Terapia de oxigenación por membrana extracorpórea: ECMO. Revisión monográfica

AUTORES

1. Alba Bailo Lisbona. Graduada en Enfermería. Enfermera en el Servicio Aragonés de Salud.
2. Esther Vinué Salvoch. Graduada en Enfermería. Enfermera en el Servicio Aragonés de Salud.
3. Vanesa Gracia Puértolas. Graduada en Enfermería. Enfermera en el Servicio Aragonés de Salud.
4. Irene Vinué Salvoch. Graduada en Enfermería. Enfermera en el Servicio Aragonés de Salud.
5. Paula Vinué Salvoch. Graduada en Enfermería. Enfermera en el Servicio Aragonés de Salud.
6. Marta Rena Sánchez. Graduada en Enfermería. Enfermera en el Servicio Aragonés de Salud.

 

RESUMEN

La oxigenación de membrana extracorpórea (ECMO) es un sistema de asistencia mecánica circulatoria y respiratoria extracorpórea de corta duración. Los tres ámbitos de empleo de la oxigenación con membrana extracorpórea más frecuentes en nuestro medio son: como soporte cardiocirculatorio, como soporte respiratorio y para el mantenimiento de los órganos abdominales en donantes. Sus ventajas respecto a otros sistemas de asistencia mecánica circulatoria son varias. Una de ellas es el inicio rápido de la asistencia mediante canulación periférica, además es una técnica poco agresiva, y de este modo es mejor tolerada por pacientes críticos. Por otro lado, al no necesitar toracotomía, permite continuar con las medidas de RCP en pacientes con PCR. También proporciona soporte pulmonar, univentricular o biventricular; se ha mostrado eficaz como puente a una asistencia ventricular de larga duración o como puente a un trasplante cardiaco; y, por último, es mucho más económico que otros dispositivos de asistencia ventricular.

PALABRAS CLAVE

Oxigenación, membrana extracorpórea, soporte cardiopulmonar.

ABSTRACT

Extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) is a short-term extracorporeal mechanical circulatory and respiratory support system. The three most common uses of extracorporeal membrane oxygenation in our setting are as cardiocirculatory support, respiratory support, and for the maintenance of abdominal organs in donors. It has several advantages over other mechanical circulatory support systems. One advantage is the rapid initiation of support through peripheral cannulation; additionally, it is a minimally invasive technique and thus better tolerated by critically ill patients. Furthermore, as it does not require a thoracotomy, it allows for continued CPR measures in patients with cardiac arrest. It also provides pulmonary, univentricular, or biventricular support; it has proven effective as a bridge to long-term ventricular assistance or as a bridge to cardiac transplantation; and lastly, it is much more economical than other ventricular assist devices.

KEY WORDS

Oxygenation, extracorporeal membrane, cardiopulmonary support.

INTRODUCCIÓN

La ECMO es un sistema de asistencia mecánica circulatoria y respiratoria capaz de proporcionar soporte cardiorrespiratorio, durante un periodo de días o semanas, en la insuficiencia cardiaca o respiratoria refractaria al tratamiento convencional. Es un soporte vital extracorpóreo con oxigenador incorporado. Puede emplearse como puente a la recuperación, como puente al trasplante cardiaco, como puente a un dispositivo de asistencia ventricular a largo plazo o para el mantenimiento de los órganos abdominales en donantes^1,2. En caso de asistencia respiratoria se ha utilizado como puente a la recuperación pulmonar o al trasplante pulmonar¹.

El empleo de estos sistemas se ha incrementado sustancialmente en adultos durante la última década y con resultados esperanzadores. Los avances tecnológicos tanto en el diseño de la bomba con equipos más simples y compactos y sobre todo con el uso de membranas mucho más biocompatibles y eficientes en el intercambio gaseoso, han permitido el uso prologado y más seguro de la técnica, lo que sin duda ha contribuido a la difusión de esta².

DESARROLLO:

A diferencia de los sistemas de perfusión o bypass cardiopulmonar que están diseñados para sustituir de forma completa y breve la función del corazón y pulmón en el quirófano y facilitar la cirugía, la ECMO mantiene la asistencia necesaria para garantizar las funciones vitales durante un periodo mayor de tiempo.

Uno de los objetivos de la implantación de la ECMO es conseguir el descanso de los órganos y a su vez ganar tiempo para la recuperación por lo cual el manejo de estos dispositivos irá encaminado a asegurar el reposo y continuar con los tratamientos necesarios para la recuperación³.

