Neumonía asociada a ventilación mecánica. Artículo monográfico

AUTORES

1. Julia Esperanza Pinilla. Enfermera del Centro de Salud de Illueca (Zaragoza).
2. Mirian Millán Barahona. Enfermera del Centro de Rehabilitación Psicosocial Nuestra Señora del Pilar (Zaragoza).
3. Cristina Fernández Sevilla. Enfermera del Hospital Clínico Universitario de Valencia (Valencia).
4. Paula Garrido Ortega. Enfermera del Centro de Salud Delicias Sur (Zaragoza).
5. Sergio Fernández García. Enfermero del Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza)
6. José Ignacio Dueso Belver. Enfermero del Hospital Royo Villanova (Zaragoza).

RESUMEN

La neumonía es la segunda complicación infecciosa más frecuente en el medio hospitalario, y ocupa el primer lugar en los servicios de medicina intensiva (unidades de cuidados intensivos [UCI]). El 80% de los episodios de neumonía nosocomial se produce en pacientes con vía aérea artificial, es decir, aquellos que presentan déficit respiratorio con deterioro general, cuyo objetivo es mejorar el intercambio gaseoso y se denomina neumonía asociada a la ventilación mecánica (NAV). Este cuadro patológico se puede desarrollar durante las 48 a 72 horas de permanecer con el tubo endotraqueal. La NAV es la causa más frecuente de mortalidad entre las infecciones nosocomiales en las UCI, principalmente si son debidas a Pseudomonas aeruginosa y Staphylococcus aureus resistente a meticilina (MRSA). Además, incrementa los días de ventilación mecánica y la estancia media en la UCI y el hospital.

PALABRAS CLAVE

Neumonía, ventilación mecánica, infección nosocomial.

ABSTRACT

Pneumonia is the second most common infectious complication in the hospital environment, and is the most common in intensive care units (ICUs). 80% of nosocomial pneumonia episodes occur in patients with artificial airways, i.e. those who have respiratory failure with general deterioration, whose objective is to improve gas exchange and is called ventilator-associated pneumonia (VAP). This pathological condition can develop during the 48 to 72 hours of remaining with an endotracheal tube. VAP is the most common cause of mortality among nosocomial infections in ICUs, mainly if they are due to Pseudomonas aeruginosa and methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA). In addition, it increases the days of mechanical ventilation and the average stay in the ICU and hospital.

KEY WORDS

Pneumonia, mechanical ventilation, nosocomial infection.

DESARROLLO DEL TEMA

Las infecciones nosocomiales son la complicación hospitalaria más frecuente relacionada con la asistencia sanitaria. Como en otras infecciones nosocomiales, la existencia de dispositivos es el principal factor de riesgo de presentar una neumonía. La neumonía es la segunda complicación infecciosa en frecuencia en el medio hospitalario, y ocupa el primer lugar en los servicios de medicina intensiva (unidades de cuidados intensivos [UCI]), cuyo riesgo está aumentado más de 20 veces por la presencia de la vía aérea artificial. El 80% de los episodios de neumonía nosocomial se produce en pacientes con vía aérea artificial y se denomina neumonía asociada a la ventilación mecánica (NAV). La NAV afecta hasta el 50% de los pacientes, según la patología de ingreso, que ingresan en UCI, y presenta una densidad de incidencia que varía entre 10 y 20 episodios por cada 1.000 días de ventilación mecánica, con un riesgo diario de entre el 1 y el 3%. Este riesgo es mayor en los primeros días, y es especialmente alto en pacientes ingresados en coma, donde se puede llegar a diagnosticar hasta en el 50% de los pacientes^1-3.

