exudación de fluidos y células que puede llegar a una fibrosis intersticial pulmonar. La característica patológica a destacar es la aparición de membranas hialinas en la superficie interna de los alvéolos; estas membranas están formadas por restos necróticos celulares que debido a la permeabilidad de la barrera alveolocapilar, han pasado desde el torrente circulatorio al espacio alveolar².

OBJETIVOS

OBJETIVO PRINCIPAL:

• Describir la terapia con la ECMO en pacientes con SDRA.

Conocer el funcionamiento de la ECMO y los beneficios en pacientes con síndrome de distrés respiratorio agudo como la forma más grave de la insuficiencia respiratoria aguda.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS:

• Describir el SDRA y sus causas.
• Describir el material y el equipo necesario para la Terapia ECMO.
• Conocer el manejo adecuado del sistema ECMO.
• Indicar los principales cuidados de Enfermería en el paciente con Terapia ECMO.
• Exponer posibles complicaciones.
• Valorar el uso de la ECMO según el grado de insuficiencia respiratoria.

METODOLOGÍA

Para desarrollar esta revisión bibliográfica se ha llevado a cabo una búsqueda bibliográfica en diferentes bases de datos científicas y fuentes de información: Science direct, Google académico, Pubmed, Scielo y Cuiden.

Los artículos seleccionados están comprendidos entre 2009 y 2021, aunque en su mayoría pertenecen a los 5 últimos años. Además, se consultaron en diferentes idiomas; español e inglés.

Para consultar las bases de datos se utilizaron palabras clave tanto en castellano como en inglés: “SDRA”, “ARDS”, “Síndrome de distrés respiratorio agudo”, “Acute Respiratory Distress Syndrome”, “insuficiencia respiratoria aguda”, “ECMO” y operadores booleanos para una búsqueda más específica “AND”.

DESARROLLO

ETIOLOGÍA:

La causa principal del SDRA es el líquido filtrado desde los vasos sanguíneos hacia los alvéolos; normalmente la membrana mantiene el líquido en los vasos, pero una enfermedad puede dañarla y causar la salida del líquido, evitando que los pulmones se llenen de suficiente aire^{3, ANEXO 1}.

Las causas subyacentes incluyen una lesión pulmonar como la neumonía, o extrapulmonar como la sepsis. Además, es imprescindible detectar los pacientes de riesgo para evitar impactos secundarios que puedan desencadenar el SDRA. Estas afectaciones secundarias pueden deberse a la ventilación mecánica, como la neumonía asociada al ventilador; transfusiones de hemoderivados; y balance positivo de líquidos, ya que puede agravar el edema pulmonar. La oxigenación de alto flujo no invasiva es una forma de evitar infecciones por intubación⁴.

CLÍNICA:

Los síntomas dependen de la causa y de las enfermedades subyacentes; entre ellos destacan la falta de aire severa, respiración laboriosa y taquipnea, confusión y cansancio, y presión arterial baja³.

DIAGNÓSTICO:

Existen unos criterios incluidos en el diagnóstico del SDRA:

-Tiempo: muchos casos se diagnostican en las primeras 72 horas, aunque cerca de la totalidad son detectados en los primeros 7 días, por lo que se considera el período ventana.

-Imágenes de tórax: las opacidades alveolares bilaterales son fundamentales en el diagnóstico. Sin embargo, son imprecisos debido a la confusión con otras patologías como los derrames pleurales. La tomografía axial computerizada (TAC) podría ser útil por su mayor su especificidad⁵.

TRATAMIENTO:

El síndrome de distrés respiratorio agudo es la forma más grave de la insuficiencia respiratoria aguda. El tratamiento debe mejorar la enfermedad subyacente que produce la lesión pulmonar, y corregir la hipoxemia arterial provocada por los pulmones dañados⁶.

La terapia principal es la ventilación mecánica (VM), aunque puede provocar daños secundarios a los alvéolos afectados. La presión inspiratoria suministrada puede producir sobredistensión de los sacos y dañar sus infraestructuras produciendo una lesión pulmonar asociada al ventilador (VALI), induciendo un edema pulmonar intersticial y, en consecuencia, empeorar el intercambio de gases⁶.

