Trabajo monográfico. Disección de aorta

7 abril 2024

AUTORES

  1. Isabel Reche Temprado. Graduada en Enfermería. Cirugía Cardiaca. (Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza).
  2. Elena Pérez Fuertes. Graduada en Enfermería. Unidad de Cuidados Intensivos. (Hospital General Obispo Polanco, Teruel).
  3. Esther Anglés Fernández. Graduada en Enfermería. Servicio de Urgencias. (Hospital comarcal de Alcañiz, Alcañiz).
  4. Victoria Jiménez Soriano. Graduada en Enfermería. Unidad de Cuidados Intensivos. (Hospital Obispo Polanco, Teruel).
  5. Raúl Grima Vela. Graduado en Enfermería. Quirófano General. (Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza).
  6. Sandra Reyes Zuara. Graduada en Enfermería. Unidad de Hospitalización de Cirugía general y Digestiva. (Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza).

 

RESUMEN

La disección aórtica es una emergencia cardiovascular que se caracteriza por la salida de sangre a través de un desgarro en la íntima de la aorta, con separación de las capas íntima y media y la confección de una falsa luz (canal). El desgarro en la íntima puede ser un evento primario o deberse a una hemorragia dentro de la capa media. La disección puede ocurrir en cualquier porción de la aorta y se extiende en dirección proximal o distal hacia otras arterias1,2.

Un factor de riesgo contribuyente muy importante es la hipertensión arterial. La entidad produce dolor torácico o dorsal lacerante de comienzo súbito y puede provocar insuficiencia aórtica y compromiso de la circulación en las ramas de la aorta2.

El diagnóstico se basa en los resultados de los estudios de diagnóstico por la imagen. El tratamiento implica control estricto de la presión arterial y la obtención de imágenes en serie para controlar la progresión de la disección. La cirugía es el tratamiento de elección en la disección aórtica tipo A, con una mortalidad del 50% si no se opera en 48 horas. En la disección aórtica tipo B en muchos casos requiere tratamiento médico. A pesar de las mejoras en técnicas quirúrgicas y anestésicas, la mortalidad perioperatoria (25%) y las complicaciones neurológicas (18%) siguen siendo altas. No obstante, la cirugía reduce la mortalidad en un mes del 90 al 30%2,3.

PALABRAS CLAVE

Disección aórtica, emergencias.

ABSTRACT

Aortic dissection is a cardiovascular emergency characterized by the outflow of blood through a tear in the intima of the aorta, with separation of the intimal and middle layers and the creation of a false lumen (canal). Tear in the intima may be a primary evento or be due to bleeding within the middle layer. Dissection can occur in any portion of the aorta and extends proximally or distally to other arteries1,2.

A very important contributing risk factor is high blood pressure. The condition produces lacerating chest or back pain of sudden onset and can lead to aortic insufficiency and compromised circulation in the branches of the aorta2.

Diagnosis is based on the results of imaging studies. Treatment involves tight blood pressure control and serial imaging to monitor the progression of the dissection. Surgery is the treatment of choice in type A aortic dissection, with a mortality rate of 50% if surgery is not performed within 48 hours. In type B aortic dissection, in many cases medical treatment. Despite improvements in surgical and anesthetic techniques, perioperative mortality (25%) and neurological complications (18%) remain high. However, surgery reduces one-month mortality from 90% to 30%2,3.

KEY WORDS

Aortic Dissection, emergencies.

DESARROLLO DEL TEMA

La rotura de la capa media causada por una hemorragia intramural que resulta en la separación de las capas de la pared aórtica y la posterior formación de una luz verdadera y una luz falsa con o sin comunicación. En la mayoría de los casos, la rotura intimal es la lesión de inicio, que resulta en la aparición de sangre en un plano de disección dentro de la media. El proceso viene seguido de una rotura aórtica en el caso de rotura de la adventicia o una reentrada a la luz aórtica a través de una segunda rotura intimal. Esta disección puede ser anterógrada o retrógada2.

Según el tiempo de evolución se puede clasificar:

  • Aguda: < 14 días.
  • Subaguda: 15 a 90 días.
  • Crónica: > 90 días2.

 

CLASIFICACIONES SEGÚN LOCALIZACIÓN:

Sistema de clasificación de DeBakey es el empleado con mayor frecuencia:

  • Tipo I (50% de las disecciones): comienzan en la aorta ascendente y se extienden al menos hasta el arco aórtico y, a veces, hasta regiones más distales2.
  • Tipo II (35%): estas disecciones comienzan en la aorta ascendente y quedan limitadas a esta porción (proximal a la arteria braquiocefálica)2.
  • Tipo III (15%): comienzan en la porción torácica de la aorta descendente justo distal al origen de la arteria subclavia izquierda y se extienden en dirección distal o, con menor frecuencia en dirección proximal2.

 

Las disecciones tipo IIIa se originan distalmente a la arteria subclavia izquierda y están confinadas a la aorta torácica2.

Las disecciones IIIb se originan distalmente en la arteria subclavia izquierda y se extienden debajo del diafragma2.

Sistema de Stanford es más simple:

  • Tipo A: este tipo es el más común y peligroso que implica un desgarro en la parte de la aorta que sale del corazón. El desgarro también puede ocurrir en la aorta superior (ascendente), el cual se puede extender hasta el abdomen4.
  • Tipo B: este tipo implica un desgarro únicamente en la aorta inferior (descendente), el cual también se puede extender hasta el abdomen4.

