Síndrome de vigilia sin respuesta y principales métodos de estimulación. Trabajo monográfico.

AUTORES

1. Laura Berges Borque. Grado Universitario en Terapia Ocupacional. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
2. Belén Gil Pardos. Diplomatura Universitaria en Terapia Ocupacional. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
3. Ana Isabel Andrés Martínez. Diplomatura Universitaria en Fisioterapia. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
4. Elisa Martínez Santamaría. Grado Universitario en Terapia Ocupacional. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
5. Álvaro Marzal Rubio. Grado Universitario en Terapia Ocupacional. Cruz Roja Illes Balears.
6. María Blázquez Rubio. Grado Universitario en Fisioterapia. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.

RESUMEN

El síndrome de vigilia sin respuesta es un estado gravemente alterado de la conciencia tras una lesión cerebral grave y que puede ser una afección duradera degradando el estado de la persona afectada. Diferentes formas de estimulación se han mostrado efectivas para mejorar el nivel de conciencia en estos casos, como la estimulación basal, multisensorial, familiar y la estimulación con música, aunque los estudios siguen siendo muy heterogéneos en cuanto a los métodos de evaluación, así como en los tipos de estímulos presentados, la duración de la presentación, la frecuencia y el nivel de conciencia de los pacientes, por lo que no se han llegado a establecer modelos estándares de atención para guiar estas intervenciones.

PALABRAS CLAVE

Alteración de la conciencia, estado vegetativo postraumático, coma, estimulación física, estimulación acústica.

ABSTRACT

The unresponsive wakefulness síndrome is a state of severely impaired consciousness that can occur after severe brain injury and can be a long-lasting condition degrading the state of the persons affected. Different forms of stimulation have reported to be effective to improve the level of consciousness in these cases, such as basal, multisensory, family stimulation and music stimulation, although the studies are still very heterogeneous in terms of the assessment strategies implemented, as well as the types of stimuli presented, the length of time of the presentation, the frequency and the severity of their disorders of consciousness, so that standard models of care have not been established to guide these interventions.

KEY WORDS

Consciousness disorders, persistent vegetative state, coma, physical stimulation, acoustic stimulation.

DESARROLLO DEL TEMA

Debido a los avances de la medicina de urgencias y cuidados intensivos en las últimas décadas, ha aumentado la supervivencia de los pacientes con lesión cerebral adquirida grave. Algunas de estas lesiones cerebrales, sobre todo las causadas por lesión cerebral traumática, hemorragia intracerebral y subaracnoidea o encefalopatía isquémica hipóxica, pueden provocar distintos estados clínicos que conlleven a estados alterados de la conciencia (EAC)^1-3.

Para que una lesión cerebral genere una alteración del nivel de conciencia es necesario que se produzcan lesiones estructurales bilaterales de gran severidad o lesiones profundas con afectación de estructuras subcorticales incluyendo tálamo, diencéfalo y tronco de encéfalo. Entre los mecanismos lesionales que generan alteraciones del nivel de conciencia encontramos por orden de frecuencia⁴:

• Encefalopatías isquémico-anóxicas debidas a parada cardio-respiratoria.

• Traumatismos craneoencefálicos (TCE) graves, con capacidad de generar lesiones axonales difusas.

• Hemorragias subaracnoideas causadas por la ruptura de aneurismas cerebrales.

• Hemorragias intracerebrales de origen hipertensivo o de otra causa que afectan a estructuras implicadas en el nivel de conciencia.

En la mayoría de los casos las alteraciones del nivel de conciencia son consecuencia de la coexistencia de daño cerebral primario (como consecuencia del impacto directo sobre el cerebro en caso de TCE, o bien de hemorragias cerebrales o procesos isquémicos) y del daño secundario que generan (como la hipertensión endocraneal, la hipoxia cerebral, la hipotensión arterial o el desarrollo de un entorno metabólico desfavorable para la estructura neuronal que dañe la estructura celular o no favorezca su restauración)⁴.

