Tabaquismo y deshabituación. Artículo monográfico.

AUTORES

1. Esther Marín Jerez. Diplomada Universitaria de Enfermería. Enfermera del Servicio Aragonés de la Salud.
2. María Sainz de Medrano Moreno. Graduada en Enfermería. Enfermera del Servicio Aragonés de la Salud.
3. Eduardo Herrero Ayuso. Graduado en Enfermería y Técnico superior de radiodiagnóstico. Enfermero del Servicio Valenciano de la Salud.
4. Carmen Jimeno García. Grado Medio de Técnico de Cuidados Auxiliar de Enfermería. TCAE del Servicio Aragonés de la Salud.
5. Adrián Muñoz López. Graduado en Enfermería. Enfermero del Servicio Aragonés de la Salud.

RESUMEN

El tabaquismo es una enfermedad crónica que afecta alrededor del 25% de la población general española, mayor de 15 años de edad, causando un número importante de muertes cada año. Cabe destacar la adicción que produce debido a la nicotina, ya que llega al cerebro en siete segundos y se une a los receptores de las células nerviosas que secretan dopamina.

Como efectos a largo plazo, el tabaco duplica la probabilidad de sufrir enfermedades cardiovasculares, y de sufrir un evento cardiovascular que produzca mortalidad. A nivel respiratorio, aumenta también las posibilidades de, entre otros, agravar el asma, sufrir neumonías, TBC o gripe en pacientes fumadores y tumores, pudiendo causar cáncer en casi cualquier parte del cuerpo.

PALABRAS CLAVE

Tabaquismo, nicotina, salud, contaminación por humo de tabaco.

ABSTRACT

Smoking is a chronic disease that affects around 25% of the general Spanish population, over 15 years of age, causing a significant number of deaths each year. It is worth noting the addiction that it produces due to nicotine, since it reaches the brain in seven seconds and binds to the receptors of the nerve cells that secrete dopamine.

As in the long term, tobacco doubles the probability of suffering cardiovascular diseases, and of suffering a cardiovascular event that produces mortality. At the respiratory level, it also increases the chances of, among others, exacerbating asthma, suffering from pneumonia, TB or flu in smokers and tumors, and can cause cancer in almost any part of the body.

KEYWORDS

Tobacco use disorder, nicotine, health, tobacco smoke pollution.

DESARROLLO DEL TEMA

El tabaquismo es una enfermedad crónica, adictiva y recidivante, es decir, tiende a reaparecer. De hecho, la Organización Mundial de la Salud la clasifica como un trastorno mental y del comportamiento, remarcando así la idea más actual de concebir el tabaquismo como enfermedad y no simplemente como un mal hábito. Las razones que llevan a las personas a fumar y a mantener dicha conducta son diversas y relacionadas con diferentes naturalezas:

• Conducta aprendida: especialmente en sus primeras etapas, donde múltiples factores de índole social, genético, ambiental y personal actúan en una misma dirección, interactuando todos entre sí y facilitando el comienzo del consumo.
• Conducta social: por medio de automatismos y condicionamientos ligados al entorno, se consolida e integra mecánicamente en nuestras actividades más cotidianas.
• Potente adicción física y psicológica: por encima de todo, la nicotina es el principal componente psicoactivo responsable de que aparezca la dependencia hacia el tabaco y el primer responsable de que se perpetúe su consumo. Esto explica las dificultades reales que presentan muchos fumadores para conseguir dejar de fumar¹.

El tabaquismo se inicia antes de los 20 años de edad en el 80% de los casos. En España más de 12 millones de personas son fumadoras. El grupo de edad entre 25-34 años es el que registra un mayor número de fumadores. Causa 60.000 muertes anuales y más de 160 muertes cada día. El consumo de tabaco es la principal epidemia evitable por lo que la prevención es esencial en nuestra salud y en la de nuestro entorno².

El tabaco es una planta cultivada por sus hojas, las cuales se fuman, se mastican o se inhalan. El tabaco contiene un químico llamado nicotina, sustancia adictiva³. Los productos del tabaco sin humo se colocan ya sea en la boca, la mejilla o el labio y se chupan o se mastican, o se colocan en las fosas nasales. La nicotina de estos productos se absorbe en la misma proporción que el tabaco que se fuma y la adicción es igualmente muy fuerte. Tanto el consumo de tabaco para fumar, como del tabaco sin humo, ofrecen muchos riesgos para la salud.