Antes de colocar este tipo de asistencia se ha de optimizar el tratamiento médico y/o quirúrgico ya que la ECMO es una técnica no exenta de complicaciones.

Es difícil determinar el momento idóneo del implante de ECMO, pero debe realizarse antes de que exista un fracaso multiorgánico establecido, por lo que hay que realizar una monitorización y seguimiento estricto de ciertas variables clínicas y analíticas para elegir de forma precoz su colocación.

ECMO VENO-ARTERIAL (V-A):

Este tipo de asistencia está indicada para soporte cardiorrespiratorio. La cánula venosa, que se conecta a la línea venosa del circuito, se introduce normalmente por la vena femoral (VF) y se avanza hasta la aurícula derecha, desde donde recoge la sangre del sistema venoso del paciente. La cánula arterial, que se conecta a la línea arterial del circuito, se suele introducir por la arteria femoral común, por la facilidad y rapidez de su abordaje, por donde la sangre oxigenada en el circuito ECMO retorna al sistema arterial del paciente (el extremo se posiciona en la arteria ilíaca o en la aorta descendente)³.

Indicaciones ECMO venoarterial²:

• Shock cardiogénico secundario a IAM que no responde al tratamiento y se ha realizado revascularización mediante intervencionismo.
• Pacientes en lista de espera para trasplante cardiaco que sufran un gran deterioro hemodinámico.
• Miocarditis fulminante o aguda.
• Descompensación de una insuficiencia cardiaca sin respuesta al tratamiento.
• Pacientes con tormenta eléctrica que no responden a antiarrítmicos ni a ablación.
• Tromboembolismo pulmonar con disfunción grave del ventrículo derecho y shock.
• Disfunción miocárdica secundaria a sepsis.
• Shock cardiogénico poscardiotomía refractario en los que es posible una posibilidad de recuperación.
• Pacientes con fallo primario del injerto tras trasplante cardiaco.
• Parada cardiaca (indicación con mucha controversia en la actualidad).
• Pacientes con insuficiencia respiratoria aguda grave que precisarían de ECMO venovenoso pero que presentan una disfunción uni- o biventricular.

 

Contraindicaciones absolutas de ECMO venoarterial²:

• Enfermedad crónica terminal.
• Neoplasia no controlada.
• Daño neurológico irreversible diagnosticado.
• Insuficiencia aórtica grave.
• Disección aórtica no conocida.
• Sepsis con fallo multiorgánico.
• Corazón no recuperable y no candidato para trasplante ni para colocación de otro tipo de asistencia ventricular.

 

Contraindicaciones relativas de ECMO venoarterial²:

• Edad. Debe individualizarse y considerar la edad biológica.
• Contraindicaciones absolutas de anticoagulación.
• Obesidad mórbida.

 

ECMO VENO-VENOSO (V-V):

No da soporte cardíaco directamente, está indicado cuando se precisa exclusivamente una asistencia respiratoria, pero al disminuir las resistencias pulmonares mejora la función del ventrículo derecho.

En este tipo de ECMO la sangre se drena y se reinfunde en el sistema venoso del paciente. Tras oxigenarse y decarboxilarse, la sangre se reinfunde en la aurícula derecha y es eyectada en la circulación pulmonar por la propia función cardiaca del paciente.

Hay varias posibilidades de canulación: femoro-femoral, femoro-yugular, y con una sola cánula de doble luz. Esta última está diseñada para drenar sangre de ambas venas cavas y retornar la sangre oxigenada a la aurícula derecha con el flujo dirigido hacia la válvula tricúspide. La inserción de la cánula de doble luz se hace a través de la vena yugular interna derecha. Tiene la ventaja de requerir sólo un único punto de canulación y así favorecer la movilidad del paciente³.

Indicaciones de ECMO venovenoso²:

• Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo (SDRA).
• Obstrucción de la vía aérea, contusión pulmonar, fístula broncopleural.
• Puente al trasplante pulmonar, soporte intraoperatorio respiratorio.
• Estatus asmático.
• Hemorragia pulmonar o hemoptisis activa.
• Hipercapnia.
• Vasculitis pulmonar.