El coma supone el estadio más grave de pérdida de la conciencia. Es una situación transitoria que puede durar desde unos minutos hasta alrededor de 2-4 semanas como máximo. A partir de los 28 días, se habla clínicamente de estado alterado de la conciencia prolongado. El estado de coma puede evolucionar positivamente hacia la recuperación parcial o total o negativamente hacia la muerte cerebral. El término “estados alterados de la conciencia” engloba, además del coma, las otras dos entidades clínicas por las que puede evolucionar: Síndrome de vigilia sin respuesta (SVSR), denominado antiguamente estado vegetativo y Estado de mínima conciencia (EMC)³.

El SVSR se asocia frecuentemente a lesiones cerebrales globales, en las que ha existido un cuadro de hipoperfusión cerebral global (como el que ocurre tras una parada cardiaca prolongada) o una situación de shock prolongado con hipoperfusión cerebral mantenida. Además de ello, en la génesis de este síndrome es altamente probable la coexistencia de una reperfusión cerebral no controlada tras el paro cardiaco o tras la hipotensión. Este fenómeno de reperfusión no controlada es considerado como un elemento de vital importancia en el daño secundario cerebral global⁴.

El cuadro clínico en el SVSR muestra que se produce una apertura ocular espontánea ante un estímulo, están presentes los reflejos y movimientos estereotipados, hay una retirada flexora o postura anómala ante el dolor, se produce una respuesta visual ante un estímulo amenazante, si hay respuesta afectiva es azarosa, no se produce ninguna respuesta a órdenes, ni verbalizaciones, ni ningún tipo de comunicación⁴.

El SVSR puede ser una afección duradera (puede permanecer sin cambios durante meses o años), lo que degrada el estado de las personas afectadas y supone una gran carga para sus familiares y cuidadores⁵.

ESCALAS DE EVALUACIÓN CLÍNICA:

Existen varias herramientas de evaluación del nivel de conciencia y de la disfunción neurológica en la fase aguda de pacientes neurocríticos. Algunas de estas escalas fueron diseñadas específicamente para la evaluación de personas con Daño Cerebral con determinadas patologías⁴.

Las escalas de elección para la valoración de los EAC han ido variando sustancialmente en los últimos años para ajustarse a los nuevos criterios diagnósticos y a los hallazgos derivados de los estudios de investigación⁴.

Entre las escalas que han sido empleadas con distintos grados de fiabilidad y validez encontramos: Glasgow Coma Scale (GCS), Levels of Cognitive Functioning Scale (LCFS); Disability Rating Scale (DRS), Western Neuro-Sensory Stimulation Profile (WNSSP), Coma/Near –Coma Scale (CNC), Coma Recovery Scale (CRS), Sensory Stimulation Assessment Measure (SSAM), Coma Exit Chart (CEC), Sensory Modality Assessment and Rehabilitation Technique (SMART), Preliminary Neuropsychological Battery (PNB), Loewenstein Communication Scale for Minimally Responsive Patient (LCS), Post-Acute Level of Consciousness Scale (PALOC), Disorders of Consciousness Scale (DOCs) y Wessex Head Injury Matrix (WHIM), entre otras⁴.

La aplicación de herramientas tan dispares ha producido una variedad de datos heterogéneos de difícil comparación.

Recientemente, la European Academy of Neurology (EAN) (Kondziella et al., 2020), ha publicado las siguientes recomendaciones respecto a las escalas de valoración⁴:

• La CRS-R es la escala de elección, tanto en estadios subagudos, una vez retirada la sedación, como en crónicos. Actualmente clínicos e investigadores coinciden en señalarla como la escala de referencia para establecer el diagnóstico diferencial de los EAC, así como para monitorizar la evolución y planificar el tratamiento. Sus propiedades psicométricas respaldan su utilidad clínica.
• Se recomienda el uso de la escala FOUR para valorar el nivel de conciencia en las UCIs en lugar de la GCS. La FOUR valora los movimientos oculares lo cual reduce los errores diagnósticos entre el Síndrome de Cautiverio y EMC y permite una distinción más precisa entre los pacientes comatosos y los signos de recuperación.
• Debe emplearse la Nocicepción Coma Scale-Revised (NCS-R) para una monitorización regular de los signos de dolor y disconfort durante las manipulaciones propias de los cuidados diarios y durante el descanso.

ESTIMULACIÓN:

Se han ido evaluando, a lo largo de los años, una variedad de intervenciones conductuales, además de las no conductuales (farmacológicas), destinadas a mejorar el nivel de conciencia, la calidad de vida y crear nuevas perspectivas de recuperación⁵.