El uso de la nicotina puede tener muchos efectos sobre el cuerpo, tales como:

• Disminuir el apetito, el temor a aumentar de peso hace que muchas personas no quieran dejar de fumar.
• Estimular el estado anímico, dar a las personas una sensación de bienestar y quizás incluso aliviar la depresión menor.
• Incrementar la actividad en el intestino, se crea más saliva y flema.
• Incrementar la frecuencia cardíaca alrededor de 10 a 20 latidos por minuto junto con un incremento de la presión arterial a 5 a 10 mm Hg.
• Posiblemente causa sudoración, náuseas y diarrea.
• Estimular la memoria y la vigilia: las personas que consumen tabaco con frecuencia dependen de este para ayudarlos a cumplir ciertas tareas y desempeñarse bien.

Los síntomas de abstinencia de nicotina aparecen al cabo de 2 a 3 horas después del último consumo de tabaco. Las personas que fumaron por más tiempo o que fumaban una cantidad mayor de cigarrillos al día, son más propensas a tener síntomas de abstinencia. Para quienes están dejando de fumar, los síntomas alcanzan su máximo aproximadamente de 2 a 3 días más tarde. Los síntomas comunes incluyen: un deseo vehemente de nicotina, ansiedad, depresión, somnolencia o problemas para dormir junto a malos sueños y pesadillas, dificultad para concentrarse, sentir tensión, inquietud o frustración y dolores de cabeza.

El cigarrillo electrónico y los productos de vapeo no son inocuos. Los cigarrillos electrónicos no contienen tabaco pero muchos de ellos contienen nicotina. Además el líquido con el que se cargan éstos contiene propilenglicol y glicerina, sustancias asociadas a irritación de las vías aéreas y toxicidad pulmonar respectivamente. Asimismo, el vapor de los cigarrillos electrónicos presenta sustancias químicas que pueden suponer un riesgo para la salud como el formaldehído, acetaldehído y acroleínas. En adolescentes, los estudios evidencian que el uso de cigarrillo electrónico favorece al inicio del consumo de tabaco^2-4.

Respecto a su composición, contiene más de 4.000 sustancias químicas, 400 de ellas muy tóxicas, unas 50 cancerígenas y 12 gases tóxicos. Las principales sustancias son:

• Nicotina: La nicotina, cuyos efectos se han comentado anteriormente, es un potente insecticida con efectos negativos sobre el sistema nervioso, actuando sobre este como estimulante. Se difunde rápidamente a todo el organismo.
• Monóxido de carbono (CO): En la sangre, el oxígeno es transportado por la hemoglobina pero mientras se fuma, el monóxido de carbono se posa sobre la hemoglobina mucho más rápido que el oxígeno, por lo que se disminuye la capacidad de ésta para abastecer al organismo de la cantidad de oxígeno que necesita. Responsable de enfermedades cardiovasculares.
• Alquitrán: El alquitrán del humo del cigarrillo se posa y se acumula en las vías respiratorias y en los pulmones en negreciéndolos. La acción cancerígena del alquitrán es muy conocida: es responsable del 95% de los cánceres del pulmón y también de otros cánceres⁵.

No es para menospreciar las consecuencias que sufren los fumadores pasivos. Para comprender este término, debemos saber que durante la combustión del cigarro se producen dos corrientes de humo: la principal, inhalada por el fumador, y la lateral, que es inspirada por el fumador pasivo. Esta última supone un 75% del total del humo y contiene componentes más dañinos que la corriente principal, puesto que procede de una combustión incompleta. De esta forma los fumadores pasivos quedan expuestos a sustancias irritantes para los ojos y vías respiratorias. Los datos más recientes al respecto indican que la exposición durante una hora al aire contaminado por humo de tabaco equivale a fumarse tres cigarrillos.

Conviene resaltar que los no fumadores sufren aún más esta exposición, por la falta de habituación a estos componentes. Incluso en exposiciones de corta duración, se observa la reducción de algunas funciones corporales, como por ejemplo la capacidad pulmonar un 8%, y en general se incrementa el riesgo de padecer o agravar enfermedades respiratorias, coronarias y cerebrovasculares.

