AUTORES
- Carolina Gil Serrano. Fisioterapeuta Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
- Elena Pilar Orós Ribes. Fisioterapeuta.
- Maria Ángeles Val Lorente. Fisioterapeuta Hospital Clínico Lozano Blesa.
- Paula Esteruelas Cuartero. Fisioterapeuta Hospital Nuestra Señora de Gracia.
- Ana García Muniesa. Fisioterapeuta Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
- Beatriz Macipe Gascón. Fisioterapeuta Hospital Clínico Lozano Blesa.
RESUMEN
La pubalgia también llamada osteítis del pubis u osteopatía del pubis es una afección dolorosa crónica por uso en exceso que afecta a la sínfisis del pubis y los tejidos blandos circundantes. Su diagnóstico es complicado, causando dolor pélvico y sensibilidad local sobre la sínfisis púbica; son los músculos abdominales y los aductores de la cadera cruciales en esta patología, si se alteran las fuerzas de contracción de estos músculos se asocia la aparición de dolor en la sínfisis púbica.
Abordamos en este monográfico el tratamiento fisioterapéutico de esta lesión con un protocolo para la pubalgia atlética dividido en 4 fases, de unas dos semanas aproximadamente de duración cada una. No hay mucha evidencia sobre la efectividad del tratamiento conservador pero la mayoría de estudios realizados mostraron eficacia después de 6 – 8 semanas de tratamiento fisioterapéutico. Los pilares del tratamiento son el reposo y descanso del deporte u actividad agravante más el tratamiento fisioterapéutico que incluye, entre otros, control del dolor, de la inflamación, estiramientos y fortalecimiento de la musculatura implicada, trabajo de estabilización y coordinación.
PALABRAS CLAVE
Pubalgia, osteopatía del pubis, osteítis del pubis, fisioterapia, rehabilitación.
ABSTRACT
Pubalgia also called osteitis pubis or osteopathy pubis is a chronic overuse painful condition that affects the symphysis pubis and surrounding soft tissues. Its diagnosis is complicated, causing pelvic pain and local tenderness over the pubic symphysis; The abdominal muscles and the hip adductors are crucial in this pathology. If the contraction forces of these muscles are altered, the appearance of pain in the pubic symphysis is associated.
In this monograph, we address the physiotherapeutic treatment of this injury with a protocol for athletic pubalgia divided into 4 phases, each lasting two weeks. There is not much evidence on the effectiveness of conservative treatment, but most studies have shown efficacy after 6-8 weeks of physiotherapy treatment. The pillars of treatment are rest and rest from sport or aggravating activity plus physiotherapy treatment that includes, among others, control of pain, inflammation, stretching and strengthening of the muscles involved, stabilization and coordination work.
KEY WORDS
Pubalgia, pubic osteopathy, pubic osteitis, physiotherapy, rehabilitation.
DESARROLLO DEL TEMA
La pubalgia u osteítis del pubis es una afección dolorosa crónica por uso en exceso que afecta a la sínfisis del pubis y los tejidos blandos circundantes. Causa dolor pélvico y sensibilidad local sobre la sínfisis del pubis. De forma común afecta a los atletas, en especial a aquellos que practican deportes que involucran patadas, giros, carreras de velocidad, cambios repentinos de dirección y aceleraciones y desaceleraciones rápidas 1,2.
Debido a la complejidad anatómica del área de la ingle, la biomecánica de la región de la sínfisis del pubis y la gran cantidad de fuentes potenciales de dolor en la ingle, el diagnóstico es difícil 2.
El pubis es un hueso que forma parte de la pelvis, se encuentra por encima de la sínfisis púbica y cumple dos funciones esenciales, una de tipo mecánico para estabilizar la región pélvica y otra de contención y protección de los órganos y vísceras del abdomen y pelvis. Además, esta estructura junto a los huesos ilíacos y sacro constituyen la cintura pelviana.
En esta región ósea convergen las inserciones de varios músculos importantes: los abdominales, el recto abdominal y oblicuos y los aductores, largo, mayor y menor y pectíneo y grácil.