 

Contraindicaciones absolutas de ECMO venovenoso²:

• Enfermedad pulmonar sin recuperación predecible de la función pulmonar si no está indicado un trasplante pulmonar.
• Contraindicaciones para la anticoagulación.
• Inmunosupresión grave farmacológica (neutrófilos < 400/mm³).
• Coma tras la parada cardiaca.
• Comorbilidades: enfermedad maligna activa, enfermedad cardiaca crónica, enfermedad pulmonar no reversible y/o no transplantable, cirrosis con ascitis, enfermedad neurológica irreversible.
• Lesiones hemorrágicas o potencialmente hemorrágicas del sistema nervioso central.
• Canulación imposible.

 

Contraindicaciones relativas de ECMO venovenoso²:

• Edad > 65 años.
• Ventilación mecánica de más de 7 días.

 

Componentes del sistema:

El circuito ECMO se compone de los siguientes elementos ensamblados en serie: cánula de drenaje venoso, línea venosa, bomba centrífuga, oxigenador, línea arterial y una segunda cánula de retorno arterial o venosa. Estos componentes están revestidos de heparina o del componente molecular de la membrana celular (fosforilcolina). Estos aditivos reducen los requerimientos de anticoagulación, las complicaciones hemorrágicas y la reacción inflamatoria^1,4.

A parte del circuito consta de una consola, la cual es la encargada del control hemodinámico del sistema ECMO: suministra fuerza electromotriz a la bomba sanguínea y regula su funcionamiento y traduce la información aportada por los sensores hemodinámicos implantados en el circuito¹.

Circuito:

Cánulas:

El circuito tiene contiene dos cánulas de material plástico flexible. Una se conecta a la línea venosa del circuito, recogiendo la sangre desoxigenada desde una vena haciendo que circule hacia la bomba. Lo ideal es su inserción en vena yugular o femoral, quedando su extremo situado en aurícula derecha. La otra, que se conecta a la línea arterial del circuito, devuelve la sangre oxigenada a través de una arteria o de una vena. Se inserta en arteria femoral y permite llevar la sangre en dirección a las cavidades cardiacas^1,4.

Se ha impuesto la canulación periférica (percutánea o quirúrgica) por ventajas de rapidez y facilidad de instauración, por menor incidencia de complicaciones hemorrágicas e infecciosas y flujo no inferior al obtenido con canulación central. Son cánulas de poliuretano reforzadas con anillos de acero inoxidable que presentan flexibilidad y resistencia al acodamiento, son radiopacas y permiten altos flujos. El empleo de una cánula venosa que ocupe por completo la luz de la vena femoral puede provocar obstrucción grave del retorno venoso y edema a tensión que comprometa la irrigación del miembro¹.

Líneas:

Las líneas también son dos: venosa, a través de la cual la sangre del paciente circula hacia la bomba; arterial, a través de la cual la sangre vuelve, ya oxigenada, a la cánula de retorno, que estará insertada en una arteria o una vena según el tipo de asistencia⁴.

Bomba centrífuga:

Es un propulsor provisto de aspas o conos de plástico, en el interior de un habitáculo plástico. Cuando el propulsor rota rápidamente, genera una presión negativa en la conexión de entrada a la bomba, atrayendo sangre, y una presión positiva en la conexión de saluda, expulsando sangre¹.

Oxigenador:

Los oxigenadores que se utilizan actualmente en ECMO son de larga duración y están provistos de fibras de polimetilpenteno, impermeables al plasma. Estas fibras permiten una utilización muy prolongada del oxigenador, incluso de varias semanas, manteniendo un intercambio gaseoso de calidad¹.

El oxigenador se compone de una fase gaseosa y una fase sanguínea, separadas por una membrana. La transferencia de gas es motivada por difusión, que es el movimiento de los átomos o moléculas de un gas desde las regiones de más alta concentración a las regiones de concentración más baja³.

Consola:

Es la encargada del control hemodinámico del sistema ECMO:

• Suministra fuerza electromotriz a la bomba sanguínea y regula su funcionamiento
• Traduce la información aportada por los sensores hemodinámicos implantados en el circuito.

 

Cada tipo de bomba centrífuga funciona únicamente con su consola¹.

Mezclador oxígeno-aire:

Por medio de este dispositivo se regula la proporción de oxígeno/aire (FiO₂) y el flujo de esta mezcla de gases que entra en la fase gaseosa del oxigenador. El aporte de oxígeno y la eliminación de CO₂ es relativamente independiente de los oxigenadores de membrana. El control de la eliminación de CO₂ se realiza variando el flujo de fas del mezclador. Si se aumenta el flujo del gas, se aumenta la eliminación de CO₂ al disminuir la presión parcial del mismo en la fase gaseosa, y viceversa. El control del aporte de oxígeno se lleva a cabo aumentando o disminuyendo la FiO₂ del gas suministrado por el mezclador¹.

