Tenosinovitis estenosante del tendón flexor: diagnóstico, tratamiento y rehabilitación.

AUTORES

1. Sofia Teribia Arbella, Enfermera de Atención Primaria en Centro de Salud Tudela Oeste, España.
2. Jorge Pérez Sánchez. Enfermero de Hospitalización en Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
3. Paula Arnas Rodríguez. Enfermera de Quirófano en Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
4. María Valverde de la Flor. Enfermera de Hospitalización en Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
5. Eva Espada Gracia. Enfermera de Hospitalización Infantil en Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
6. Carmen Cecilia González García. Enfermera UCI en Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

RESUMEN

La Tenosinovitis estenosante, o también ‘’dedo en resorte’’ o ‘’dedo en gatillo’’, es una de las causas más comunes de dolor y discapacidad en la mano, que consiste en el atrapamiento de los tendones flexores de los dedos de la mano en su vaina fibrosa. El paciente durante la flexión o extensión activa de los dedos presenta un chasquido doloroso. Aparece principalmente en el dedo pulgar, medio o anular de la mano dominante. El diagnóstico principal es el examen clínico y el tratamiento depende del grado de evolución en el que se encuentre (inyección de corticoides o cirugía abierta) y el objetivo principal es conseguir eliminar que el dedo se trabe y conseguir un movimiento completo del dedo.

PALABRAS CLAVE

Tenosinovitis estenosante, dedo en resorte, tendón flexor, dedo en gatillo.

ABSTRACT

Stenosing tenosynovitis, or also »spring finger» or »trigger finger», is one of the most common causes of pain and disability in the hand, which involves the entrapment of the flexor tendons of the fingers of the hand in its fibrous sheath. The patient during active flexion or extension of the fingers presents a painful clicking. It appears mainly on the thumb, middle or ring finger of the dominant hand. The main diagnosis is the clinical examination and the treatment depends on the degree of evolution in which it is (injection of corticosteroids or open surgery) and the main objective is to eliminate the finger from locking and achieve a full movement of the finger.

KEY WORDS

Stenosing tenosynovitis, spring finger, flexor tendon, trigger finger.

DESARROLLO DEL TEMA

La ‘’Tenosinovitis estenosante’’ (TE) de los tendones flexores de la mano es también conocida como ‘’dedo en gatillo’’ “dedo en resorte” o “tendovaginitis estenosante”¹.

Fue descrita en 1850 por Notta y consiste en el atrapamiento de los tendones flexores de los dedos de la mano en su vaina fibrosa. Se debe a un conflicto de espacio entre el tendón flexor y su polea a nivel de la cabeza de los metacarpianos. Aparece principalmente en el dedo pulgar, medio o anular de la mano dominante^1,2.

Comienza con dolor en la zona distal de la palma de la mano que se aumenta con la compresión y a veces se palpa un nódulo doloroso que va acompañado con el movimiento del tendón. Con esto se añaden grandes dificultades para completar el movimiento de flexión y extensión, en especial con la extensión ya que exige un esfuerzo mayor. Se presenta cuando al flexionar los dedos se siente o se escucha un chasquido^2,3.

Las etapas avanzadas pueden provocar el bloqueo del movimiento digital afectando de gran forma a la funcionalidad de la mano ya que la extensión se bloquea cuando el dedo se encuentra en semiflexión y para lograr extenderlo se necesita ayuda de la otra mano^1,3.

Es un problema bastante frecuente con una incidencia estimada de 28 casos por 100.000 habitantes por año y es una de las causas más comunes de dolor y discapacidad en la mano^2,4.

Factores de riesgo¹:

• Edad mayor de 45 años.
• Sexo femenino.
• Presentar diabetes, artritis reumatoidea o gota.
• Realizar trabajos que requieran mucho agarre de las manos.

CLASIFICACIÓN:

Pueden establecerse 4 etapas^1,2,4.

• Grado 1:
  • Dolor.
  • Historia de atrapamiento pero no demostrable en el examen físico.
• Grado 2: Dedo en gatillo pasivo
  • Atrapamiento demostrable.
  • Extensión activa del dedo.
• Grado 3: Dedo en gatillo activo.
  • Atrapamiento demostrable.
  • Incapacidad de flexión completa.
  • Inactiva la extensión del dedo.
• Grado 4: Contractura.
  • Atrapamiento demostrable.
  • Contractura fija en flexión.

DIAGNOSTICO:

En el examen físico se puede palpar la presencia de un nódulo blando en el área engrosada de la polea A1 a nivel del pliegue palmar distal. Para evaluar el paciente debe cerrar la mano con fuerza en forma de puño y luego extenderla por completo. Será positiva si cuando la extiende, se palpa o se escucha un chasquido, que simboliza la dificultad en el paso del nódulo en la zona proximal y distal de la polea A1¹.

