AUTORES
- Cristina García-Domínguez. Medicina Interna, Hospital Universitario Royo Villanova, Zaragoza (España).
- Teresa Romeo Allepuz. Medicina Interna, Hospital Universitario Royo Villanova, Zaragoza (España).
- Ana Huertas Puyuelo. Neumología, Hospital Universitario Royo Villanova, Zaragoza (España).
- María Terrado Pueyo. Neumología, Hospital Universitario Royo Villanova, Zaragoza (España).
RESUMEN
El pannus reumático craneocervical constituye una complicación poco frecuente en el espectro reumatológico, pero potencialmente devastadora de la artritis reumatoide avanzada. La afectación atlantoaxoidea puede ocasionar inestabilidad cervical, compresión medular y deterioro neurológico agudo, especialmente tras traumatismos menores en pacientes con alteraciones estructurales severas.
Se presenta el caso de una mujer de 86 años institucionalizada, con antecedentes de enfermedad degenerativa cervical avanzada y osteoporosis, que acudió a Urgencias por cefalea brusca, vómitos y diplejia braquial aguda tras traumatismo craneoencefálico reciente. Inicialmente se sospechó infarto medular cervical. La resonancia magnética cervical evidenció un voluminoso pannus reumático craneocervical con destrucción prácticamente completa de C1 y odontoides, impactación basilar, luxación craneocervical anterior y mielopatía compresiva severa, asociando edema óseo en C2 sugestivo de desencadenante traumático reciente.
Aunque el debut tuviera origen en un traumatismo incluso menor, bastó como desencadenante de descompensación neurológica aguda sobre una lesión muy evolucionada. Dada la situación clínica, el deterioro neurológico progresivo, la ausencia de posibilidades quirúrgicas y el mal pronóstico funcional, se consensuó con la familia adecuación del esfuerzo terapéutico y sedación paliativa orientada al control sintomático y preservación del confort.
Este caso pone de manifiesto la importancia del reconocimiento precoz de la afectación cervical en la artritis reumatoide, el potencial papel descompensador de traumatismos aparentemente banales y la relevancia de los cuidados paliativos como parte activa del tratamiento en situaciones irreversibles.
PALABRAS CLAVE
Pannus reumático, mielopatía cervical, artritis reumatoide, sedación paliativa, compresión medular, unión craneocervical.
ABSTRACT
Craniovertebral rheumatoid pannus is an uncommon yet potentially devastating complication of advanced rheumatoid arthritis. Atlantoaxial involvement may lead to cervical instability, spinal cord compression, and acute neurological deterioration, particularly after minor trauma in patients with severe structural abnormalities.
We present the case of an 86-year-old institutionalized woman with advanced cervical degenerative disease, osteoporosis, multiple vertebral fractures, and previous episodes of reversible tetraparesis, admitted to the emergency department because of sudden headache, vomiting, and acute brachial diplegia after recent head trauma. Cervical spinal cord infarction was initially suspected. Cervical magnetic resonance imaging revealed a large craniovertebral rheumatoid pannus causing near-complete destruction of C1 and the odontoid process, basilar invagination, anterior craniovertebral dislocation, and severe compressive myelopathy, with bone edema at C2 suggestive of recent traumatic triggering.
Considering the progressive neurological deterioration, lack of surgical options, and poor functional prognosis, therapeutic effort limitation and palliative sedation focused on symptom control and patient comfort were agreed upon with the family.
This case highlights the importance of early recognition of cervical involvement in rheumatoid arthritis, the destabilizing role of apparently minor trauma, and the relevance of palliative care as an active therapeutic approach in irreversible conditions.
KEY WORDS
Rheumatoid pannus, cervical myelopathy, rheumatoid arthritis, palliative sedation, spinal cord compression, craniovertebral junction.
INTRODUCCIÓN
La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad inflamatoria sistémica crónica que afecta predominantemente a las articulaciones sinoviales. Aunque la afectación periférica constituye su manifestación más frecuente, la implicación cervical aparece hasta en el 80% de los pacientes con enfermedad prolongada, especialmente en formas erosivas y de larga evolución¹.
