AUTORES
- Ana Gonzalvo Ochando. Enfermera Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza, España.
- Leire Cerdera Moros. Enfermera Hospital Reina Sofía de Tudela, España.
- Claudia Feria Delgado. Enfermera Centro de Salud Barrio Jesús de Zaragoza, España.
- Víctor Bosque Blasco. Enfermero Centro de Salud de Alcañiz, España.
- Jesús Javier Casado Moreno. Enfermero Centro de rehabilitación psicosocial Nuestra señora del Pilar de Zaragoza, España.
- Eloy Bueno Tapia. Enfermero Centro de Salud Barrio Jesús de Zaragoza, España.
RESUMEN
El Síndrome del Túnel Carpiano (STC) es una de las principales neuropatías periféricas por compresión en todo el mundo. La compresión del nervio mediano a su paso por el túnel del carpo lesiona, normalmente de forma progresiva, el nervio y genera una sintomatología incapacitante, que se agrava conforme la lesión progresa.
El trastorno es en la inmensa mayoría de los casos idiopático. Este se relaciona con distintos factores y patologías como enfermedades inflamatorias, alteración del equilibrio de líquidos, enfermedades que generan daño a nivel nervioso, movimientos y esfuerzos repetidos, etc.
La prevalencia es muy elevada y, de hecho, es el tipo de neuropatía en la extremidad superior más frecuente en todo el mundo. Las mujeres se ven más afectadas que los varones. La prevalencia del STC es máxima en la población de entre 40 y 50 años.
El STC puede presentarse de forma aguda, dinámica y crónica, siendo esta última la más habitual. Por lo tanto, aunque los síntomas pueden aparecer de forma brusca, estos normalmente se instauran de forma progresiva e intermitente. Los principales síntomas son dolor y parestesias, inicialmente de predominio nocturno, que pueden progresar a afectaciones motoras y sensitivas severas en fases más avanzadas.
La exploración física y la anamnesis son los pilares diagnósticos fundamentales. Estos pueden apoyarse en pruebas complementarias como la ecografía, la resonancia magnética, la radiografía simple, pruebas de conducción nerviosa y electromiografía.
El tratamiento puede ser conservador y/o quirúrgico. Entre las medidas conservadoras destacan la inmovilización de la articulación mediante férulas y la administración de AINES. En cuanto al manejo quirúrgico, la intervención puede realizarse mediante la técnica endoscópica o tratarse de una cirugía abierta. En ambos casos, esta consistirá en la realización de una incisión en el ligamento transverso con el objetivo de liberar la compresión sobre el nervio afectado.
PALABRAS CLAVE
Síndrome del túnel carpiano, enfermedades del sistema nervioso periférico, educación para enfermería.
CTS is one of the main peripheral compression neuropathies worldwide. Compression of the median nerve as it passes through the carpal tunnel causes progressive nerve damage, usually resulting in disabling symptoms that get worse as the lesion progresses.
The disorder is in the vast majority of cases idiopathic. It is related to different factors and pathologies such as inflammatory diseases, altered fluid balance, diseases that cause nerve damage, repeated movements and efforts, etc.
The prevalence is very high, and, in fact, it is the most frequent type of upper extremity neuropathy worldwide. Women are more affected than men, in varying proportions. The prevalence of CTS is highest in the population between 40 and 50 years of age.
CTS can present acutely, dynamically and chronically, the most common form of clinical presentation. Therefore, although symptoms may appear abruptly, they usually develop progressively and intermittently. The main symptoms are pain and paresthesias, initially predominantly at night, which may progress to severe motor and sensory impairment in more advanced stages.
Physical examination and anamnesis are the fundamental pillars for establishing a diagnosis. These can be supported by complementary tests such as ultrasound, magnetic resonance imaging, simple radiography, nerve conduction tests and electromyography.
Treatment may be conservative and/or surgical. Conservative measures include joint immobilization with splints and administration of NSAIDs. As for surgical management, the intervention can be performed by endoscopic technique or open surgery. In both cases, this will consist of making an incision in the transverse ligament in order to release the compression on the affected nerve.
KEY WORDS
Carpal tunnel syndrome, peripheral nervous system diseases, nursing education.