Este riesgo es especialmente considerable en el caso de niños, pues la deshabituación y vulnerabilidad de su organismo ante estas sustancias es aún mayor. Los hijos de fumadores sufren más resfriados, bronquitis, infecciones de oído, y la tasa de asmáticos es mayor ^3-5.

Entre las principales enfermedades relacionadas con el tabaco destacan: bronquitis crónica, enfisema pulmonar, cáncer de pulmón, hipertensión arterial, enfermedad coronaria, accidentes cerebrovasculares, úlcera gastrointestinal, gastritis crónica, cáncer de laringe, cáncer bucofaríngeo, cáncer renal o de vías urinarias e impotencia sexual en el varón. Las mujeres sufren riesgos adicionales pudiendo aumentar la probabilidad de sufrir osteoporosis, un infarto agudo de miocardio si toman anticonceptivos orales o de adelantar la menopausia⁶.

Diagnóstico:

Podemos establecer dos tipos de diagnósticos, diferenciando entre la nicotina y tabaco en sí mismo. El que se hace referencia a continuación, se basa en el documento de consenso SEPAR-SEMFYC-SEMERGEN-SEDET. Según el grado de dependencia a la nicotina:

• Grado leve:
  • Fuma menos de 20 cigarrillos al día.
  • Fuma el 1º día después de 30 minutos tras levantarse.
  • El primero de la mañana no es el más necesario.

• Grado moderado-intenso:
  • Fuma más de 20 cigarrillos al día.
  • Fuma el primero en los primeros 30 minutos tras levantarse.
  • Es ése primer cigarrillo el más necesario.
  • Normalmente ha tenido intentos fallidos previos por el síndrome de abstinencia.

Según el grado de tabaquismo podremos establecer tres grados:

• Grado leve.
  • 5 ó menos paquetes /año.
  • Menos de 15 ppm de CO en aire espirado.
• Grado Moderado:
  • De 5 a 15 paquetes/año.
  • De 15 a 25 ppm de CO.
• Grado Intenso.
  • Más de 15 paquetes/año.
  • Más de 25 ppm de CO.

Además hay que tener en cuenta a los pacientes de riesgo elevado serían aquellos con riesgo moderado-intenso de tabaquismo, y/o que tengan alguna enfermedad relacionada con el tabaquismo u otros factores de riesgo asociados, y los pacientes de riesgo bajo, que serían los que tienen bajo grado de tabaquismo y, además, no poseen enfermedad asociada ni otros factores de riesgo añadidos.

Resaltar el test de Fargerström, de dependencia a la nicotina. Este test sirve para evaluar el grado de dependencia física de la nicotina. Está formado por 6 ítems con dos o cuatro alternativas de respuesta. La puntuación oscila entre 0 y 10. Si tiene más de 7 puntos tendrá una dependencia alta e inferior a 4 baja⁴.

Tratamiento farmacológico y deshabituación:

El tratamiento farmacológico supone una ayuda importante que aumenta las posibilidades de éxito. Las opciones farmacológicas son las siguientes:

• Terapia sustitutiva de nicotina (TSN): Chicles, parches, inhalador oral, aerosol nasal y pastillas. El TSN proporciona la dosis de nicotina, sin exponer al paciente a carcinógenos y otras sustancias dañinas. Reduce la ansiedad y el síndrome de abstinencia.
• Bupropión SR: Es un antidepresivo atípico, indicado también para dejar de fumar.
• Vareniclina: Es un nuevo agente para dejar de fumar. No contiene nicotina, aunque se une a los receptores nicotínicos. Es el primer agente no nicotínico con receta médica que se ha desarrollado en la última década para abandonar el hábito de fumar.

Tanto el TSN como el bupropión, son bien tolerados, aunque el TSN debe administrarse con precaución en personas con enfermedades cardiovasculares subyacentes graves. Sus efectos adversos más comunes son insomnio, sueños anormales y reacciones en el lugar de aplicación. El bupropión está contraindicado en personas con historial de trastornos alimentarios y en las que estén medicadas con inhibidores de la monoaminoxidasa en las 2 semanas previas. Sus efectos adversos incluyen insomnio y sequedad de boca⁶.