El diagnóstico principal es la presentación clínica, puede ser variable o evolutiva en el tiempo, mientras que las imágenes radiológicas o ecografías pueden ayudar a confirmar el diagnóstico y descartar otras patologías como las anomalías óseas o calcificaciones asociadas a la tendinitis^1,4.

En las primeras etapas de la enfermedad puede existir dolor en el recorrido del tendón flexor, pero cuando ya es crónico el dolor desaparece¹.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:

• Fallos en la localización de la patología: Aunque el dedo en resorte se localiza al nivel de la polea A1, el paciente a veces localiza el problema en la articulación interfalángica proximal. Son casos donde se puede distinguir con una luxación o una distonía².
• Patología primaria de la articulación metacarpo falángica (MCF): Los tumores del tendón, anomalías de los huesos sesamodeos, cuerpos extraños, etc. pueden provocar, aunque es poco habitual, cliínica similar al dedo en resorte. La infiltración local con lidocaína soluciona el engatillamiento solo en el dedo en resorte, no en los demás casos².
• Enfermedad de Dupuytren. Es una alteración fibroproliferativa con causa desconocida y que afecta en mayor medida a los hombres. Tiene una fisiopatología multifactorial donde intervienen varios factores; genéticos, ambientales y generales. Se trata de una contractura fija e indolora en la flexión que tiene presente una cuerda palpable donde el palmar^1,7.

Su evolución consta de tres fases⁷:

• Proliferativa. Presencia de colágeno inmaduro y aparición de fibroblastos.
• Involutiva. Los miofibroblastos y el colágeno se orientan según las líneas de tensión.
• Residual. Presencia de pocas células y de un colágeno maduro con orientación uniforme.

TRATAMIENTO:

El objetivo del tratamiento consiste en eliminar que el dedo o el pulgar se trabe y conseguir un completo movimiento sin molestias. Se tiene que disminuir la inflamación del tendón flexor y la vaina tendínea para permitir un buen deslizamiento².

• CONSERVADOR^1,2:

Está indicado en las primeras etapas de la enfermedad, en pacientes menos sintomáticos con poco tiempo de evolución. Incluye:

• Reposo de actividades desencadenantes.
• Frío local.
• Terapia física.
• Antiinflamatorios no esteroideos orales (AINE).
• Férulas de bloqueo articular.

El tratamiento conservador también incluye la inyección de corticoides de acción prolongada en la vaina del flexor con un analgésico local².

Se ha estudiado que la eficacia de las inyecciones está entre un 66 y 97% y son más efectivas en los dedos en resorte primarios que en los secundarios (diabetes, artritis reumatoide). Normalmente con una solución basta, pero si los síntomas persisten está permitido administrar una segunda dosis. Los pacientes que llevan más de 6 meses de evolución tienen menos probabilidades de tener un resultado definitivo^1,2,3.

• 0,5 ml de lidocaína, 0,5 ml de bupivacaína y 0,5 ml de acetato de metoprednosolona².
• 20 g de triamcinolona con 1 ml de lidocaína al 1%².

El anestésico local se inyectará minutos antes que el corticoide. El corticoide, la triamcinolona, ha demostrado más eficacia a corto plazo que la dexametasona^1,3.

• MATERIAL Y TÉCNICA:

Se usa una aguja de 25G para inyectar la mezcla de triamcinolona (Trigon Depot®) y el anestésico local. No se utiliza vasoconstrictor⁵.

En primer lugar, una vez preparado el material, desinfectamos la piel con un antiséptico (Betadine®) y localizamos el punto de la palma de la mano donde la polea puede ser infiltrada de forma segura. Para ello tenemos que poner la mano en supinación e hiperextensión. Antes de realizar la infiltración se recomienda limpiar la superficie con unas gasas mojadas en alcohol para disminuir el riesgo de infecciones. El objetivo de esta técnica es introducir el medicamento en la vaina del tendón, espacio que existe entre el metacarpiano y el propio tendón⁵.

• CIRUGIA ABIERTA:

Está indicada en casos avanzados. Consiste en la sección longitudinal completa de la polea A1 mediante una incisión cutánea en la palma distal sobre la polea afectada. De este modo conseguimos una imagen completa de la polea, su vaina sinovial, los tendones en su trayecto y los nervios colaterales y digitales. En el pulgar la sección es transversal o angulada sobre el pliegue dígito palmar³.

Es un procedimiento ambulatorio simple que se lleva a cabo mediante anestesia local y tiene una efectividad del 90%².

Raramente se presentan complicaciones pero puede provocar una lesión del nervio, una infección, un hematoma o la persistencia del dolor².