DESARROLLO DEL TEMA
El Síndrome del Túnel Carpiano (STC) es una neuropatía caracterizada por la compresión del nervio mediano a nivel de la muñeca, concretamente a su paso por el túnel del carpo. Este síndrome presenta una elevada prevalencia, siendo la neuropatía por compresión más habitual en el mundo1.
La compresión del nervio termina por producir lesiones y genera múltiples síntomas, incluyendo alteraciones de la movilidad, dolor, entumecimiento y parestesias. Todo ello disminuye la funcionalidad de la articulación y, por lo tanto, afecta a la realización de actividades de la vida cotidiana, en distinta medida en función de la gravedad2.
En un porcentaje elevado de casos resulta imposible determinar la causa última, aunque sí se han identificado factores de riesgo para su desarrollo como es la realización de movimientos o esfuerzos repetitivos con la mano afectada. Esto explica que el STC se asocia a determinados oficios como trabajos en cadenas de montaje y empaquetado, constituyendo así una enfermedad laboral, y a su vez, una causa importante de absentismo3,4.
ANATOMÍA:
El Túnel Carpiano es un canal o paso estrecho localizado en la cara anterior de la muñeca. Sus paredes quedan delimitadas por los huesos del Carpo, dispuestos a modo de arco óseo. Su pared lateral está conformada por el Trapecio y el Escafoides. Piramidal, Pisiforme y Ganchoso conforman su límite medial. El piso del túnel está formado por los huesos del Carpo, tanto los nombrados, como el Semilunar, el Grande y el Trapezoide.
Este arco óseo queda cerrado en su parte anterior por el ligamento Anular Anterior del Carpo. Este ligamento, también conocido como Retináculo Flexor o ligamento Transverso del Carpo, se inserta en el Escafoides y el Trapecio en su cara lateral; y en el Piramidal, el Pisiforme y el Ganchoso en su cara medial, confiriendo así la forma de túnel.
A través de esta estructura se deslizan nueve tendones flexores (cuatro tendones del Flexor Común Superficial, cuatro tendones del Flexor Común Profundo y el tendón del Flexor Largo del Pulgar) y el nervio mediano5,6.
El nervio mediano es el nervio del plexo braquial que inerva a los músculos Abductor Corto del pulgar y los Lumbricales I y II. Además, también confiere sensibilidad a la cara palmar del primer al tercer dedo y la mitad lateral del cuarto2,3.
Al contener las 10 estructuras mencionadas, el volumen del túnel es bastante limitado6.
FISIOPATOLOGÍA y ETIOLOGÍA:
El STC cursa con un aumento de presión en el interior del túnel2, que en individuos sanos alcanza a lo sumo los 30 mmHg, a partir de estos la conducción nerviosa ya se ve afectada5. Este aumento de presión produce lesiones en el nervio mediano que varían desde ligeros edemas e inflamación hasta isquemia con lesiones irreversibles y pérdida de la función de la articulación7. En las fases más tempranas se puede identificar la desmielinización, que puede evolucionar a daño axonal en fases más avanzadas1.
El STC puede producirse por causas anatómicas, fisiológicas, patológicas o una combinación de estas. Sin embargo, en menos del 5% de los casos se identifica la causa última, por lo que, habitualmente se trata de un síndrome idiopático8.
A nivel local, enfermedades con componente inflamatorio como la artritis, lesiones traumáticas de los huesos del carpo, incluyendo fracturas y luxaciones que alteran su estructura, o de forma menos frecuente, gangliones, tumores, tofos u otras pueden ser los causantes de la compresión del nervio mediano. Además de estos, entre las causas anatómicas, el presentar un túnel carpiano más estrecho de lo habitual, aumenta la predisposición para el desarrollo del STC3.
El aumento del volumen de líquido sinovial también puede producir un aumento en la presión. Esto podría explicar que determinadas situaciones que cursan con alteraciones del equilibrio de líquidos contribuyan al desarrollo del STC. Son ejemplos de ello el embarazo, la toma de anticonceptivos orales, la menopausia, el hipotiroidismo o la obesidad8.
El STC también se ha relacionado con factores neuropáticos como el consumo del alcohol y tabaco o la diabetes, especialmente, si cursa con neuropatía diabética2.
Por último, hay que destacar la realización de movimientos y esfuerzos repetitivos como uno de los factores de riesgo para el desarrollo de STC. Es por ello, que este síndrome presenta mayor incidencia en determinados entornos laborales, como pueden ser la limpieza, el ensamblaje o las cadenas de montaje y empaquetado3.