Junto con el tratamiento farmacológico son esenciales los programas de seguimiento y evaluación a través de programas de apoyo o terapias de grupo. Se trata de establecer una terapia cognitiva-conductual que modifique conductas y refuerce la acción de los fármacos antitabaco. De esta manera, se efectuarán acciones encaminadas a que el paciente reconozca su comportamiento adictivo, se ayudará a las personas a que realicen sus tareas habituales sin fumar, modificar los comportamientos de riesgo, reconocer las potenciales recaídas y enseñar a afrontarlas sin que provoquen el abandono del programa, manejo de la irritabilidad, tensión, el aumento de peso producidos por la abstinencia.

Para dejar de fumar se debe pasar por una serie de fases de actitud ante el hábito que deben ser superadas satisfactoriamente para poder alcanzar al final una actitud de abandono del hábito. Esta fases fueron descritas por Prochaska y Diclemente.

1. Fase de precontemplación: El fumador fuma y no tiene ninguna conciencia de que está haciendo algo perjudicial; disfruta con el hábito y no se cuestiona ningún tipo de problema por ello. En esta fase se encuentra la mayoría de los fumadores menores de 30 años, sin enfermedades asociadas o no al tabaco. Casi la mitad de los fumadores está en esta fase.
2. Fase de planteamiento o de contemplación: El adicto se empieza a plantear ya algunas de las consecuencias negativas de su hábito y empieza a valorar alguna ventaja del hecho de dejarlo. Empieza a convertirse en lo que se conoce como «fumador disonante»: fuma pero le parece que está mal hacerlo. Se considera que casi un 30% de los fumadores está en esta etapa.
3. Fase de acción: El fumador se convence de que es malo fumar, adopta una actitud coherente y lo deja. Esta fase se repetirá varias veces en la evolución de la dependencia (se considera que un 70% de las personas que han logrado abstenerse de fumar lo ha intentado una o dos veces antes de conseguirlo; un 20% ha hecho de 2 a 5 intentos, y un 9% no lo ha alcanzado hasta superar los 6 intentos truncados). Un 20% de los fumadores está en esta etapa.
4. Fase de consolidación o mantenimiento: Es el estadio en el que se encuentran aquellos fumadores que llevan más de 6 meses de abstinencia. Ha conseguido dejar de fumar durante medio año, pero hasta transcurridos los 12 meses no puede ser considerado como un ex fumador.
5. Fase de recaída: Es una fase que, afortunadamente, sólo se da en un porcentaje variable de los casos. Tras un período importante de tiempo sin fumar, la persona reincide y lo hace volviendo normalmente a la fase de contemplación. La persona se siente fracasada y por ello la recaída se acompaña normalmente de una gran pérdida de autoestima personal.

Dejar de fumar es un proceso largo, ya que suelen pasar unos 3 años hasta que el adicto se ve libre de los efectos perniciosos, se desintoxica y no recae. Sin duda, es un proceso individual, de decisión personal y que exige una gran fuerza de voluntad por parte del individuo.

Los tratamientos farmacológicos ayudarán a evitar que los síntomas de la abstinencia hagan estragos en las intenciones de dejar de fumar, pero nada pueden hacer si no existe un apoyo motivacional por parte del adicto ^7,8.

Son también dos recursos importantes, esencialmente desde las consultas de enfermería, la intervención mínima y avanzada.

• Es obligado el consejo breve antitabaco a todo fumador que pase por nuestra consulta, ya que es la actividad preventiva con mejor relación coste-beneficio que se conoce.
• Se daría al final de la consulta, tras resolver los problemas que llevaron al paciente a ella, y más si estos problemas tienen relación con el tabaco.
• El consejo debe ser claro y breve, de 1 a 3 minutos, firme e individualizado. Basado en técnicas de entrevista motivacional tales como realizar preguntas abiertas, escuchar empáticamente, repetir frases del paciente para acentuar algo, hacerle reflexionar sobre su hábito con preguntas reflexivas.
• Registrar en la historia clínica la etapa en la que se encuentra el fumador, el número de cigarrillos que fuma y el tiempo que lleva fumando.
• Dar documentación escrita, que refuerza el consejo breve, y ofrecer nuestra ayuda en cualquier momento del proceso en que se encuentre.