La tasa de mortalidad de este síndrome sigue siendo elevada, alrededor del 40%. Según estudios, la oxigenación por membrana extracorpórea veno-venosa (VV-ECMO), se asocia a un mejor tratamiento que la ventilación mecánica convencional⁷.

La ECMO se trata de una terapia de rescate en la insuficiencia respiratoria refractaria, que permite oxigenar y depurar CO2. Es una estrategia de ventilación protectora ya que minimiza la lesión pulmonar ocasionada por la VM (VILI)⁸.

Los pacientes con SDRA tratados con ECMO presentan grandes áreas de pulmón colapsado, llegando a afectar los 4 cuadrantes pulmonares. Los alvéolos reciben la mayor parte del volumen tidal, y a pesar del uso de ventilación protectora, pueden presentar sobredistensión⁸.

En pacientes hipoxémicos con SDRA, se aplica una presión positiva al final de la espiración (PEEP), que mejora la oxigenación y previene la VALI, aunque puede producir sobredistensión. La PEEP favorece el reclutamiento alveolar, lo que permite la recuperación pulmonar previniendo la fuga capilar en las áreas de hipoxia inducidas por atelectasias⁸.

La ECMO es un sistema que, a través de cánulas de drenaje múltiple, bombea la sangre a través de un oxigenador, donde tiene lugar el intercambio de gases, y devuelve la sangre a la circulación venosa en el caso de VV o arterial (VA) a través de una cánula de reinfusión. La VV-ECMO reemplaza los pulmones defectuosos proporcionando apoyo respiratorio, mientras la VA-ECMO aporta apoyo hemodinámico también, por lo que para los pacientes con SDRA nos centraremos en la VV-ECMO^{9, ANEXO 2, ANEXO 3}.

En la ECMO-VV la sangre drena al sistema venoso del paciente, es decir, el circuito está conectado en serie al corazón y los pulmones, a diferencia de la veno-arterial que actúa en paralelo. La sangre se reinfunde a la aurícula derecha después de oxigenarse y decarboxilarse, incorporándose a la circulación pulmonar del paciente¹⁰.

EQUIPO:

El equipo se compone de varias partes:

-Cánulas de inserción: el circuito tiene dos cánulas de poliuretano resistentes que permiten altos flujos. En la ECMO VV una cánula se implanta en la yugular y otra en la femoral, aunque existen cánulas de doble luz que posibilitan un acceso venoso único.

-Línea venosa: se encarga de transportar la sangre desoxigenada de la cánula a la bomba centrífuga con presión negativa, y de ahí al oxigenador con presión positiva. Permite una conexión para la toma de muestras sanguíneas.

-Línea arterial: transporta la sangre oxigenada desde el oxigenador a la segunda cánula venosa.

-Bomba centrífuga: es un propulsor formado por aspas de plástico que giran rápidamente generando una presión negativa que aspira la sangre, y a su vez forma una presión positiva que permite expulsarla por la conexión de salida, manteniendo un flujo continuo.

-El oxigenador: posee una membrana de difusión de gases donde tiene lugar el intercambio de O2 y CO2. Además, incluye un circuito de agua con un calentador para compensar la pérdida del calor en el paso de la sangre por la membrana.

-Mezclador de oxígeno: regula la FiO2 y el flujo. Al aumentar el flujo aumenta la eliminación de CO2, y al aumentar la FiO2 incrementa el aporte de oxígeno.

-Consola: controla y permite regular los parámetros como el gasto cardíaco, satO2, presiones y temperatura¹¹.

INDICACIONES:

Según la revista española de perfusión, la ECMO veno-venosa ofrece asistencia respiratoria por lo que está indicada en:

-Pacientes con insuficiencia respiratoria grave reversible y con función cardiaca mantenida incluyendo neumonías, contusiones pulmonares, estatus asmáticos o SDRA.

-Pacientes con fallo del injerto tras trasplante pulmonar o en espera del trasplante con gran deterioro y necesidad de intubración y VM¹⁰.

CUIDADOS EN EL PACIENTE CON ECMO:

Los pacientes con este tratamiento deben llevar una monitorización continua de tensión arterial, presión venosa central, saturación de oxígeno, frecuencia cardiaca, temperatura, diuresis horaria y control de drenajes.

