Manejo anestésico en craneosinostosis

27 febrero 2024

 

AUTORES

  1. Nuria Céspedes Fanlo. MIR Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
  2. Lorien Bovio Albasini. MIR Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
  3. Ani Khachatryan Sirakanyan. MIR Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
  4. Laura Herrero Martin. MIR Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
  5. María Mercedes García Domínguez. FEA Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
  6. David Guallar García. MIR Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.

 

RESUMEN

La cirugía de la craneosinostosis resulta un reto incluso para los anestesiólogos más experimentados; tanto por la temprana edad a la que se intervienen estos pacientes como por las potenciales complicaciones que pueden ocurrir durante el perioperatorio. Resulta fundamental prever y anticiparse al manejo de una potencial vía aérea difícil desde el momento preoperatorio y actuar siguiendo los protocolos locales de vía aérea difícil. Diferentes asociaciones recomiendan una monitorización invasiva de la presión arterial y la cateterización de una vena central, que permiten una monitorización más exhaustiva y un manejo de las potenciales y graves complicaciones que pueden acontecer como el embolismo aéreo y la transfusión masiva.

PALABRAS CLAVE

Craneosinostosis, anestesia, vía aérea, hemorragia.

ABSTRACT

Craniosynostosis surgery is challenging even for the most experienced anesthesiologists; both because of the young age at which these patients undergo surgery and because of the potential complications that may occur during the perioperative period. It is essential to anticipate the management of a potential difficult airway from the preoperative moment and act following local difficult airway protocols. Different associations recommend invasive monitoring of blood pressure and catheterization of a central vein, which allow more exhaustive monitoring and management of the potential and serious complications that may occur, such as air embolism and massive transfusion.

KEY WORDS

Craniosynostosis, anesthesia, airway, bleeding.

INTRODUCCIÓN

La craneosinostosis es una afección congénita, con una incidencia de 1 cada 2500-3000 recién nacidos vivos1, que se caracteriza por un cierre precoz de una o más suturas craneales. Todo ello condiciona un crecimiento anómalo y restrictivo en dirección perpendicular a la sutura fusionada y un crecimiento compensatorio de las suturas que permanecen abiertas; lo que permite el crecimiento cerebral, provocando malformaciones craneales características con nombres propios2. La afectación de las suturas puede ser simple o compuesta según el compromiso de una o más suturas, siendo lo más frecuente la afectación de una única sutura (80%). Se denomina escafocefalia al compromiso de la sutura sagital, que es la más frecuente (40-55%), plagiocefalia al compromiso unilateral de la coronal (20-55%) o braquicefalia si es la coronal bilateral y trigonocefalia al compromiso de la sutura metópica (5-15%)3.

La craneosinostosis se manifiesta habitualmente como un defecto aislado y suele ser simple, pero en un porcentaje muy elevado de un 15 hasta un 40% se presenta en el seno de un síndrome con otras anomalías asociadas. Los síndromes que más frecuentemente presentan anomalías craneofaciales son Crouzon, Apert y Pfeiffer siendo más frecuente en estos casos la afectación múltiple y simultánea3.

El diagnóstico es fundamentalmente clínico y se realiza mediante la exploración clínica. Las técnicas de imagen también pueden servir de ayuda, en primer lugar la radiografía simple como aproximación y el TC craneal como mejor prueba diagnóstica y como prueba de preparación de cara al procedimiento quirúrgico.

El tratamiento de estas afecciones debe ser quirúrgico y generalmente a edades muy tempranas, preferiblemente en lactantes o preescolares individualizando cada caso. Los procedimientos quirúrgicos deben ser llevados a cabo por un equipo multidisciplinar de cirujanos y anestesiólogos, siguiendo protocolos diseñados especialmente para este tipo de intervenciones. Las cirugías de corrección de craneosinostosis son cirugías con alto riesgo de sangrado y máximo riesgo de transfusión masiva, así como de dificultades en el manejo de la vía aérea tanto en la intubación como durante la extubación.