Uno de los principales objetivos terapéuticos de este tipo de intervención en pacientes con SVSR, es estimular la percepción interna y mejorar la integración de la información que se les ofrece. Para ello existen distintas técnicas de estimulación que se presentan de manera organizada y regulada de forma que el paciente pueda procesar la información y esto le permita una mayor conexión con su cuerpo y con el mundo que le rodea, dando así paso a la aparición de más y mejores respuestas que supondrán avances en su nivel de conciencia⁴.

TIPOS DE ESTIMULACIÓN:

ESTIMULACIÓN BASAL:

El término “basal” hace referencia al conjunto de estímulos que se fundamentan en las 3 percepciones básicas vinculadas al desarrollo intrauterino: Percepción Somática, Vibratoria y Vestibular⁴.

• Percepción somática:

Se refiere a la capacidad de sentir el propio cuerpo a través de la piel, la musculatura y las articulaciones. De todas ellas, la piel juega un papel especialmente importante ya que constituye el primer límite entre el individuo y el mundo y presenta un desarrollo muy precoz como órgano perceptivo. El cuerpo es capaz de percibirse a sí mismo (propiocepción) y de percibir su propio movimiento (cinestesia), pero sobre todo, percibe todo aquello que entra en contacto con él a través de la piel (percepción táctil). La estimulación somática permite sentir el propio cuerpo, sus límites, la posición y el movimiento, el tacto, la temperatura, la presión, la tensión, el dolor, etc. Una de las principales técnicas empleadas en la estimulación somática son los masajes, corporales y faciales⁴.

• Percepción vibratoria:

La percepción vibratoria, facilita la percepción interna del cuerpo a partir de ondas vibratorias, mejorando el nivel de alerta y los procesos atencionales básicos, reforzando la audición y la escucha interna y disminuyendo la tensión muscular. La estimulación consiste en la aplicación del estímulo vibratorio sobres los salientes óseos. Los estímulos se aplicarán de distal a proximal (talón, maléolo externo, maléolo interno, rótula, epicóndilo interno, espina iliaca antero-superior, muñeca, codo, hombro, clavícula) y cubriendo ambos hemicuerpos (principio de simetría). Los estímulos vibratorios no deben superar los 20 segundos. Para generar los estímulos vibratorios podemos emplear instrumentos musicales (xilófono, tambor, etc.), aparatos vibradores (cepillo de dientes, masajeadores, etc.), aparatos que transforman la voz en vibraciones sensibles, cajas de resonancia, etc.⁴.

• Percepción vestibular:

Permite percibir el equilibrio a través de la exposición a los efectos de la gravedad y la posición corporal en el espacio. El oído interno y la visión juegan un papel esencial en el equilibrio y el control postural. La estimulación vestibular favorece⁴:

• Experimentar la gravedad y la orientación espacial.

• Percibir el movimiento y su secuenciación.

• Reafirmar el equilibrio y favorecer el tono muscular.

• Aumentar la atención y la alerta.

• Activa el sistema visual.

• Reforzar y recuperar el esquema corporal.

• Entrar en relación con el entorno.

Como actividades prácticas se proponen desde volteos en cama y movimientos rítmicos hasta uso de mecedoras, columpios y flotación en el agua⁴.

ESTIMULACIÓN MULTISENSORIAL:

El objetivo de la estimulación multisensorial es proporcionar todo un conjunto de sensaciones y estímulos sensoriales específicos. Se fundamenta en la necesidad básica de interacción del ser humano y tiene como objetivo mejorar el nivel de alerta, la percepción de uno mismo y el nivel de conexión con el entorno a través de respuestas provenientes de los distintos canales sensoriales. Promueve la interacción paciente-terapeuta y paciente-entorno a través de la aplicación guiada y estructurada de una serie de estímulos por vía olfativa, gustativa, auditiva, visual y tactil⁴.

• Estimulación Olfativa:

Percepción y la discriminaciónde olores, la asociación de un olor a un sabor y la anticipación de una situación por el olfato. Si el paciente tiene traqueotomía y no es posible taponarse por períodos breves de tiempo, no podremos realizar este tipo de estimulación. Podemos emplear sustancias básicas (café, limón,menta, etc.) o complejas (esencias, anís, violetas, lavanda, tomillo, etc.),sustancias que facilitan el estornudo (pimienta, eucalipto, etc.), esencias yvelas aromáticas⁴.