La unión craneocervical representa una de las localizaciones más relevantes desde el punto de vista pronóstico. La inflamación sinovial crónica puede conducir a destrucción ligamentosa y ósea, favoreciendo la aparición de inestabilidad atlantoaxoidea, subluxación craneocervical y formación de pannus reumatoide². El pannus corresponde a tejido inflamatorio fibrovascular hipertrófico capaz de erosionar progresivamente estructuras óseas y provocar compresión medular³.
La mielopatía cervical secundaria a pannus reumático constituye una complicación infrecuente pero de elevada morbimortalidad. Sus manifestaciones clínicas incluyen dolor cervical, alteraciones sensitivas, debilidad progresiva, tetraparesia o incluso muerte súbita secundaria a compresión bulbo-medular⁴. En determinados pacientes, traumatismos menores pueden actuar como desencadenantes de descompensación neurológica aguda sobre lesiones estructurales previamente evolucionadas⁵.
El diagnóstico requiere un alto índice de sospecha clínica y pruebas de imagen avanzadas, siendo la resonancia magnética la técnica de elección para valorar compromiso medular, edema y extensión inflamatoria⁶. El tratamiento puede incluir estabilización quirúrgica en pacientes seleccionados; sin embargo, en situaciones de fragilidad avanzada, deterioro neurológico irreversible o ausencia de opciones terapéuticas razonables, los cuidados paliativos adquieren un papel fundamental⁷.
Se presenta el caso de una paciente anciana con pannus reumático craneocervical avanzado y mielopatía cervical fulminante precipitada tras traumatismo craneoencefálico, cuya evolución condujo a adecuación del esfuerzo terapéutico y sedación paliativa.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Mujer de 86 años institucionalizada con antecedentes personales de accidente cerebrovascular isquémico en 2018, osteoporosis severa, fracturas vertebrales múltiples con cementación lumbar, insuficiencia mitral moderada, hipertensión pulmonar y deterioro cognitivo leve-moderado. Como situación basal presentaba deambulación con andador y capacidad para alimentación autónoma.
Fue derivada desde la residencia donde se encontraba instutucionalizada al Servicio de Urgencias por cuadro de inicio brusco consistente en cefalea intensa, vómitos y pérdida aguda de fuerza en ambas extremidades superiores. A la exploración neurológica destacaba diplejia braquial, arreflexia en miembros superiores, preservación de sensibilidad y conservación de movilidad en extremidades inferiores, sin signos meníngeos asociados. Posteriormente desarrolló deterioro progresivo del nivel de conciencia, y como compliciones durante el ingreso hospitalario, agitación psicomotriz y mal control del dolor pese a terapia analgésica de alto nivel.
La tomografía computarizada craneal descartó hemorragia intracraneal aguda, objetivándose únicamente lesiones isquémicas antiguas y alteraciones degenerativas avanzadas en la unión craneocervical con anomalías morfológicas de C1-C2. Ante la sospecha inicial de infarto medular cervical o lesión medular aguda, se completó estudio mediante resonancia magnética cervical.
La resonancia magnética evidenció cambios secundarios a artritis reumatoide con voluminoso pannus craneocervical que ocasionaba destrucción prácticamente completa de C1 y odontoides, impactación basilar, luxación craneocervical anterior y marcada reducción del diámetro de la charnela cráneo-occipital. Asociaba además edema óseo en cuerpo vertebral de C2 sugestivo de componente traumático reciente, así como signos de compresión medular con hiperseñal en secuencias T2 y STIR compatibles con mielopatía compresiva.
El caso fue valorado conjuntamente con Neurología y Neurocirugía. Debido al grado extremo de destrucción anatómica, deterioro neurológico progresivo, situación funcional basal, fragilidad avanzada y ausencia de posibilidades razonables de intervención quirúrgica, se desestimó tratamiento invasivo.
Durante el ingreso la paciente presentó importante sufrimiento físico con dolor refractario, desasosiego y agitación persistente pese a medidas convencionales. Tras información detallada y consenso con la familia, se estableció adecuación del esfuerzo terapéutico, orden de no reanimación cardiopulmonar y sedación paliativa proporcional orientada al alivio sintomático y preservación del confort.
DISCUSIÓN
La afectación cervical en la artritis reumatoide representa una complicación potencialmente grave derivada de la inflamación crónica de estructuras sinoviales y ligamentarias cervicales¹. La articulación atlantoaxoidea es especialmente vulnerable debido a su elevada movilidad y dependencia ligamentosa⁸.