Los abdominales se encargan de flexionar el tronco y mantener las vísceras abdominales y los aductores de llevar la pierna hacia la línea media. De todos los músculos que se insertan en la sínfisis púbica, el recto abdominal y los aductores largos son los que tienen mayor importancia para mantener la estabilidad de la pelvis en el plano sagital. Si se alteran las fuerzas de contracción de estos músculos se asocia la aparición de dolor en la sínfisis púbica.
Podemos diferenciar dos tipos de pubalgia:
- Pubalgia aguda o traumática, originada tras una lesión en la sínfisis, como caídas o movimientos bruscos que produzcan un cizallamiento o tensión excesiva en esta región.
- Pubalgia crónica, originada debido a tracciones musculares repetidas por parte de los abdominales y aductores que desmejoran la unión del hueso-tendón-músculo con el pubis y dan lugar a la aparición de dolor e inflamación en la sínfisis 3.
Tratamiento fisioterapéutico:
A menudo se recomienda como primer tipo de intervención el tratamiento conservador. Los pilares del tratamiento incluyen descanso, abstención del deporte agravante y actividades similares y rehabilitación enfocada. Hay pocas pruebas que apoyen la efectividad de la atención conservadora pero la mayoría de estudios realizados mostraron mejoría significativa después de 6 – 8 semanas de tratamiento fisioterapéutico 4,5. Se describe aquí un protocolo típico de rehabilitación para abordar la pubalgia atlética. Si bien esta falta de investigación basada en pruebas puede no parecer un problema con este tratamiento, varias lesiones patológicas pueden presentarse con signos y síntomas similares con hallazgos superpuestos en el examen y la evaluación 4,6.
El enfoque de la atención en la fase I es el control del dolor y la reducción de cualquier edema, además de mejorar la estabilidad lumbopélvica. La incapacidad para reducir o controlar el dolor impide el progreso a la fase II. El paciente tendría que poder moverse durante el día y realizar sus actividades con poco o ningún dolor. No debe haber dolor profundo en la ingle pero sí que pueden aparecer punzadas ocasionales con nuevas actividades 2, 7.
Se pueden añadir inyecciones de esteroides en la sínfisis púbica o en la inserción del aductor, antiinflamatorios y descanso de la actividad. La evaluación clínica de la estabilidad central, la fuerza y flexibilidad de la cadera e identificar la compensación y desequilibrios musculares son cruciales. Debemos enfocar el tratamiento en el fortalecimiento y la reeducación neuromuscular con respecto a los patrones de sincronización y reclutamiento durante el movimiento funcional, además de las terapias manuales para mejorar las restricciones fasciales y de los tejidos blandos 5. Es importante para la recuperación efectiva un programa de rehabilitación integral para desarrollar la coordinación y fuerza de aductores, flexores, rotadores internos, extensores, estabilizadores centrales y la musculatura espinal lumbopélvica de la cadera 7.
En la fase II, ayudas como las pelotas suizas están indicadas para realizar ejercicios de resistencia y fortalecimiento de la musculatura pélvica, glúteos y abdominales. Se pautan ejercicios isométricos del núcleo abdominal dirigidos al transverso del abdomen, abdominales, puentes de glúteos con y sin bandas de resistencia, ejercicios con pelota suiza para el núcleo abdominal, fortalecimiento manual o con resistencia con banda de la cadera 2.
Progresamos con la activación de la estabilización pélvica y central profunda, así como el desarrollo de la propiocepción y la conciencia cinestésica incorporando actividades de una sola pierna en una superficie inestable. Se debe agregar el estiramiento activo de la columna vertebral y extremidades inferiores. La progresión a la etapa final lleva al paciente nuevamente a su actividad deportiva específica de una manera ligera y modificada con un enfoque en la estabilización del núcleo y la mecánica corporal adecuada 7.
En las fases III y IV se hacen ejercicios excéntricos de cadera, pasos laterales con banda, ejercicios de estocadas y sentadillas y entrenamiento progresivo específico del deporte. La carrera se incrementa gradualmente y se introducen cambios de ritmo y dirección 2.