• Estimulación Gustativa:

Percepción y discriminaciónde sabores y texturas y la asociación de un sabor a un olor. Por los posibles peligros que conlleva (aspiraciones-neumonías) antes de realizar una estimulación gustativa será necesario consultar la idoneidad y seguridad de este tipo de estimulación con el personal médico o de enfermería encargado del paciente.Emplearemos cucharillas, paletas o bastoncillos para asegurarnos que administramos un pequeño volumen de las sustancias. Se presentarán alimentos/sustancias con distintos sabores y texturas que permitan el contraste⁴.

• Estimulación Auditiva:

Ambiente tranquilo, empleando estímulos significativos, estimulando ambos oídos de forma independiente y comenzando con sonidos más suaves para ir aumentando progresivamente la intensidad.Podemos emplear instrumentos musicales (diapasón, campanilla, cascabel,etc.), sonidos cotidianos (grabación de la voz de familiares o amigos,móvil, timbre, despertador, etc.), música significativa (melodías,canciones, sonidos inmersivos) u objetos cotidianos que puedan resultar sonoros (papel de celofán, legumbres secas en bote, silbato)⁴.

• Estimulación Visual:

Fijación de la mirada, el seguimiento visual, la reacción ante los estímulos luminosos y la discriminación entre distintos objetos, colores y formas. Se recomienda el uso de estímulos significativos y contrastados (por ejemplo: un objeto rojo sobre un fondo blanco) que presentaremos dentro de su campo de visión, aproximándonos a la persona desde distintas posiciones (arriba-abajo, derecha-izquierda). Para estimular el seguimiento visual (seguir con la mirada un estímulo en movimiento) se recomienda el uso de un espejo que moveremos lentamente dentro su campo de visión. Como material podemos emplear luces o pelotas de colores, fibra óptica, cintas luminosas, linternas, velas, objetos reales,tarjetas de imágenes, fotos, diapositivas, vídeos, etc. Debemos evitar el uso de luces intermitentes de alta intensidad (tipo feria)⁴.

• Estimulación Táctil:

Tolerancia al contacto físico y la percepción del propio cuerpo y de experiencias táctiles (temperatura,distintas texturas, presión). La aplicación de los estímulos debe realizarse desde la cabeza hacia los pies, de proximal a distal y siguiendo el principio de simetría (un hemicuerpo y después el otro).Para acentuar la percepción de los estímulos se debe alternar la aplicación de estímulos contrastados (frio-calor, suave-áspero). Podemos comenzar con materiales que proporcionan un tacto grosero(amplia superficie de contacto) para progresar hacia un tacto fino (algodón, plumas, pinceles)⁴.

ESTIMULACIÓN CON MÚSICA:

La estimulación a través de música, es probablemente el enfoque más estudiado y acreditado. El uso de la música se comienza a utilizar en personas con disminución del grado de conciencia porque se cree que la música afecta a las redes neuronales, acelera la plasticidad del cerebro y evita la privación sensorial. Se espera que la estimulación musical del área auditiva, aumenta la actividad en las regiones frontal, parietal, temporal y subcortical con importantes implicaciones en su recuperación. Así mismo, el contenido emocional de la música puede activar las estructuras límbicas y paralímbicas. La estimulación auditiva resultaría más eficaz que la estimulación visual porque las personas con trastornos de la conciencia tienden a tener un sistema auditivo intacto a diferencia de un sistema visual frecuentemente afectado⁵.

Se pueden distinguir 3 tipos de programas:

• Aplicación de música grabada:

A través de algún dispositivo electrónico se presenta al paciente canción favorita o segmento de la misma, compilación de piezas musicales preferidas, composiciones clásicas o piezas folclóricas. Han sido valorados como más adecuados para despertar el nivel de respuesta en pacientes con trastornos de conciencia, las piezas de compositores de música con melodía clara y sencilla por encima de las canciones populares o música folclórica. Los programas que se han evaluado en diferentes estudios eran muy heterogéneos, oscilando entre una exposición de 30 segundos y 1 hora⁵.