El pannus reumatoide constituye tejido fibroinflamatorio proliferativo capaz de producir erosión ósea progresiva, destrucción del odontoides e inestabilidad craneocervical². En estadios avanzados puede desarrollarse impactación basilar y compresión bulbo-medular, asociándose a elevada morbimortalidad⁴.
El caso descrito presenta varios elementos de especial interés clínico. En primer lugar, la existencia de enfermedad estructural cervical muy evolucionada previamente conocida, con episodios neurológicos reversibles compatibles con mielopatía intermitente. En segundo lugar, el probable papel precipitante del traumatismo craneoencefálico reciente sobre una charnela craneocervical críticamente inestable. Aunque no se documentó traumatismo de alta energía, la resonancia mostró edema óseo en C2 sugestivo de lesión traumática aguda sobre estructuras severamente dañadas.
Diversos autores han descrito que traumatismos aparentemente menores pueden desencadenar deterioros neurológicos catastróficos en pacientes con inestabilidad atlantoaxoidea reumatoide⁵. La fragilidad biomecánica cervical favorece desplazamientos súbitos capaces de precipitar compresión medular aguda o compromiso vascular medular⁹.
Desde el punto de vista diagnóstico, la resonancia magnética constituye la técnica de elección, permitiendo valorar compresión medular, edema, mielopatía y afectación ligamentosa⁶. En nuestra paciente, la presencia de hiperseñal medular en T2-STIR y adelgazamiento medular reflejaban daño neurológico severo establecido.
El tratamiento de la mielopatía cervical secundaria a pannus reumatoide suele incluir descompresión y estabilización quirúrgica en pacientes seleccionados¹⁰. Sin embargo, la decisión terapéutica debe individualizarse considerando edad, fragilidad, situación funcional, expectativas de recuperación y riesgo quirúrgico. En pacientes con deterioro neurológico avanzado y escasas probabilidades de recuperación funcional, las medidas invasivas pueden resultar desproporcionadas.
En este contexto adquiere especial relevancia la adecuación del esfuerzo terapéutico. Lejos de constituir una omisión asistencial, supone una estrategia activa basada en proporcionalidad, beneficio clínico y respeto a la dignidad del paciente. La sedación paliativa está indicada ante síntomas refractarios que producen sufrimiento intolerable en situaciones irreversibles¹¹.
En nuestro caso, la paciente presentó dolor intenso, agitación y deterioro neurológico progresivo sin opciones terapéuticas curativas. La sedación paliativa permitió priorizar confort, alivio del sufrimiento y acompañamiento familiar en el final de vida. Este aspecto resulta especialmente relevante en patologías neurológicas devastadoras, donde el objetivo terapéutico puede desplazarse desde la curación hacia el cuidado.
Como reflexión final, este caso subraya la importancia de reconocer precozmente la afectación cervical en la artritis reumatoide, especialmente en pacientes con antecedentes de inestabilidad o síntomas neurológicos previos. Asimismo, pone de manifiesto cómo traumatismos aparentemente banales pueden precipitar desenlaces fatales en contextos de fragilidad anatómica extrema. Finalmente, recuerda que, cuando no es posible modificar el curso de la enfermedad, continúa existiendo una obligación terapéutica fundamental: aliviar el sufrimiento y preservar la dignidad del paciente.
CONCLUSIONES
La mielopatía cervical secundaria a pannus reumatoide craneocervical constituye una complicación infrecuente pero potencialmente letal de la artritis reumatoide avanzada.
Los traumatismos menores pueden actuar como desencadenantes de deterioro neurológico agudo en pacientes con inestabilidad atlantoaxoidea severa previamente evolucionada.
La resonancia magnética es fundamental para el diagnóstico y valoración del compromiso medular.
En pacientes con elevada fragilidad, deterioro neurológico irreversible y ausencia de opciones quirúrgicas razonables, la adecuación del esfuerzo terapéutico y la sedación paliativa representan intervenciones médicas activas orientadas al alivio del sufrimiento y preservación del confort.
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ANEXOS
Anexos 1 a 3. Cortes de RM cervical: pannus reumático craneocervical con destrucción de odontoides y compresión medular.
