Terapia de vacío endoluminal para el manejo de fugas esófagogástricas: reporte de un caso y revisión de la literatura

AUTORES

1. Ainara Baines García. Facultativo Especialista de Área de Aparato Digestivo en el Hospital Reina Sofía de Tudela. Navarra. España.
2. Mercedes Vicente de Vera Bueno. Médico en Hospital Universitario Joan XXIII. Tarragona. España.
3. Julia García García. Facultativo Especialista de Área de Aparato Digestivo en el Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. España.
4. Laura Rayón Moreno. Facultativo Especialista de Área de Aparato Digestivo en el Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. España.
5. Miriam Gil Pérez. Enfermera en el Hospital Reina Sofía de Tudela. Navarra. España.
6. José Ángel Marcano Romero. Enfermero en el Hospital Reina Sofía de Tudela. Navarra. España.

RESUMEN

Las fugas anastomóticas, fístulas y perforaciones del tracto gastrointestinal superior representan complicaciones graves en cirugía digestiva, asociadas a alta morbimortalidad. La terapia de vacío endoluminal (TVE) ha emergido como una opción eficaz y segura frente a los métodos convencionales, permitiendo el control activo de la infección, estimulación de la cicatrización y cierre de defectos complejos. Presentamos el caso de una paciente con obesidad mórbida que desarrolló dos dehiscencias gástricas tras una gastrectomía vertical, tratadas exitosamente mediante TVE con evolución favorable. Se discuten las indicaciones, mecanismos de acción y ventajas de esta técnica, así como su papel en el algoritmo actual de manejo de complicaciones posquirúrgicas gastrointestinales.

PALABRAS CLAVE

Terapia de vacío endoluminal, fugas anastomóticas, complicaciones postoperatorias.

ABSTRACT

Anastomotic leaks, fistulas, and perforations of the upper gastrointestinal tract are severe postoperative complications with significant morbidity and mortality. Endoluminal vacuum therapy (EVT) has emerged as a safe and effective alternative to conventional methods, offering active infection control, enhanced wound healing, and successful closure of complex defects. We report the case of a morbidly obese female patient who developed two gastric leaks following sleeve gastrectomy, managed successfully with EVT, resulting in favorable clinical outcomes. This paper reviews the indications, mechanisms of action, and advantages of EVT, highlighting its role in the current management algorithm for gastrointestinal postoperative complications.

KEY WORDS

Negative-pressure wound therapy, anastomotic leak, postoperative complications.

INTRODUCCIÓN

Las complicaciones postoperatorias en cirugía gastrointestinal superior, como fugas anastomóticas, fístulas y perforaciones, representan un reto clínico relevante, con tasas de incidencia que pueden alcanzar el 10-20% en procedimientos como la gastrectomía vertical o el bypass gástrico, especialmente en centros de alto volumen y según la localización anatómica y el tipo de intervención^1,2. Estas complicaciones se asocian a una elevada morbilidad, prolongación de la hospitalización, necesidad frecuente de reintervención y, en casos graves, mortalidad significativa³.

El manejo tradicional ha sido quirúrgico, pero este conlleva riesgos elevados, sobre todo en pacientes críticos o con comorbilidades. El desarrollo de técnicas endoscópicas ha permitido alternativas menos invasivas y con buenos resultados, incluyendo el uso de clips (through-the-scope y over-the-scope), sutura endoscópica, pegamentos tisulares y prótesis metálicas autoexpandibles cubiertas⁴. La selección de la técnica depende del tamaño, localización y características del defecto, así como de la experiencia del centro⁴.

En los últimos años, la terapia de vacío endoluminal (TVE o E-VAC) ha emergido como una opción terapéutica relevante, especialmente en fugas del esófago y estómago proximal. La TVE ha mostrado tasas de éxito superiores al 80% en el cierre de fugas y fístulas, con menor mortalidad y complicaciones en comparación con stents metálicos autoexpandibles, y se ha consolidado como tratamiento de elección en centros con experiencia^5,8. La TVE permite control local de la infección, estimula la granulación y favorece el cierre del defecto, con un perfil de seguridad favorable y potencial para reducir la necesidad de cirugía de rescate^5,8.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Se presenta el caso de una mujer de 33 años, con obesidad grado IV (peso: 144 kg; talla: 1,61 m; IMC: 55,5), que se sometió a una gastrectomía vertical laparoscópica en julio de 2019. En las primeras 24 horas postoperatorias desarrolló un cuadro de dolor abdominal intenso y shock hipovolémico. Se realizó una laparoscopia exploradora urgente, en la que se identificó un hematoma periesplénico y perigástrico, sin evidencia de sangrado activo ni fugas anastomóticas tras prueba con azul de metileno.

La evolución fue tórpida, con inestabilidad hemodinámica persistente que requirió soporte con drogas vasoactivas y hemofiltración venovenosa continua. Un TAC abdominal realizado a la semana no evidenció signos de dehiscencia de la línea de sutura ni colecciones intraabdominales.

En el día 13 postoperatorio, ante la aparición de débito bilioso por el drenaje abdominal, se realizó una gastroscopia diagnóstica. En la cara anterior del cuerpo gástrico se observó la línea de sutura con dos dehiscencias: una proximal de 15×35 mm y otra distal de 10×15 mm, ambas con presencia de detritus y bilis, y solución de continuidad visible en el fondo de las cavidades.

Ante la presencia de estas fugas con cavidad abierta, se decidió iniciar tratamiento mediante TVE con colocación de esponjas Eso-Sponge® en ambas cavidades. Se realizaron recambios periódicos endoscópicos, con evolución favorable y cierre completo de los defectos tras cuatro semanas de tratamiento. La paciente fue capaz de reiniciar dieta oral de forma progresiva, con buena evolución clínica posterior.