EPIDEMIOLOGÍA:
El STC es la neuropatía por atrapamiento más habitual, afectan hasta al 10% de la población general y presenta una prevalencia superior en grupos de riesgo8. Además, este también constituye el trastorno no traumático con mayores tasas de prevalencia en la extremidad superior1.
El STC alcanza su máxima prevalencia entre la cuarta y la quinta década de vida8 y, aunque puede afectar a personas de cualquier edad, el 90% de los pacientes diagnosticados superan los 31 años de edad7.
Las mujeres se ven más frecuentemente afectadas que los varones1. Algunas hipótesis que explicarían esto son el menor tamaño del túnel carpiano o el embarazo y la menopausia como factores asociados a su desarrollo6.
Debido a su relación con la realización de movimientos repetitivos o esfuerzos constantes con la articulación afectada, el STC constituye una enfermedad profesional, y así queda reconocida en el Real Decreto 1299/2006, de 10 de noviembre9.
CLÍNICA:
Existen distintas formas de presentación clínica.
Aunque es poco frecuente, el STC se puede presentar de forma aguda tras un traumatismo, hemorragia o infección. Cuando se trata de este tipo de presentación, los síntomas se instauran de forma rápida y una vez resuelto el trastorno etiológico, o en su defecto mediante la descompresión quirúrgica urgente, estos desaparecen.
Otra forma de presentación es el denominado STC dinámico, en el que los síntomas están presentes mientras se realizan movimientos de flexión y extensión con la extremidad afectada y desaparecen en reposo8.
A pesar de existir estas formas de presentación, la más habitual se trata del STC crónico, en la que la sintomatología aparece de forma progresiva e intermitente en las primeras fases. Los principales síntomas son:
- Dolor neuropático: junto con las parestesias, es el síntoma más habitual1.
- Parestesia y entumecimiento, que afecta generalmente a los cuatro primeros dedos6.
- Debilidad e incapacidad para sostener objetos6.
En más de la mitad de los pacientes estos síntomas se exacerban durante la noche.
Conforme la lesión del nervio progresa, el dolor y las parestesias aparecen de forma más intensa, continuada y pueden afectar también al brazo. En la última fase, junto con la desmielinización del nervio mediano, se produce atrofia y parálisis de los músculos cuya inervación depende del mismo2.
DIAGNÓSTICO:
La anamnesis y la exploración física son esenciales a la hora de establecer un diagnóstico9.
Existen distintas pruebas a realizar durante la exploración. La más sensible y específica es el denominado Test de Durkan o compresión del carpo, que consiste en presionar sobre el canal del carpo con aparición de la sintomatología característica a los 30 segundos de iniciar la compresión9.
Otra de las pruebas con mayor especificidad y sensibilidad es el Test del Colapso. Para llevarla a cabo, el paciente debe situar sus codos pegados al torso y flexionados 90 grados, de forma que las palmas de sus manos queden enfrentadas. El examinador debe intentar aproximar las palmas y el paciente impedirlo. Tras esto, se debe presionar sobre el carpo de la extremidad afectada, lo que generará de forma temporal debilidad en el antebrazo en aquellos pacientes que presenten STC9.
La exploración física debe incluir también la Prueba de Phalen, que consiste en flexionar en 90 grados ambas muñecas con los dorsos enfrentados, posición que estrecha el canal del carpo, por lo que, si pasado el minuto, el paciente refiere parestesia o dolor, se considerará positiva3.
Otro de los signos positivos en la mayor parte de pacientes que presentan STC es el denominado signo de Tinel, caracterizado por la aparición de parestesias y entumecimiento al percutir el nervio mediano a nivel de la muñeca3.
Para valorar la sensibilidad táctil y vibratoria se puede realizar la Prueba de Semmes-Weinstein, utilizada habitualmente para la valoración de la neuropatía diabética. Se estimulará con un monofilamento un punto que el paciente posteriormente debe indicar, consideraremos el resultado anormal cuando la discriminación entre los dos puntos supere los 6 mm9.
Durante la anamnesis se debe preguntar al paciente si realiza algún movimiento para disminuir las molestias que generan las parestesias; más del 90% de los pacientes afectados sacude la mano. Esto es lo que se denomina signo de Flick positivo3.