OBJETIVO

Realizar una revisión sistemática lo más actualizada posible de la bibliografía disponible sobre el manejo anestésico para la cirugía de craneosinostosis.

METODOLOGÍA

Se ha realizado una revisión bibliográfica utilizando bases de datos como Pubmed, recomendaciones de sociedades científicas y revistas científicas, de los últimos años acotando aquellas escritas en inglés y español.

RESULTADOS

La craneosinostosis es un cierre precoz de una sutura craneal que condiciona el crecimiento del cráneo en dirección perpendicular a la sutura cerrada. Sin corrección, la primera manifestación y más llamativa es la malformación estética. Sin embargo, las más graves son hipertensión intracraneal e inhibición del crecimiento cerebral siendo más frecuente en craneosinostosis múltiples. Otros síntomas pueden ser deterioro de la función cognitiva y del neurodesarrollo, alteraciones visuales y/o auditivas, baja autoestima y aislamiento social; por todo ello se recomienda un tratamiento quirúrgico precoz, generalmente al año de vida, para permitir un desarrollo normal2.

Existen multitud de procedimientos quirúrgicos según el defecto a corregir, pero todos ellos suponen importantes y extensas cirugías abiertas que entre sus principales riesgos están la hemorragia masiva, complicaciones en la vía aérea, infecciones, embolia aérea venosa e incluso la muerte; por lo que junto a la fragilidad de estos pacientes por su corta edad supone todo un reto para el anestesiólogo3.

De forma preoperatoria, resultan esenciales la valoración cardiaca y de una posible vía aérea difícil. En el caso de la detección de una vía aérea difícil podría plantearse la realización de una traqueotomía previa. En estos casos siempre se requiere de análisis sanguíneos basales con bioquímica, hemograma y coagulación, así como la reserva de componentes sanguíneos2.

La ASA (American Society of Anesthesiologists) recomienda una monitorización básica que cuente con electrocardiograma con al menos dos derivaciones, pulsioximetría, capnografía, tensión arterial no invasiva. A la monitorización básica o estándar se recomienda añadir la cateterización de un acceso arterial para la monitorización de la presión arterial de forma invasiva con la finalidad de detectar los potenciales cambios hemodinámicos durante la cirugía y algunos autores recomiendan la canalización de un acceso venoso central de forma rutinaria, aunque existe controversia, ya que otros autores solo lo recomiendan en caso de alto riesgo de embolia aérea, malos accesos venosos periféricos o para medir la presión venosa central (PVC)4. La monitorización de la temperatura también se considera parte de la monitorización estándar o básica y resulta imprescindible ya que en edades tan tempranas en las que la superficie corporal expuesta y el riesgo de sangrado es tan importante existe un gran riesgo de hipotermia. La hipotermia es la temperatura corporal menor de 35º; se ha comprobado que temperaturas corporales por debajo de 35º podrían inducir una leve disfunción plaquetaria que se hace más importante conforme va disminuyendo la temperatura, y cuando la temperatura desciende por debajo de 33º podrían alterarse otras enzimas de coagulación como los inhibidores del activador del plasminógeno favoreciendo de este modo la hemorragia5. Para evitar la hipotermia se mantendrá el quirófano a una temperatura adecuada de unos 20-22º, se instalará una manta de calor y se administrarán fluidos templados.

En cuanto al manejo de la vía aérea resulta fundamental identificar una posible vía aérea difícil, tanto para ventilación, intubación o ambas, desde la consulta de preanestesia. De esta forma el anestesiólogo podrá preparar el material necesario para ello o incluso disponer de ayuda de otro anestesiólogo experimentado en el seguimiento de los protocolos de vía aérea difícil disponibles en cada centro. En caso de vía aérea difícil previa o ya conocida se planteará la posibilidad de una traqueotomía previa o de la necesidad de intubación despierto mediante fibroscopio. Una vez asegurada la vía aérea, resulta fundamental mantenerla en todo momento y prestar especial cuidado en los cambios de posición del paciente durante el intraoperatorio y en el traslado a una unidad de cuidados intensivos.