DISCUSIÓN

Las fugas anastomóticas, fístulas y perforaciones del tracto gastrointestinal superior constituyen complicaciones graves y complejas que pueden presentarse tras intervenciones quirúrgicas de diversa índole, incluyendo resecciones esofágicas, gastrectomías o incluso procedimientos endoscópicos terapéuticos. Estas complicaciones implican una elevada morbimortalidad, especialmente cuando se acompañan de sepsis, cavidades infectadas o retraso diagnóstico. El abordaje óptimo requiere un enfoque multidisciplinar, que combine el soporte clínico del paciente con técnicas intervencionistas eficaces y lo menos invasivas posible.

La evolución de las opciones terapéuticas endoscópicas para defectos posquirúrgicos en cirugía gastrointestinal ha permitido un abordaje individualizado según el tamaño, localización y presencia de cavidad residual o infección. Para defectos pequeños, sin cavidad residual ni infección asociada, las técnicas de elección incluyen la sutura endoscópica, los clips through-the-scope (TTS) y over-the-scope (OTSC), así como adhesivos tisulares. Los clips TTS son útiles en defectos <10 mm, mientras que los OTSC permiten el cierre de defectos de hasta 20 mm y ofrecen mayor fuerza de compresión; la sutura endoscópica proporciona cierre de espesor total, aunque requiere mayor experiencia y tiempo operatorio. Los adhesivos tisulares, como la fibrina o cianoacrilato, son eficaces en defectos pequeños y fístulas simples, especialmente cuando se repiten las aplicaciones^2,4,9-12.

Para defectos más grandes, irregulares o asociados a colecciones sépticas, los stents metálicos autoexpandibles cubiertos (SEMS) han sido ampliamente utilizados, pero presentan limitaciones importantes. Su eficacia en el cierre de fugas postoperatorias es alta (hasta 92%), pero los riesgos incluyen migración del stent (hasta 23%), ulceración por presión, y la incapacidad de proporcionar drenaje activo de colecciones, lo que limita su utilidad en presencia de cavidades sépticas o fístulas complejas. Además, los SEMS no permiten un control continuo del proceso de curación, lo que puede resultar en cierre incompleto o persistencia de la infección. Por estas razones, en casos con cavidad séptica o fístulas complejas, se prefiere la TVE o el drenaje interno endoscópico, que permiten control activo y monitorización del proceso^2,4,12,13.

La TVE es una adaptación endoscópica de la terapia de presión negativa utilizada en heridas externas, que consiste en la colocación de una esponja de poliuretano conectada a un sistema de succión continua a través de un drenaje, permitiendo el drenaje activo de exudados, reducción de la carga séptica, estimulación de tejido de granulación, contracción progresiva de la cavidad, mejora de la perfusión local y facilitación del cierre del defecto⁵. El mecanismo de acción incluye la evacuación continua de secreciones y detritos, reducción del edema intersticial, aumento de la oxigenación tisular y promoción de la angiogénesis, lo que favorece la cicatrización incluso en cavidades complejas o sépticas^5,14.

La literatura documenta su utilidad en fugas anastomóticas tras esofagectomía, dehiscencia tras gastrectomía, fístulas en la unión gastroesofágica, fugas tras cirugía pancreática y perforaciones esofágicas espontáneas (síndrome de Boerhaave)¹⁵. Las tasas de cierre reportadas en estudios observacionales y metaanálisis superan el 80%, con cifras de éxito que oscilan entre el 74% y el 100% según la localización y el contexto clínico^15,16. La TVE ha demostrado reducir la necesidad de reintervención quirúrgica y la estancia hospitalaria, con impacto positivo en la evolución de pacientes críticos^.

El perfil de seguridad es favorable: los eventos adversos graves son infrecuentes (<6%), aunque la técnica requiere recambios endoscópicos frecuentes (cada 3-5 días), lo que puede generar molestias al paciente y, en raros casos, erosión local o sangrado¹⁵.

En el caso clínico presentado, el uso de TVE permitió el tratamiento exitoso de dos dehiscencias gástricas tras una cirugía digestiva, con cavidades visibles y contenido biliar. La elección de esta técnica resultó adecuada ante la imposibilidad de un cierre primario y el riesgo de fracaso con prótesis convencionales. El seguimiento endoscópico secuencial permitió valorar la evolución del tejido y adaptar el tratamiento, obteniéndose el cierre completo de los defectos en cuatro semanas, con buena tolerancia y recuperación clínica.

CONCLUSIÓN

En conclusión, la TVE se ha consolidado como una herramienta eficaz y segura en el tratamiento de fugas anastomóticas, fístulas y perforaciones del tracto gastrointestinal superior, independientemente de su etiología. Su capacidad para combinar drenaje activo, estimulación de la cicatrización y monitorización directa mediante endoscopia la convierte en una opción terapéutica valiosa, especialmente en pacientes con cavidades sépticas, defectos amplios o situaciones clínicas de alto riesgo quirúrgico. La experiencia creciente y los resultados publicados apoyan su inclusión en los algoritmos de manejo de estas complicaciones, y su utilización debería considerarse en todos los centros con disponibilidad de endoscopia terapéutica avanzada. La integración de esta técnica en la práctica clínica permite reducir la necesidad de cirugía de rescate, mejorar el pronóstico y acortar la estancia hospitalaria, ofreciendo una solución eficaz en escenarios complejos de la patología digestiva postoperatoria o espontánea.

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