FACTORES DE RIESGO:

La intubación endotraqueal es el principal factor de riesgo para la neumonía asociada al ventilador. La intubación endotraqueal abre una brecha en las defensas de las vías aéreas, altera el mecanismo de la tos, deteriora la limpieza mucociliar y facilita la microaspiración de secreciones cargadas de bacterias por encima del manguito del tubo endotraqueal inflado. Además, las bacterias forman una biopelícula sobre el tubo endotraqueal y dentro de él que las protege de los antibióticos y las defensas del huésped. El mayor riesgo de neumonía asociada con el ventilador se produce durante los primeros 10 días después de la intubación. La neumonía asociada al ventilador ocurre en 9 a 27% de los pacientes con ventilación mecánica⁴.

PATOGENIA:

La neumonía adquirida por ventilación es una respuesta del huésped a la invasión bacteriana. La fisiología normal del aparato respiratorio consiste en eliminar las secreciones de la laringe y la faringe con el reflejo de la tos y acción mucociliar. Los pacientes ventilados mecánicamente están sedados y no hay limpieza de las secreciones en la orofaringe. Además, estos mecanismos de defensa también son deficientes, debido a su respuesta inmunitaria reducida. Los colonizadores bucales de la flora normal, empiezan a aumentar en número, junto con las secreciones recogidas, pasan por el tubo traqueal, y pueden formar una biopelícula que llega a las vías respiratorias distales, lo que causaría una neumonía. El microorganismo que llega a las vías respiratorias distales supera la respuesta inmunitaria del huésped. Además, existen cofactores como las infecciones pulmonares previas y el edema pulmonar que favorecen la multiplicación bacteriana. La fuente primaria de infección en la mayoría de los pacientes con esta patología, es la flora oral o la bacteriemia. Otras fuentes también pueden ser el contenido del estómago, los circuitos del ventilador, los nebulizadores y los humidificadores⁵.

CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO:

La situación clínica ante la que sospecharemos una NAV es un paciente en ventilación mecánica que presenta fiebre y secreciones purulentas por el tubo endotraqueal. El diagnóstico no ha cambiado, en esencia, en los últimos años. La presencia de una opacidad en la radiografía de tórax, junto con evidencia de infección local (secreciones purulentas por el tubo endotraqueal) y sistémica (fiebre y/o leucocitosis), nos da el diagnóstico clínico.

Aunque esta definición no aportaría mayores problemas en pacientes no ventilados, el hecho de que haya muchas entidades que cursen con infiltrados radiológicos (síndrome de distrés respiratorio agudo, edema agudo de pulmón, atelectasias, embolia pulmonar, infiltración neoplásica) en pacientes que puedan ya presentar fiebre y/o leucocitosis por otras razones, complican el diagnóstico. Para determinar la posibilidad de presentar neumonía se diseñó un índice de probabilidad, el Clinical Pulmonary Infection Score (CPIS), aunque en estudios recientes no se ha obtenido beneficio alguno de este índice como herramienta de sospecha de NAV. En estas condiciones, en la actualidad se sigue considerando el criterio clínico como el método de diagnóstico válido ¹.

PREVENCIÓN:

Los objetivos de los programas de prevención de NAVM son: disminuir la morbilidad, mortalidad y costos asociados con NAVM, para lo cual es indispensable implementar estrategias para reducir el riesgo de infección, que incluya un programa eficiente de control de infecciones nosocomiales, el uso adecuado de antimicrobianos y limitar los días-estancia de procedimientos invasivos.

Indispensable integrar la elevación de la cabecera entre 30 y 45 grados, evaluar diariamente si requiere continuar la sedación y extubar tempranamente al paciente, profilaxis para úlcera péptica y profilaxis para trombosis venosa profunda.

La implementación de programas de prevención, requiere de la difusión de la información y la vigilancia de la adherencia del personal de salud a las buenas prácticas.

Es importante también dar atención a pequeñas intervenciones como son; Vigilar la presión del tubo endotraqueal en 20 mmHg, lo que disminuye el paso del contenido de orofaringe a la tráquea. Efectuar succión endotraqueal y subglótica. Realizar drenaje del tubo del condensador del ventilador. Evitar sobredistensión gástrica y posición supina. No efectuar cambios de los circuitos del ventilador a menos que sea necesario. Disminuir la transportación del paciente que requiere atención en UCI. Realizar medidas de higiene de manos y precauciones de contacto en forma estricta ⁶.