La embolia aérea venosa es una complicación intraoperatoria grave que puede desencadenar situaciones críticas. Es una entidad rara o generalmente infradiagnosticada, ya que la mayor parte de los émbolos que se producen son de escasa cuantía como para ser clínicamente significativos. En un paciente bajo anestesia general se manifestaría como un descenso brusco del CO2 espirado y un descenso en la saturación de oxígeno acompañado o no de un descenso en las cifras de tensión arterial. Sin embargo, el deterioro hemodinámico se produce en muy pocos casos, diversos autores6 insisten en la importancia de la detección precoz y a la aspiración rápida a través de un catéter venoso central y el sellado de la fuente de entrada de aire, que suele ser el campo quirúrgico.

En cuanto al manejo anestésico y los fármacos que se recomiendan para inducir y mantener la hipnosis no hay un consenso, siendo lo más frecuente en la práctica clínica un mantenimiento con anestesia balanceada con agentes inhalatorios y opioides tanto en bolos como en perfusión continua. En pacientes con hipertensión intracraneal se recomienda el uso de anestesia total intravenosa (TIVA). Algunos estudios sugieren que la anestesia total intravenosa, en comparación con la inhalatoria, presenta menores pérdidas sanguíneas7.

Este tipo de cirugías representan una gran pérdida sanguínea, que tiene más importancia si cabe en este grupo etario, ya que pequeñas pérdidas sanguíneas representan grandes pérdidas de volemia. Se recomienda la utilización de agentes antifibrinolíticos, como el ácido tranexámico, para reducir el sangrado y la necesidad de transfusiones. Se empleará con un bolo inicial entre 10-15 mg/Kg seguido de una perfusión continúa durante todo el procedimiento entre 2-7 mg/Kg/h. Además, se deberán realizar controles seriados de hemoglobina mediante gasometrías o analíticas sanguíneas de laboratorio y fijar una cifra de hemoglobina límite individualizada para cada paciente, que servirá de base para transfundir.

 

CONCLUSIONES

La cirugía de la corrección de la craneosinostosis representa un reto para el anestesiólogo por presentar grandes pérdidas sanguíneas y alto riesgo de transfusión masiva; por lo que la cuantificación de la hemorragia atendiendo al campo quirúrgico y a los sistemas de aspiración son fundamentales para determinar cuándo, qué y cuánto transfundir para evitar un manejo inadecuado o tardío. El uso de antifibrinolíticos, como el ácido tranexámico también resultan útiles para disminuir las pérdidas sanguíneas y deberían ser administrados en todos los pacientes. Se recomienda una monitorización completa, incluyendo medidas invasivas como la cateterización de la arteria radial.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Slater BJ, Lenton KA, Kwan MD, Gupta DM, Wan DC, Longaker MT. Cranial sutures: a brief review. Plast Reconstr Surg. 2008 Apr;121(4):170e–8e.
  2. Pearson A, Matava CT. Anaesthetic management for craniosynostosis repair in children. BJA Educ. 2016 Dec;16(12):410–6.
  3. Stricker PA, Fiadjoe JE. Anesthesia for craniofacial surgery in infancy. Anesthesiol Clin. 2014 Mar;32(1):215–35.
  4. American Society of Anesthesiologist. Standards for basic anesthetic monitoring, 2015.
  5. Kees H. Polderman. Hypothermia and coagulation. Crit Care. 2012;16(S2 Suppl 2): A20.
  6. Albin MS. Air embolism. In: Albin MS (Ed.). Textbook of Neuroanesthesia with neurosurgical and neuroscience perspectives. New York: McGraw-Hill, 1997: 1017-18.
  7. Miłoński J, Zielińska-Bliźniewska H, Golusiński W, Urbaniak J, Sobański R, Olszewski J. Effects of three different types of anaesthesia on perioperative bleeding control in functional endoscopic sinus surgery. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2013 jul;270(7):2045–50.

 

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