 

FACTORES DE RIESGO:

  • Hipertensión arterial (65-75%).
  • Valvulopatía aórtica, sobre todo válvula aórtica bicúspide.
  • Coartación de aorta.
  • Antecedentes familiares de aortopatías.
  • Enfermedad del tejido conectivo: Marfan, Ehlers-Danlos.
  • Arteriosclerosis.
  • Consumo de tóxicos (cocaína, anfetaminas).
  • Tabaquismo.
  • Traumatismos torácicos.
  • Tercer trimestre de embarazo (50% de casos de disección en mujeres < 40 años)3.

 

PRESENTACIÓN CLÍNICA:

El síntoma más frecuente es el dolor severo, de comienzo súbito, de carácter desgarrante, de tipo pulsátil, migratorio siguiendo el sentido de la disección, localizado en la cara anterior del tórax, cuello y mandíbula cuando la disección de aorta está en la aorta proximal, o localizado en la zona interescapular y el abdomen si la disección de aorta es distal, acompañado de apariencia de shock con tensiones arteriales conservadas o altas5.

EXPLORACIÓN FÍSICA:

  • Asimetría / déficit de pulsos.
  • Alteraciones de la tensión arterial.
  • Soplo de regurgitación aórtica.
  • Signos de insuficiencia cardíaca.
  • Signos de taponamiento cardiaco.
  • Signos neurológicos.

 

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

  • Ecocardiograma transesofágico: elimina problemas de ventana y aumenta mucho la sensibilidad. Prueba semi-invasiva, se prefiere usar en preoperatorio con paciente ya sedoanalgesiado e intubado3.
  • TAC: técnica de imagen más utilizada para evaluar el síndrome aórtico agudo y en especial las disecciones aórticas por su rapidez, disponibilidad y excelente sensibilidad (>95%) para las disecciones aórticas. “Triple descarte” (disección, TEP, coronario). Limitada en paciente muy inestable3.
  • RM: la más exacta. Limitada por disponibilidad. Solo pacientes estables3.
  • ECG: diagnóstico diferencial con síndrome coronario agudo3.
  • Rx tórax: ensanchamiento mediastínico, elongación aórtica, signos de insuficiencia cardiaca, aumento silueta si derrame3.
  • Ecografía transtorácica: prueba inicial, muy útil sobre todo en pacientes inestables, para diagnóstico diferencial y para detección de anomalías asociadas. Menos sensible que el TAC. Problemas de ventana acústica3.
  • Arteriografía: ya no se utiliza para el diagnóstico de la disección de aorta, salvo realizar angiografías o intervenciones endovasculares3.
  • Tomografía computarizada del tórax3.
  • Angiografía por resonancia magnética3.

 

TRATAMIENTO:

Una disección aórtica es una emergencia médica que requiere tratamiento de inmediato. Según la zona afectada de la aorta el tratamiento puede comprender cirugía o medicamentos4.

Disección aórtica tipo A:

  • Cirugía: es el tratamiento de elección. Consiste en extirpar la mayor parte posible de la aorta y así evitar que la sangre se filtre por la pared aórtica. Se usa un tubo sintético (injerto) para reconstruir la aorta. Si la válvula aórtica tiene pérdidas debido a que la aorta está dañada, puede reemplazarse en la misma cirugía. La válvula nueva se coloca dentro del injerto.
  • Medicamentos: se administran medicamentos para reducir el ritmo cardiaco y disminuir la presión arterial, lo que puede prevenir que la disección aórtica empeore. Se les puede administrar a quienes tienen una disección aórtica tipo A para controlar la presión arterial antes de la cirugía4.

 

Disección aórtica tipo B:

  • Medicamentos: los mismos medicamentos que se utilizan para tratar la disección aórtica tipo A pueden utilizarse sin cirugía para tratar las disecciones aórticas tipo B.
  • Cirugía: el procedimiento es similar al que se usa para corregir la disección aórtica tipo A. Muchas veces, pueden colocarse estents (tubos pequeños de malla metálica que actúan como una especie de armazón) en la aorta para reparar las disecciones aórticas tipo B complicadas4.

 

CONCLUSIÓN

La disección aórtica aguda es una emergencia cardiovascular con una mortalidad operatoria hasta del 30%. Se estima que aproximadamente el 80% de los pacientes mueren antes de llegar a un hospital, y la mortalidad sin intervención quirúrgica alcanza el 60%1.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Umaña JP, Camacho J. Disección aórtica aguda: diagnóstico y manejo inicial. Rev médica Clín Las Condes [Internet]. 2022;33(3):218-26. Disponible en: Disección aórtica aguda: diagnóstico y manejo inicial | Revista Médica Clínica Las Condes (elsevier.es)
  2. Farber MA, Parodi FE. Disección aórtica [Internet]. Manual MSD versión para profesionales. [citado el 1 de febrero de 2024]. Disponible en: Disección aórtica – Trastornos cardiovasculares – Manual MSD versión para profesionales (msdmanuals.com)
  3. Baquero M. Urgencias cardiológicas (excluidas arritmias). Máster Universitario en Enfermería en Urgencias, Emergencias y Transporte Sanitario.
  4. Disección aórtica [Internet]. Mayo Clinic. 2021[citado el 10 de febrero de 2024]. Disponible en: https://www.mayoclinic.org/es/diseases-conditions/aortic-dissection/symptoms-causes/syc-20369496
  5. Zamorano JL, Mayordomo J, Evangelista A, San Román JA, Bañuelos C, Gil Aguado M. Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología en enfermedades de la aorta. Rev Esp Cardiol [Internet]. 2000 [citado el 10 de febrero de 2024];53(4):531-41. Disponible en: https://www.revespcardiol.org/es-guias-practica-clinica-sociedad-espanola-articulo-X0300893200095085

 

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