En los atletas de alto nivel la rehabilitación eficaz para que vuelvan a la actividad deportiva sin dolor requiere el abordaje de las diferencias en la biomecánica de la disfunción al comparar la pubalgia atlética y la disrupción inguinal. Tras 6 meses aproximadamente se evalúa si el tratamiento ha sido efectivo. Más allá de este punto, la lesión es crónica y se pueden considerar opciones de tratamiento más agresivas 7.
PROTOCOLO PUBALGIA ATLÉTICA 7:
Control del dolor y edemas.
Educación sobre la postura sentada, de pie y supina y la columna neutra.
Reclutamiento del transverso del abdomen.
Movilización de cadera y columna lumbar para aumentar el ROM.
Estiramiento suave y activo de isquiotibiales, aductores, cuádriceps, iliopsoas y columna lumbar.
Fortalecimiento con la adición de poco o ningún peso del transverso del abdomen y abducción y extensión de la cadera en decúbito lateral.
Fase II (2‐4 semanas):
Calentamiento cardiovascular en bicicleta o elíptica.
Entrenamiento de la marcha sobre el movimiento pélvico y el tiempo para el golpe del talón, la posición intermedia y el empuje.
Continuar reclutamiento y fortalecimiento de TA (Transverso Abdominal).
Consiga un ROM completo o funcional para la columna lumbar y aumenta el ROM de la cadera.
Inicie el fortalecimiento del núcleo estático con la capacidad de mantener la columna neutral.
Aumentar el reclutamiento de cadera y estabilización pélvica, enfatizando glúteos, TA y multífidos.
Inicie el fortalecimiento funcional comenzando con el ejercicio de dos piernas y progresando a una sola pierna a medida que mejoren el dolor y la fuerza.
Movilización de columna y cadera además de rotación.
- No avance a la fase III sin cumplir con lo siguiente:
- Disminución del dolor con ADL de menos de 2/10.
- ROM completamente funcional de la columna lumbar y las caderas.
- Habilidad para reclutar y mantener la contracción TA estando de pie y actividad con una sola pierna.
- Sin dolor con la deambulación.
- Sin movimiento lateral del tronco (Trendelenburg) con deambulación y actividad de una sola pierna.
Fase III (4‐6 semanas):
Calentamiento cardiovascular en bicicleta o elíptica con mayor velocidad y resistencia, uso de cinta ergométrica con marcha rápida.
El paciente debe demostrar una buena estabilización pélvica y un fácil reclutamiento del TA con la deambulación.
Los patrones de entrenamiento de la marcha y función neuromuscular propioceptiva (PNF) pélvica deben continuar y desarrollar un buen patrón motor.
Se debe lograr un ROM completo a funcional en el área lumbopélvica y las caderas, reducir las restricciones restantes.
Entrenamiento dinámico del núcleo con uso de la columna neutral durante la actividad y uso de superficies inestables.
Estabilización de pie con resistencia o alteraciones del equilibrio añadidas, progreso de actividad funcional de dos piernas a una sola pierna.
Continuar con el estiramiento activo.
Liberación miofascial y trabajo de tejidos blandos para cualquier restricción restante.
- No avance de la fase III sin cumplir con lo siguiente:
- Sin dolor con ADL, deambulación y caminata rápida.
- ROM completamente funcional de caderas, pelvis y columna lumbar.
- La capacidad de mantener la columna vertebral neutral estando de pie, sentado, caminando y con actividades de una sola pierna con desafíos adicionales de superficies inestables o perturbaciones.
- Capaz de reconocer y corregir la disfunción postural cuando no se mantiene la columna neutral.
Fase IV (semana 6‐8):
El calentamiento cardiovascular debe ser específico para el deporte o la actividad recreativa.
La ROM debe avanzar al máximo si solo se logra la funcionalidad.
Se deben implementar estiramientos activos intercalados con estiramientos estáticos.
El fortalecimiento debe consistir en un fortalecimiento concéntrico y excéntrico de forma funcional, isotónica, isométrica e isocinética.
Liberación miofascial manual y movilización de tejidos blandos para rectificar cualquier restricción restante.
Entrenamiento de patrones PNF.
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