Terapia de alto flujo en pediatría. indicaciones y cuidados de enfermería.

21 enero 2023

AUTORES

María Cristina López Vidal. Enfermera Especialista en Pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
Cristina Genzor Ríos. Enfermera Especialista en Pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
Raquel Lacambra Morella. Enfermera Especialista en Salud Mental. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
Manuel Rosado Grande. Enfermero y Fisioterapeuta. Centro de salud Casablanca, Zaragoza.

RESUMEN

Introducción: La terapia de alto flujo aporta un flujo de oxígeno, solo o mezclado con aire, superior a la demanda del paciente a través de unas cánulas nasales especiales, de forma caliente y humidificada. Objetivo: Describir las indicaciones, cuidados de enfermería y ventajas e inconvenientes de la terapia de alto flujo en pediatría.

Metodología: Revisión bibliográfica a través de bases de datos y revistas especializadas como: Pubmed, Cochrane, ScienceDirect, Dialnet, CUIDEN, Embase, MEDES, Evidencias en Pediatría, Anales de Pediatría. Los resultados se acotaron por fecha de publicación del 2018 al 2022, e idioma: Español e Inglés.

Resultados: La terapia está indicada en insuficiencia respiratoria moderada, hipoxemia que no responde a terapia de oxígeno con bajo flujo, inflamación de vía aérea y post extubación entre otros criterios. Los cuidados de enfermería se centran en un correcto manejo del paciente y funcionamiento del sistema, manteniendo el confort y protegiendo de posibles eventos adversos.

Discusión–Conclusión: La oxigenoterapia de alto flujo es un soporte de uso sencillo, bien tolerado por los pacientes y sus familias, con escasos efectos adversos y con poca necesidad de formación, lo que favorece su uso además de UCIP en plantas de hospitalización pediátrica.

PALABRAS CLAVE

Ventilación no invasiva, cánula nasal, terapia de inhalación de oxígeno, niño.

ABSTRACT

Introduction: High-flow therapy provides a flow of oxygen, alone or mixed with air, greater than the patient’s demand through special heated and humidified nasal cannulas.

Objective: Describe the indications, nursing care, and advantages and disadvantages of high-flow therapy in pediatrics.

Methods: Bibliographic review through databases and specialized journals such as: Pubmed, Cochrane, ScienceDirect, Dialnet, CUIDEN, Embase, MEDES, Evidencias en Pediatría, Anales de Pediatría. The results were limited by publication date from 2018 to 2022, and language: Spanish and English.

Results: High- flow therapy is indicated in moderate respiratory failure, hypoxemia that doesn’t respond to low-flow oxygen therapy, airway inflammation, and post extubation, among other criteria. Nursing care is focused on proper patient management and system operation, maintaining comfort and protecting against possible adverse events.

Discussion – conclusion: High-flow oxygen therapy is a support that is easy to use, well tolerated by patients and their families, with few adverse effects and with little need for training, which favors in addition to its use in the PICU, in pediatric hospitalization wards.

KEYWORDS

Noninvasive ventilation, nasal cannula, oxygen inhalation therapy, infant, child.

INTRODUCCIÓN

La oxigenoterapia de alto flujo (OAF) es una terapia utilizada inicialmente en las UCIP y que posteriormente, debido al desarrollo de la especialidad de Pediatría se empezó a utilizar en las plantas de hospitalización pediátricas, siendo una terapia segura y eficaz¹.

En la OAF se aporta un flujo de oxígeno, solo o mezclado con aire, superior a la demanda del paciente, con dispositivos diseñados específicos como el de Fisher & Paykel ®, Vapotherm ® o Wilamed ®. Estos dispositivos funcionan aumentando el volumen de aire y de oxígeno en la vía respiratoria a través de unas cánulas nasales especiales, de forma caliente (temperatura entre 34 – 40ºC) y humidificada (humedad relativa del 95 -100%). Esta técnica permite aumentar el flujo inspiratorio y optimizar el aporte de oxígeno al alvéolo, reduciendo el trabajo respiratorio y mejorando el intercambio gaseoso^1,2,3. Asimismo reduce el espacio muerto, mejorando el aclaramiento del CO2, y produce cierta presión positiva al final de la espiración^3,4.