TRATAMIENTO:

La clave de la terapia son los antibióticos. Dado que en el momento del diagnóstico clínico de la neumonía asociada a ventilación mecánica no se dispone de resultados de cultivo, la terapia antibiótica inicial es empírica, independientemente de qué técnica de cultivo se ha utilizado. Se ha demostrado que la terapia antibiótica inicial inapropiada es uno de los factores más significativos de mal pronóstico en la neumonía asociada a ventilación mecánica. Este hallazgo subraya la importancia crítica de establecer una antibioterapia inicial apropiada. La práctica estándar actual es la de iniciar una terapia antibiótica de «amplio espectro», «empírica» y, una vez que se conocen los resultados de cultivo, «optimar» la terapia antibiótica de acuerdo con el patógeno aislado.

Las orientaciones para la terapia empírica más difundidas se basan en las recomendaciones de la sociedad americana de tórax (American Thoracic Society, ATS), la cual dice que los pacientes con neumonía asociada a ventilación mecánica entran dentro de la categoría de neumonía grave adquirida en el hospital. El tratamiento empírico en estos pacientes suele incluir la combinación de antibióticos con actividad antipseudomónica («cobertura doble» frente a P. aeruginosa), incluyendo generalmente un betalactámico y un aminoglucósido (que en teoría aumenta el sinergismo, pero que in vivo posiblemente sea dudoso al penetrar éstos mínimamente en el parénquima pulmonar), o bien un betalactámico y una quinolona. La adición de vancomicina ante un posible MRSA debe reservarse para aquellas unidades con una elevada incidencia en pacientes que han recibido tratamiento antibiótico previo, aunque más recientemente es posible que la incorporación de las nuevas oxazolidinonas (Linezolid^®) o las estreptograminas (Synercid^®) presenten también actividad frente a estos grampositivos².

BIBLIOGRAFÍA

1. Díaz E, Planas K, Rello J. Infecciones asociadas a los dispositivos utilizados para la ventilación asistida. Enferm Infecc Microbiol Clin [Internet]. 2008;26(7):465–70. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-enfermedades-infecciosas-microbiologia-clinica-28-articulo-infecciones-asociadas-los-dispositivos-utilizados-S0213005X08727678
2. Guardiola JJ, Sarmiento X, Rello J. Neumonía asociada a ventilación mecánica: riesgos, problemas y nuevos conceptos. Med Intensiva [Internet]. 2001 [citado el 3 de julio de 2024];25(3):113–23. Disponible en: https://www.medintensiva.org/es-neumonia-asociada-ventilacion-mecanica-riesgos-articulo-13013567
3. Diaz E, Lorente L, Valles J, Rello J. Neumonía asociada a la ventilación mecánica. Med Intensiva [Internet]. 2010 [citado el 3 de julio de 2024];34(5):318–24. Disponible en: https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0210-56912010000500005
4. Sethi S. Neumonía asociada con el respirador [Internet]. Manual MSD versión para profesionales. [citado el 3 de julio de 2024]. Disponible en: https://www.msdmanuals.com/es/professional/trastornos-pulmonares/neumon%C3%ADa/neumon%C3%ADa-asociada-con-el-respirador
5. Researchgate.net. [citado el 3 de julio de 2024]. Disponible en: https://www.researchgate.net/publication/364047347_Neumonia_asociada_a_la_ventilacion_mecanica_Una_revision_Bibliografica
6. Instituto mexicano del seguro social. Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Neumonía Asociada A Ventilación Mecánica. Guía de práctica clínica [citado el 3 de julio de 2024]. Disponible en: https://imss.gob.mx/sites/all/statics/guiasclinicas/624GRR.pdf