Este tratamiento supone un aumento de riesgo de infección en el paciente debido a su naturaleza invasiva, por lo que es importante llevar a cabo medidas de asepsia: lavado de manos, técnicas estériles, aspiración de secreciones y protocolos de bacteriemia zero y neumonía zero. Para vigilar el riesgo de infección se realizarán analíticas diarias de control y hemocultivos cada 3-4 días.

Por otro lado, se realizará una valoración del estado neurológico, control de glucemias, vigilancia del color y temperatura de extremidades para descartar signos de isquemia, así como la inspección del circuito diariamente, incluyendo el nivel de batería y de agua del calentador.

Además, enfermería se encargará de realizar gasometrías arteriales para controlar los parámetros respiratorios y comprobar que estén en el rango adecuado¹⁰.

CONTRAINDICACIONES:

Existen contraindicaciones para el uso de la ECMO, entre ellas constan:

Absolutas

-Insuficiencia aórtica grave.

-Parada cardíaca no presenciada.

-Enfermedad terminal.

-Fracaso multiorgánico irreversible.

-Daño neurológico irreversible.

Relativas:

-Sepsis.

-Disección de la aorta.

-Obesidad mórbida.

-Mayores de 70 años¹².

COMPLICACIONES:

La terapia con ECMO puede dar lugar a algunas complicaciones como isquemia, trombosis, hemorragia intracraneal, hemorragia retroperitoneal o hemorragia pulmonar. Otra de las complicaciones es la trombocitopenia inducida por la heparina (HIT), esta es debido a la heparina de los circuitos de la ECMO.

La incorrecta perfusión de órganos diana se produce por el inadecuado calibre de las cánulas, que imposibilita alcanzar el flujo necesario de perfusión, o por un síndrome de respuesta inflamatoria. Como medidas para aumentar el flujo es indispensable la ayuda de vasopresores/vasodilatadores y corregir la volemia hasta conseguir una presión venosa central (PVC) de 16-18 mmHg.

Según un estudio multicéntrico se obtuvieron unos resultados en el que el porcentaje de sangrado era un 21%, infección 5%, insuficiencia respiratoria 3%, hemólisis 5% y disfunción neurológica 11%, esta última se relaciona con la trombosis, hemorragia e infarto¹⁰.

La ECMO VV es una técnica compleja de alto flujo que debe considerarse con precocidad en pacientes graves con insuficiencia respiratoria refractaria a otras medidas, es un sistema extracorpóreo que permite oxigenar, depurar CO2 y facilitar la ventilación mecánica protectora.

Para el uso de esta terapia de rescate debe haber una recuperación de la patología causante de la insuficiencia respiratoria o instaurarse como puente al trasplante de pulmón.

El inicio temprano de este sistema es fundamental para la mejora del pronóstico y evitar un fracaso multiorgánico. Según el estudio EOLIA, el uso precoz en pacientes con SDRA reduce la mortalidad a los 60 días.

La ELSO (extracorporeal life support organization) sugiere el empleo de la ECMO en insuficiencia respiratoria hipoxémica con PaO2<100 con FiO2 > 0,9 Y/o escala Murray mayor o igual que 3.

La escala Murray es utilizada para el diagnóstico y la clasificación de lesiones pulmonares agudas. Clasifica en: no lesión, lesión pulmonar aguda (ALI) o SDRA¹³.

CONCLUSIONES

La SDRA corresponde a la forma más grave de insuficiencia respiratoria aguda, la ventilación mecánica es usada como terapia, aunque tiene muchas desventajas y complicaciones como la VALI (lesión pulmonar asociada a la ventilación).

Según estudios, la ECMO venovenosa resulta ser la terapia de rescate más útil para el SDRA grave en adultos en los casos en los que la ventilación mecánica no mantiene una oxigenación aceptable, ya que proporciona soporte respiratorio y presenta menos complicaciones que la VM.

La labor de enfermería con este sistema consiste en llevar a cabo una monitorización del paciente, control de signos vitales, y evitar el riesgo de infección con medidas asépticas, protocolos de bacteriemia cero, control analítico con gasometrías y hemocultivos.

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