La intervención sistematizada u avanzada Se haría a toda persona en etapa de preparación y/o a la que nos pida ayuda, en consulta programada:

• Historia del fumador: (modificado del documento de consenso SEPAR-SEMFYC).
  • ¿Se fuma en el entorno familiar, el laboral, con los amigos?.
  • Enfermedades relacionadas con el tabaco.
  • Peso.
  • Etapa del proceso en que se encuentra.
  • Grado de tabaquismo.
  • Grado de motivación para dejar de fumar según el test de Richmond.
  • Grado de dependencia a la nicotina según el test de Fagerström.
  • Intentos previos de abandono, cuántos y motivos de recaída.
  • Cooximetría. No es imprescindible. El cooxímetro es un aparato que mide el CO del aire espirado del paciente.
  • Espirometría, si se puede hacer en el Centro de Salud. No es imprescindible
• Elegir el día D, o fecha exacta en la que dejará totalmente de fumar, que es lo más importante.
• Facilitar material escrito de apoyo e información. Se consigue fácilmente en los distritos de AP.
• Convenir y negociar con el paciente el tipo de tratamiento.
• Informar del seguimiento⁴.

Son múltiples las ventajas del abandono del hábito tabáquico.

• Después del primer día sin fumar, disminuye ya el riesgo de IAM.
• A los dos días, mejoran los sentidos del gusto y del olfato.
• De dos semanas a tres meses sin fumar, mejora la circulación y la función pulmonar hasta el 30%. El paciente se encuentra menos cansado y más capaz de realizar esfuerzos físicos.
• Al año de abstinencia, se ha reducido el riesgo de cardiopatía a la mitad. El riesgo de enfermedad coronaria se equipara al de alguien que no ha fumado nunca a los cinco años.
• También a los cinco años de abstinencia tabáquica se reduce el riesgo de accidente cerebrovascular al mismo nivel que los no fumadores.
• A los diez años, el riesgo de cáncer de pulmón se reduce al 50%.
• De diez a quince años sin fumar, disminuye la mortalidad general por enfermedades asociadas al tabaco, de manera que se equipara con el riesgo de muerte de alguien que no haya fumado nunca. El riesgo de muerte prematura disminuye en todas las edades al dejar de fumar.
• Las embarazadas que lo dejan antes de la gestación o durante el primer trimestre, reducen el riesgo para sus bebés en un nivel comparable a la que no haya fumado nunca. Cerca de 1 de cada 4 recién nacidos de bajo peso podrían haberlo evitado eliminando el tabaco del embarazo.
• El aumento de peso al dejar de fumar, cuando se produce, es de alrededor de 3-4 kg, y con un mínimo cuidado, se evita perfectamente. Aún no pudiendo evitarlo, los beneficios de dejar de fumar superan con creces los de ese pequeño aumento de peso, que además puede perderse posteriormente, sin mucha dificultad⁴.

BIBLIOGRAFÍA

1. Simón Dr. ¿Qué es el tabaquismo y qué consecuencias tiene para la salud? [Internet]. Cinfa.com. Disponible en: https://cinfasalud.cinfa.com/p/tabaquismo/
2. Tabaco [Internet]. Separ.es.. Disponible en: https://www.separ.es/node/882
3. Riesgos del tabaco [Internet]. Medlineplus.gov. Disponible en: https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/002032.htm
4. Neumosur.net. Disponible en: https://www.neumosur.net/files/EB0226%20tabaco.pdf
5. Componentes del tabaco – Servicio de Atención a la Diversidad y Voluntariado [Internet]. Www.um.es. [citado el 30 de septiembre de 2021]. Disponible en: https://www.um.es/web/adyv/diversidad/salud-comunitaria/tabaco/componentes
6. Portal Plan Nacional sobre Drogas – ¿QUÉ RIESGOS Y CONSECUENCIAS TIENE EL CONSUMO DE TABACO? [Internet]. Gob.es. [citado el 30 de septiembre de 2021]. Disponible en: https://pnsd.sanidad.gob.es/ciudadanos/informacion/tabaco/menuTabaco/riesgos.html
7. Carretero Colomer M. Tabaquismo. Offarm. 2007; 26(7):84–6.
8. Garrote A, Bonet R. Tabaquismo y adicción tabáquica. Offarm. 2002; 21(1):66–73.