La exploración y la anamnesis pueden complementarse con otras herramientas diagnósticas. Entre las pruebas de diagnóstico por imagen pueden resultar de utilidad la radiografía simple, la ecografía y la resonancia magnética9.
La exploración física también puede complementarse con pruebas de electrodiagnóstico como la electromiografía y las velocidades de conducción nerviosa8.
TRATAMIENTO:
El tratamiento del STC varía en función de la gravedad. Inicialmente, en la mayoría de casos, el tratamiento implantado es de carácter conservador. Si bien es cierto que en aquellos pacientes en los que el síndrome se encuentre en fases avanzadas con afectación sensitiva o motora severa o en cuadros de tipo agudo por causas traumáticas existe la posibilidad de optar desde un inicio por tratamiento quirúrgico.
La utilización de férulas con el objetivo de inmovilizar la muñeca es una de las principales medidas conservadoras. El manejo de los síntomas, principalmente del dolor, consiste en la administración de AINES. Otras medidas de tipo conservador son la infiltración de corticosteroides o la suplementación con vitamina B67.
En cuanto al tratamiento quirúrgico, este consiste en aumentar el túnel carpiano a través de una incisión en el ligamento transverso con el objetivo de disminuir la compresión sobre el nervio mediano. La mayoría de las cirugías se realizan mediante la técnica endoscópica, aunque tradicionalmente se han realizado de forma abierta y aún actualmente existe la posibilidad de hacerlo de esta manera7. El tratamiento quirúrgico consigue la remisión de la clínica en al menos el 75% de los pacientes, aunque no está exenta de riesgos, siendo la principal complicación la lesión accidental de estructuras próximas al ligamento transverso8.
BIBLIOGRAFÍA
- Patológicas CCY. Revista Habanera de Ciencias Médicas 2014;13(5):728-741 [Internet]. Medigraphic.com. [citado el 26 de agosto de 2024]. Disponible en: https://www.medigraphic.com/pdfs/revhabciemed/hcm-2014/hcm145j.pdf
- Vista de Sindrome del tunel carpiano [Internet]. Edu.co. [citado el 26 de agosto de 2024]. Disponible en: https://revistas.unisanitas.edu.co/index.php/rms/article/view/436/353
- Gonzalez A. Síndrome del túnel carpiano [Internet]. Monografias.com. 2012 [citado el 26 de agosto de 2024]. Disponible en: https://www.monografias.com/trabajos93/el-sindrome-tunel-carpiano/el-sindrome-tunel-carpiano
- Sabogal, Irina del Rosario Escudero. Síndrome de Túnel Carpiano Como Desorden Musculoesquelético de Origen Laboral [Internet]. Dialnet.unirioja.es. 2017 [citado el 26 de agosto de 2024]. Disponible en: http://dx.doi.org/10.18041/libemp.2017.v14n2.28211
- Vázquez-Alonso MF, Díaz-Avalos AL. Cambios morfológicos y dimensionales en el túnel del carpo por resonancia magnética (preoperatorios y postoperatorios). Acta Ortop Mex [Internet]. 2018 [citado el 26 de agosto de 2024];32(4):209–13. Disponible en: https://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2306-41022018000400209
- Vista de Síndrome de túnel carpiano [Internet]. Reciamuc.com. [citado el 26 de agosto de 2024]. Disponible en: https://reciamuc.com/index.php/RECIAMUC/article/view/368/381
- Vista de Tratamiento del síndrome del túnel del carpo [Internet]. Jah-journal.com. [citado el 26 de agosto de 2024]. Disponible en: https://jah-journal.com/index.php/jah/article/view/30/63
- Patología de Muñeca y Mano en el Ámbito Laboral. Revistamedicojuridica.com. [citado el 26 de agosto de 2024]. Disponible en: https://revistamedicojuridica.com/blog/2022/01/22/patologia-de-muneca-y-mano-en-el-ambito-laboral/
- De origen profesional del TM. DIRECTRICES PARA LA DECISIÓN CLÍNICA EN ENFERMEDADES PROFESIONALES [Internet]. Insst.es. [citado el 26 de agosto de 2024]. Disponible en: https://www.insst.es/documents/94886/4346055/DDC-TME-07.%20S%C3%ADndrome%20del%20T%C3%BAnel%20Carpiano%20-%20A%C3%B1o%202022.pdf