• TÉCNICA PERCUTÁNEA:

Consiste en la liberación percutánea mediante un corte de la polea A1 con una aguja de bisturí G19 o 21, o un pequeño tenótomo y anestesia local. Es necesario conocer a la perfección la anatomía. Es una técnica mínimamente invasiva y económica que fue descrita en 1958 por Lorthiori y tienen una tasa de éxito en los pacientes del 81,7%^1,3.

POSTOPERATORIO / REHABILITACIÓN:

• Después de la inyección de corticoides:

La fisioterapia no suele ser necesaria. Muchos de los pacientes pueden realizar el movimiento cuando el agarrotamiento esté solucionado².

• Después de la cirugía:

Después de la cirugía se recomienda inmediatamente la movilidad activa del dedo, de forma gradual, sin forzar a la hora de realizar movimiento o generar un dolor muy fuerte. Algunos sienten dolor, molestias, incomodidad e inflamación^2,3.

Que la movilización sea precoz y gradual es principal para la recuperación ya que si se retrasa por umbral bajo del dolor, aprensión u otros motivos, el dedo tardará más tiempo en conseguir su arco de movimiento y estará más edematizado³.

Evolución postquirúrgica²:

• 0-4 días: Realizar movilización activa para las articulaciones.
• 4 días: Retirada del vendaje y tapar la herida quirúrgica con un apósito.
• 4-8 días: Continuar realizando ejercicios de movilidad. Entre el séptimo y noveno día se retira la sutura si no hay complicaciones.
• 8 días-3 semanas: Movilizaciones tanto activas como pasivas.
• Más de 3 semanas: Movilizaciones resistidas para fortalecer la zona.
• Después de la técnica percutánea:

En la mayoría de las ocasiones produce rasguños sobre el tendón subyacente originando dolor postoperatorio. Las complicaciones son parecidas a las de la cirugía abierta pero en menor medida en cuanto a la cicatriz³.

Técnica eficaz, sencilla, segura y económica que puede llevarse a cabo en centros de atención primaria y que el tiempo de realización es de 15 minutos. Posteriormente se coloca un vendaje simple, indicamos la administración de aines vía oral y la inmovilización interdigital con un esparadrapo. La primera revisión se realiza a las 48h de la técnica⁷.

DIÁGNOSTICOS DE ENFERMERIA⁸:

• Riesgo de retraso en la recuperación quirúrgica 00246 r/c contaminación de la herida quirúrgica

‘’Vulnerable a un aumento del número de días de postoperatorio requeridos para iniciar y realizar actividades para el mantenimiento de la vida, la salud y el bienestar, que puede comprometer la salud‘’.

• Deterioro de la integridad tisular 00044 r/c procedimiento quirúrgico m/P lesión tisular

‘’Lesión de la membrana mucosa, córnea, sistema integumentario, fascia muscular, músculo, tendón, hueso, cartílago, cápsula articular y/o ligamento’’.

DISCUSIÓN-CONCLUSIÓN

El dedo en resorte es una de las causas más frecuentes de dolor y discapacidad de la mano. El primario es el tipo más frecuente de dedo en resorte, es decir, sin otra patología coexistente^3,4.

Está relacionado con traumatismos de repetición en trabajadores manuales y que tienen una predisposición innata en sufrir enfermedades inflamatorias y reumatismos de las manos. El 64 y 95% de los pacientes que presentan artritis reumatoidea presentan tenosinovitis estenosante. Como he comentado anteriormente, el dedo pulgar, medio o anular de la mano dominante son las zonas donde aparece con mayor frecuencia^2,4.

Para determinar el tratamiento más apropiado existen diversos factores para clasificar el grado de evolución en el que se encuentra el paciente¹.

BIBLIOGRAFÍA

1. AMIGO FP, PÉREZ FS, VILLENA MM, MILANÉS AÁ. Tenosinovitis estenosante de tendones flexores de la mano: Revisión de la literatura.
2. Chaves Moreno A. Tenosinovitis estenosante del tendón flexor (dedo en resorte). Medicina Legal de Costa Rica 2008;25(1):59-65.
3. Carriquiry C. El dedo en resorte en el adulto. Tendencias en Med 2014;22(45):105-111.
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5. DEL TRATAMIENTO, DIAGNÓSTICO Y PROPUESTA. Infiltración esteroidea en el dedo en gatillo. 2009.
6. Laulan J, Marteau E, Bacle G. Enfermedad de Dupuytren. EMC-Técnicas Quirúrgicas-Ortopedia y Traumatología 2017;9(4):1-16.
7. Trobat AC, Llabrés AC, Catchot DP. Tratamiento del dedo en resorte por liberación percutánea con aguja. Medicina balear 2001;16(1):42-46.
8. NANDA Internacional. Diagnósticos enfermeros. Definiciones y clasificación 2015-2017. Edición española. Barcelona: Elsevier. 2015.