OBJETIVOS

Enumerar las indicaciones de la terapia de alto flujo en la edad pediátrica.
Describir los cuidados de enfermería de la terapia de alto flujo en la edad pediátrica.
Indicar las ventajas e inconvenientes de la oxigenoterapia de alto flujo.

METODOLOGÍA

Se trata de una revisión bibliográfica, cuyo período de búsqueda de información fue de julio de 2022 hasta octubre de 2022. En total se seleccionaron 10 documentos válidos a través de los siguientes buscadores, bases de datos y revistas especializadas:

Bases de datos y buscadores utilizados: Pubmed, Cochrane, ScienceDirect, Dialnet, CUIDEN, Embase y MEDES.
Revistas especializadas utilizadas: Evidencias en Pediatría, Anales de Pediatría, Evidentia.

Los resultados se acotaron por fecha de publicación del 2018 a 2022, e idioma: Español e Inglés. Los términos de búsqueda empleados (Mesh) fueron los siguientes: ventilación no invasiva, cánula nasal, terapia de inhalación de oxígeno, niño.

RESULTADOS

Indicaciones:

La terapia está indicada en insuficiencia respiratoria moderada, hipoxemia que no responde a terapia de oxígeno con bajo flujo, apneas, inflamación de vía aérea: bronquiolitis, asma; obstrucción de la vía aérea superior y post extubación en pacientes mayores de 28 semanas de edad gestacional ^5,6.

Cabe destacar que en la edad pediátrica no está indicada como terapia de inicio ni de rescate para bronquiolitis leves – moderadas; mientras que en el paciente neonatal se usa en aquellas enfermedades respiratorias con insuficiencia respiratoria leve – moderada. Asimismo en la edad pediátrica, no está recomendada la OAF en pacientes con broncoespasmo, ni cuando es preciso el uso de CPAP en UCIP ⁶.

Como criterio general en lactantes menores de un año, la terapia debe programarse a partir de los 2l/min (en neonatología un rango inicial de entre 4 -8 l/min de flujo) y deben ajustarse al peso corporal, con la fórmula de 2l/kg/min hasta los 8 – 10 kg de peso. En pacientes pediátricos mayores, los flujos deben ser siempre superiores a 6 l/min, pudiéndose utilizar incluso hasta 20 o 30 l/min. La FiO2 debe situarse para un objetivo de saturación periférica entre el 92 y el 97%. La temperatura, por defecto, se sitúa alrededor de 37ºC para conseguir una humidificación óptima⁶.

En el estudio de González et al se sugiere comenzar con un flujo inicial con 15l/min en lactantes con bronquiolitis fuera del período neonatal, ya que proporciona una mejoría más temprana de la frecuencia respiratoria, y tiene menos proporción de fracaso terapéutico que la terapia inicial con 10 l/min.¹

Cuidados de enfermería:

Materiales^7,8:

Flujo de aire/ oxígeno, en función del peso del paciente.
- Si es menor de 15 kg utilizar caudalímetro de flujo estándar (0-15l/min).
- Si es mayor de 15 kg caudalímetro ofrece hasta 50l/min.
Humidificador de placa calentadora.
Circuito para unir al humidificador: menores de 12,5 kg circuito de 12 mm; igual o mayores a 12,5 kg circuito de 22 mm.
Cánula nasal: lactantes y niños hasta 10 kg cánula infant- pediátrica (máx flujo 20 -25l/min); Niños mayores de 10 kg cánula tamaño adulto (máx flujo 50 l/min).
Mezclador o blender.
Sensores de temperatura.
Agua destilada.
Pulsioxímetro convencional.
Equipo: Fisher & Paykel ®, Vapotherm ®.