El enfoque basado en música grabada es el más simple y conveniente de los 3. Puede ser aplicado sin necesidad de tecnología específica, arreglo ambiental o personal especializado, en prácticamente cualquier contexto y por cualquier cuidador y los resultados son bastante alentadores⁵.

• Música interactiva:

Un musicoterapeuta participa directamente en la producción y en la modulación, de acuerdo con la situación del paciente. La música en vivo de canciones favoritas, se evidenció como más efectiva que las grabaciones de música que no le guste, que la música improvisada y el sonido blanco. Es el enfoque más elaborado y complejo y requiere la presencia de personal especializado para ser implementado, aunque los resultados obtenidos son muy positivos⁵.

• Aplicación de música dependiente de la respuesta:

La música se presenta después de la aparición de un comportamiento específico o tras la aparición de determinadas respuestas de tipo no conductual.En este tercer enfoque se requiere el uso de tecnología para detectar la respuesta conductual o cerebral y regular la entrega de la estimulación musical, pero se ha demostrado que la música actúa como como un evento de refuerzo de las respuestas, aumentándole la frecuencia de las mismas⁵.

Parece que se ha demostrado que cuando el paciente es llamado por su nombre produce mayor impacto que el ruido blanco y la música en pacientes con SVSR. Parece así mismo que tanto la estimulación con música preferida como una estimulación auditiva aversiva modulan la actividad de la red auditiva y pueden ser útiles en pacientes con SVSR⁵.

La estimulación musical improvisada en vivo por un musicoterapeuta, como cantar, tararear, tocar instrumentos sincronizada con la respiración del paciente se mostraron más efectivas que la estimulación ambiental en la que no hay contacto o interacción con personas⁵.

ESTIMULACIÓN FAMILIAR:

En las últimas décadas, el interés se ha centrado también en la familia, traduciéndose en una mayor inclusión de intervenciones específicas a nivel familiar en los cuidados del paciente. La presencia de familiares en la UCI ha venido estando restringida con la creencia de que interrumpen las tareas de enfermería, aunque varios estudios han demostrado que no es así. El efecto de un programa regular de visitas familiares de 6 días de duración, como estimulación afectiva, táctil y auditiva ha mostrado mejoras en el nivel de conciencia de los pacientes que habían sufrido un traumatismo craneal. Se explicó a las familias del grupo experimental cuál sería el procedimiento que tendrían que seguir en las visitas que consistía en sentarse cerca del paciente, hablarle, tocarle cara y manos, siguiendo un protocolo establecido. En el grupo control no hubo intervención especial, solo la atención de rutina y las visitas familiares se producían a través de las ventanas. Se utilizó la escala de Glasgow (GCS) como instrumento de evaluación. Previamente a la intervención, no había diferencias significativas entre los dos grupos en la puntuación media de la GCS. Al finalizar la intervención, el nivel medio de conciencia medido por la GCS había ido disminuyendo significativamente en el grupo de control, mientras que en grupo experimental aumentó ya desde el primer día de la intervención hasta el sexto día de forma gradual. El grado de mejora obtenida con esta intervención fue mayor y más rápida que las mostradas en estudios de otros tipos de estimulación sensorial⁶.

También se han documentado mejoras en programas de estimulación auditiva realizada por los familiares, mediante grabaciones. El contenido de la grabación sigue las pautas de un protocolo establecido y el paciente las escucha con auriculares. Tras recibir 10 minutos de la voz de un ser querido grabada, con una frecuencia de 2 veces al día y durante 2 semanas se precisó menos tiempo para alcanzar una puntuación de 15 en la escala GCS que los pacientes del grupo que no recibió la estimulación⁷.

CONCLUSIONES

Una gran variedad de tipos de estimulación han sido utilizados y evaluados para la intervención en pacientes con SVSR y se han mostrado efectivos para mejorar el nivel de conciencia en estos casos, como por ejemplo, la estimulación basal, multisensorial, familiar y la estimulación con música.

La gran heterogeneidad encontrada en los estudios en cuanto a los métodos de evaluación, los tipos de estímulos presentados, la duración de la presentación, la frecuencia y el nivel de conciencia de los pacientes hace muy dificultoso llegar a establecer modelos estándares de atención para guiar estas intervenciones.

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