Carro con sistemas de soporte:

Permite contener el conjunto del sistema integrado tanto como para hardware (consola principal, de seguridad, soportes para el motor de la bomba y oxigenador, mezclador de oxígeno-aire…) como para el circuito (tubos, bomba, oxigenador). Esto es gracias a soportes concebidos de manera específica para la asistencia ECMO¹.

Cuidados de enfermería al paciente adulto portador de ECMO:

Cuando se decide la colocación de un soporte ECMO, se precisa conocer la situación real del paciente antes del implante para poder valorar la repercusión y evolución de los distintos parámetros, por lo tanto, se deberá llevar a cabo lo siguiente:

• Extraer analítica completa: bioquímica, hemograma, coagulación y gases arteriales.
• Extraer pruebas cruzadas para mínimo 4 unidades de concentrados de hematíes.
• Iniciar protocolo de profilaxis antibiótica. La primera dosis se infundirá antes de la implantación, y la última a las 48h post-colocación³.

 

La otra parte de los cuidados se centra en la preparación del paciente y del material necesario para llevar a cabo el procedimiento, así como en informar adecuadamente al paciente y a su familia de la técnica a realizar y de los posibles riesgos. El consentimiento informado debe estar correctamente explicado por parte de los facultativos y firmado por el paciente.

Durante la canulación los cuidados se van a centrar en la correcta monitorización hemodinámica y respiratoria del paciente, así como en la administración de la medicación necesaria⁴.

Una vez colocado el ECMO, la atención al paciente durante su estancia en la unidad de cuidados intensivos debe ser muy rigurosa:

• Posición: decúbito supino con el cabecero levemente incorporado.
• Higiene: cuidado de ojos, higiene bucal e higiene corporal según protocolo de la unidad. Vigilancia de aparición de sangrados y hematomas de nueva aparición.
• Reducir las manipulaciones que supongan riesgo de sangrado.
• Movilizaciones en bloque, con giro preferente sobre el lado canulado. Vigilancia de las cánulas durante el giro.
• Monitorizar pulsioximetría en el miembro más distal a la zona de retorno.
• Neuromonitorización: control y registro BIS + pupilar.
• Control analítico y de TCA.
• Cura de herida y de los puntos de canulación cada 24h. Utilizar apósitos con espuma para evitar que las cánulas causen UPP.
• Mantener elevado el miembro canulado.
• Apoyo psicológico al paciente y familiares.
• Realizar fisioterapia respiratoria y motora.
• Cuidados post-mortem: retirada del sistema a cargo de la enfermera perfusionista o el equipo de cirugía cardiaca.

 

Los parámetros básicos hemodinámicos que se van a ir registrando son la frecuencia cardiaca (FC), la tensión arterial (TA) y la presión venosa central (PVC), esta última a través del catéter Swan Ganz). Además, se van a monitorizar el gasto cardiaco (GC), el índice cardiaco (IC), la presión arterial pulmonar (PAP), la presión de enclavamiento de la arteria pulmonar (PEAP), los índices de resistencia vascular sistémica (IRVS) y vascular pulmonar (IRVP) y la saturación venosa de oxígeno (SvO₂).

Estos pacientes dependen al comienzo de ventilación mecánica. Se valorará la frecuencia respiratoria, la saturación mediante pulsioximetría, los ruidos respiratorios a través de la auscultación respiratoria y el color, aspecto, localización y consistencia de las secreciones pulmonares.

En estos pacientes es importante realizar una valoración neurológica ya que existe un gran riesgo de complicaciones de origen isquémico, embólico o hemorrágico. Esto a veces resulta complicado ya que son pacientes sedoanelgesiados y/o relajados. Esta valoración tiene que ser continua y periódica, según el protocolo de cada unidad.

Siempre y cuando la situación hemodinámica del paciente lo permita, se puede realizar una ventana de sedación para recoger datos sobre el tamaño y reacción pupilar, así como a estímulos, reflejos, etc.

Es importante la vigilancia de la anticoagulación. Control horario de las zonas de canulación y puntos de inserción de vías para poder presenciar signos de sangrado y colocar apósitos compresivos en el caso de que fuera necesario. Se controlarán también los sangrados de la herida quirúrgica y la salida de sangre por drenajes o sondas.