Procedimiento y cuidados de enfermería^7,8,9:

Informar, previamente, de la necesidad de administrar oxígeno al paciente y la familia.
Lavado de manos y preparar el equipo necesario.
Montaje del Sistema: conectar circuitos y sensores necesarios, agua destilada al receptal del humidificador, abrir el flujímetro de oxígeno y esperar a que la temperatura llegue a 36 ºC para comenzar el tratamiento. Se recomienda su preparación al menos 20 minutos previos al inicio.
Valorar el tamaño de la cánula nasal. Se recomienda que la cánula debe ocupar menos del 50% de la narina, previniendo así su oclusión y en consecuencia una presión nasofaríngea excesiva. Por lo que no siempre se podrá disponer de material adecuado, en especial, en el caso de los prematuros de muy bajo peso.
Mantener la posición del paciente en semifowler (45º).
Monitorización continua con pulsioximetría convencional, valorando saturación de oxígeno, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, patrón respiratorio, piel y mucosas, y escala de Wood- Downes o similar. Se recomienda rotar el oxímetro cada dos horas.
Suspender transitoriamente la vía oral, manteniendo la hidratación basal endovenosa según indicación médica.
Colocación de sonda nasogástrica en lactantes menores de 6 meses o sonda orogástrica en neonatos. Se recomienda aspirar regularmente cada 2 – 4 horas para vaciar el aire que se pueda acumular.
Aspiración de secreciones nasofaríngeas previa a la conexión con la OAF.
Gasometría previa a la conexión o según indicación médica.
Conexión de la cánula nasal al extremo distal de la tubuladura y ajustar la concentración de oxígeno y flujo, según los parámetros médicos prescritos.
Se recomienda proteger las zonas de fijación del catéter nasal con parche hidrocoloide para evitar lesiones.
Durante el tratamiento valorar las conexiones, asegurarse que no haya fugas, que las tubuladuras no condensen acumulando agua y que estén en declive. Es importante revisar el nivel de agua del humidificador, no debe quedarse sin agua, ni sustituirse de forma completa. Asimismo debe asegurarse el correcto funcionamiento del humidificador que puede verse comprometido por el elevado flujo.
Comprobar periódicamente que el equipo aporte la concentración de oxígeno prescrita.
Algunos lactantes pueden seguir tomando pecho o alimentarse a través de la sonda.
Realizar cuidados nasales cada 2 -4 horas, vigilando que las cánulas nasales estén correctamente colocadas y las zonas de presión protegidas.
Vigilar los signos de toxicidad por oxígeno.
Registrar los datos y constantes.

Ventajas e inconvenientes:

En comparación con la CPAP, que puede producir menor comodidad y en algunos casos puede requerir sedación, la OAF tiene mejor tolerancia y mayor confortabilidad, la humedad y el calor eliminan la sensación de boca seca. Asimismo no produce deformaciones o traumas nasales, y reduce los ruidos excesivos. La satisfacción de las familias es superior, facilitando la alimentación por succión, el sueño del paciente y el vínculo maternofilial^4,9,10.

En el estudio de Rodriguez Losada et al, refiere que lo que más preocupa a los profesionales es el riesgo de displasia broncopulmonar, relacionado con una mayor duración del soporte respiratorio. Tras revisar la bibliografía disponible, no se ha observado diferencias en cuanto a su tasa respecto a otras formas de destete con ventilación no invasiva⁹.

Otro inconveniente que se observa en algunos casos es la distensión abdominal por meteorismo⁸.

DISCUSIÓN-CONCLUSIÓN

La OAF es un soporte de uso sencillo, bien tolerado por los pacientes y sus familias, con escasos efectos adversos y con poca necesidad de formación. Los cuidados de enfermería son similares a los que se realizan también en los pacientes con oxigenoterapia de bajo flujo, por lo que se ha convertido en una terapia cada vez más extendida en las plantas de pediatría y que aporta de forma segura un escalón más en el control del paciente pediátrico con patología respiratoria.

BIBLIOGRAFÍA

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González Martínez F, González Sánchez MI, Toledo del Castillo B, Pérez Moreno J, Medina Muñoz M, Cristina Rodríguez Jiménez et al. Tratamiento con oxigenoterapia de alto flujo en las crisis asmáticas en la planta de hospitalización de pediatría: nuestra experiencia. An Pediatr (Barc). 2019; 90(2):72-78.
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Rodríguez Losada O, Montaner Ramón A, Gregoraci Fernández A, Flores España V, Gros Turpin A, Comuñas Gómez JJ et al. Utilización de las cánulas nasales de alto flujo en las unidades neonatales españolas. An Pediatr. 2022;96: 319-325.
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