Otro de los aspectos a vigilar es la termorregulación. Existe alto riesgo de hipotermia. El objetivo va a ser mantener el paciente en normotermia, y esto va a ser posible gracias al intercambiador de calor del oxigenador.

Respecto a las características nutricionales, el paciente crítico posee un hipermetabolismo y un catabolismo acelerados, los cuales llevan a un aumento de la respuesta inflamatoria, dando lugar a una rápida malnutrición; el soporte nutricional vía enteral o parenteral debe iniciarse de forma precoz.

En cuanto a la eliminación, se va a proceder al sondaje vesical de los pacientes. También se debe prestar atención a las deposiciones, tanto la frecuencia como las características de estas.

Ya que el paciente permanece en cama e inmovilizado durante varios días, va a tener posibles problemas de perfusión distal en las extremidades inferiores (EEII) además de estar expuesto al desarrollo de úlceras por presión. Por otro lado, en estos pacientes se hará especial hincapié en las zonas en contacto con las cánulas (poner gasa o compresa para evitar úlceras por decúbito a causa de las tubuladuras), así como en zonas edematizadas. Está altamente recomendado el uso de colchones antiescaras, aplicar apósitos hidrocoloides en zonas de riesgo, e hidratar cuidadosamente la piel del paciente una vez por turno coincidiendo con la movilización de este.

Es importante el cuidado de la mucosa oral de estos pacientes ya que tienen aumentada la respuesta inflamatoria y podría desembocar en una mucositis. Se recomiendan enjuagues con Oraldine o clorhexidina en el colutorio.

A parte de los cuidados higiénicos y de hidratación, el papel de enfermería también es extremar las precauciones en la realización de estas actividades para evitar una posible decanulación accidental.

La higiene se realizará cada 24h y preferiblemente la movilización del paciente será en bloque. Se dejará a este en decúbito supino, con la cabeza ligeramente elevada y siempre manteniendo el ángulo fisiológico de las articulaciones evitando su hiperextensión.

Todos los pacientes portadores de asistencias circulatorias mecánicas van a tener un alto riesgo de infección. Por esto, se deben mantener medidas de asepsia estrictas y tomar una serie de precauciones universales⁴.

 

CONCLUSIONES

Tras la revisión bibliográfica hecha sobre el tema, se puede concluir que los resultados de la terapia ECMO lo pueden catalogar como un medio eficaz de soporte cardiopulmonar en aquellos casos y pacientes en los que el tratamiento convencional no funciona.

Esta terapia proporciona soporte cardiopulmonar durante días o incluso semanas en la insuficiencia cardiaca o en la insuficiencia respiratoria refractaria y funciona como puente al trasplante cardiaco o pulmonar. Además, se puede iniciar de manera rápida debido a la posibilidad de canulación periférica, y esto, a su vez, es poco agresivo para el paciente crítico.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Torregrosa, S.; Fuset, M.P.; Castelló, A.; Mata, D.; Heredia, T.; Bel, A.; Pérez, M.; Montero, J.A. Oxigenación de membrana extracorpórea para soporte cardiaco o respiratorio. [Internet]. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-cirugia-cardiovascular-358-articulo-oxigenacion-membrana-extracorporea-soporte-cardiaco-S1134009609701627
2. Fernández Mondéjar, E.; Fuset Cabanes, M.P.; Grau Carmona, T.; López Sánchez, M.; Peñuelas, O.; Pérez Vela, J.L.; Pérez Villares, J.M.; Rubio Muñoz, J.J.; Solla Buceta, M. Empleo de ECMO en UCI. Recomendaciones de la Sociedad Española de Medicina Intensiva Crítica y Unidades Coronarias. [Internet]. Disponible en: https://www.medintensiva.org/es-empleo-ecmo-uci-recomendaciones-sociedad-articulo-S0210569118302845
3. García Asenjo, M.; Eiguren Goitiz, K. Soporte vital extracorpóreo. Oxigenación por membrana extracorpórea. ECMO. Revista Española de Perfusión [Internet] abril 2017 [citado 9 Junio 2020]. Disponible en: https://www.aep.es/articulo/71/Monogra%CC%81fico%20ECMO.pdf
4. Enfermeriatecnológica.com [Internet] ECMO: concepto, cuidados y complicaciones en el paciente portador. Disponible en: https://enfermeriatecnologica.com/ecmo-concepto-cuidados-y-complicaciones-en-el-paciente-portador/